符博雅 劉俊宏 王淼蕾 牛媛媛 方 慧 李林蔓 李欣瑜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

肝硬化是由一種或多種原因長期或反復(fù)作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，使肝細(xì)胞變性壞死，殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，最終導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，臨床表現(xiàn)為肝功能損傷及門靜脈高壓。其中，腹水為肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥，且病死率高[1]，為臨床重癥。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“水鼓”“單腹脹”“癥積”等范疇，臨床以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為特征，《景岳全書·積聚論治》寫到“凡無形之聚其散易，有形之積，其破難”，被列為“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大難癥之一。

周信有，第三屆國醫(yī)大師，首批和第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授。周教授從醫(yī)75年，善治疑難雜癥，屢起頑疾沉疴，特別是對(duì)肝病的治療，探索出一套特色鮮明、療效顯著的理、法、方、藥。本文結(jié)合周教授運(yùn)用“緩中補(bǔ)虛”法治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)，從“攻補(bǔ)兼施”“以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛”“寬中補(bǔ)虛”“峻藥緩用”4個(gè)方面進(jìn)行探討，并附臨床驗(yàn)案予以分析。

1 病因病機(jī)

周教授認(rèn)為，五勞、七傷損傷正氣，正虛無力推動(dòng)血行，肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，肝臟經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，或外邪疫毒、酒蟲侵襲肝臟，久病入血、入絡(luò)，從而瘀血內(nèi)生，便成肝硬化?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云“血道不通……此病滎然有水也”，《金匱要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。周教授總結(jié)認(rèn)為，肝硬化腹水一由瘀血日久，凝結(jié)難化，氣機(jī)阻滯，血不循經(jīng)，津液外滲；二由濕、熱、毒邪蘊(yùn)聚中焦，清濁相混，蘊(yùn)阻氣機(jī)，水谷精微失于輸布；三由肝臟氣血凝滯，傳變及脾，脾腎陽虛，水不化津而致水液潴留。脅下癥積，瘀血內(nèi)停，新血難生，氣血不足，進(jìn)而無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀更盛，使整個(gè)疾病過程中“虛”與“瘀”互為因果，故周教授根據(jù)患者病情運(yùn)用“緩中補(bǔ)虛”法屢顯奇效。

2 論治思路

有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化腹水難消系因氣滯、血瘀、水停和肝、脾、腎俱損錯(cuò)雜為患，施以扶正軟堅(jiān)消臌之法，并通過臨床研究證實(shí)，中醫(yī)攻補(bǔ)兼施的扶正軟堅(jiān)消臌之法聯(lián)合西藥治療肝硬化腹水療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療[2]。盧秉久教授治療腹水時(shí)始終貫徹扶正祛邪的基本原則，在行氣、化瘀、利水的同時(shí)，常以佩蘭、澤瀉、山藥、黃芪培補(bǔ)元?dú)?，因《金匱要略》云：“若五臟元真通暢，人即安和?！北R教授崇尚張仲景元真本根的思想，認(rèn)為元真之氣通過三焦腠理布散全身，滋養(yǎng)臟器是維持人體生命的精氣基礎(chǔ)[3]。

周教授認(rèn)為，肝硬化腹水病情遷延，脅下癥積不去，肝氣郁結(jié)不舒，脾運(yùn)失常，氣血生化乏源，正氣漸虛。又因久病“氣”“血”“水”蘊(yùn)結(jié)中焦，瘀而化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷津液，兼使用大量利尿藥傷及陰液，故出現(xiàn)脅腹脹痛、面色黧黑、乏力、納差、口干、心中煩躁、身體虛羸瘦等氣滯血瘀，水濕內(nèi)停兼氣血陰虛之證；進(jìn)而及腎，脾腎虧虛，腎虛不化，水不化津，則出現(xiàn)雙下肢水腫、尿少等兼脾腎不足之證。氣血不足，正氣漸虛，血的推動(dòng)作用受損，加重血瘀，最終“瘀”“虛”交錯(cuò)。鼓脹體較弱者，則不能單用逐水(瘀)之法，可攻補(bǔ)兼施。周教授以活血消癥，利水消腫，培補(bǔ)脾腎為治法，形成治療肝硬化腹水虛瘀交錯(cuò)的扶正消癥利水湯(藥物組成：醋鱉甲、大腹皮、茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白茅根、五味子、丹參、黨參、麩炒白術(shù)、炙黃芪、淫羊藿、柴胡、莪術(shù)、生水蛭粉)。該方由周教授擅用之醋鱉甲、生水蛭粉共為君藥，李時(shí)珍謂鱉甲“厥陰肝經(jīng)血分之藥……疾勞寒熱、痃瘕驚癇，皆厥陰血分之病也”，補(bǔ)陰血，消癥瘕，合《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之理，又可祛瘀利水，生水蛭粉由生黃芪、水蛭配伍而成，益氣通脈，消癥祛瘀，攻補(bǔ)兼施。“氣行則水行”，方中大腹皮理氣利水；肝以氣為用，柴胡疏達(dá)肝氣；茵陳清解祛濁；“血不利則為水”，莪術(shù)可助鱉甲、水蛭破血行氣，以上四藥共為臣藥。淫羊藿溫陽化津，亦可防甘寒淡滲之品滋膩生濕；豬苓、澤瀉、白茅根利水滲濕，利濕而不傷陰；丹參和血而無辛溫之弊，用來調(diào)養(yǎng)肝體。茯苓、黨參、白術(shù)、炙黃芪一方面益氣健脾扶正使氣血生化有源，一方面增強(qiáng)氣的固攝功能，防治大劑量活血化瘀藥迫血妄行；五味子補(bǔ)益肝腎，酸斂降酶，共為佐藥，共同組成攻補(bǔ)兼施之劑。該方祛瘀生新，攻補(bǔ)兼施，攻不傷正，補(bǔ)不留瘀，“緩中補(bǔ)虛”之法顯然可見?，F(xiàn)代藥理研究表明，鱉甲中有效成分能使結(jié)締組織增生減少，亦可增加血漿白蛋白的生成，常被用于治療肝硬化腹水[4]；丹參的活性成分具有抗氧化作用[5]，亦具有抑制肝竇內(nèi)皮細(xì)胞去分化[6]、調(diào)節(jié)肝星狀細(xì)胞活化[7]、減少肝細(xì)胞損傷和凋亡[8]等抗肝纖維化的作用。

周教授認(rèn)為，肝硬化腹水因外邪疫毒、酒食不節(jié)、蠱蟲、結(jié)石、藥毒襲肝，或先天稟賦異常，肝失調(diào)達(dá)，久病入絡(luò)為血瘀，氣血瘀滯而致肝硬、脅下癥積、肌膚甲錯(cuò)、面色黧黑。體較壯實(shí)者，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，辨證施治則病情即得以控制。但病因未去者，每因情志勞傷、酒濕濁氣內(nèi)阻，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、目黃、膚黃、小便黃。脾胃運(yùn)化受損，濕濁蘊(yùn)結(jié)，兼氣滯血瘀，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞，三焦水液運(yùn)行不暢，水停于內(nèi)而不得外行成腹水，出現(xiàn)腹大脹滿。此類邪盛正氣未虧病情突變者，治宜以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛，當(dāng)以“攻藥居其先”，注重逐瘀，邪實(shí)未去而誤投補(bǔ)藥，則會(huì)助邪傷正。

周教授在臨床中治療肝硬化腹水，先以破血逐瘀峻藥使瘀血去，行氣祛濕利水重品使腹水消，后輔以益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)脾腎，常投以周信有2號(hào)方(藥物組成：水蛭、三棱、莪術(shù)、劉寄奴、茜草、益母草、鱉甲、煅牡蠣、豬苓、車前子、玉米須、澤瀉、茯苓、茵陳、金錢草、大腹皮、防己)。方中破血消癥之重品水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”，入血通泄，破血力強(qiáng)，又可通調(diào)水道；再加既入血分，又入氣分之三棱、莪術(shù)破血行氣，散瘀消癥；劉寄奴破血散瘀，又有止血之效，防活血太過；加入活血化瘀輕品茜草、益母草，取其味苦，性寒，活血而無辛溫之弊；鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；豬苓、車前子、玉米須為滲濕利水之重品，其中玉米須既利水消腫，亦可助金錢草、茵陳利濕退黃；澤瀉利濕兼可瀉熱；茯苓健脾祛濕；茵陳、金錢草清解利濕，使水濕熱邪從小便而出；肝硬化后肝臟合成蛋白功能不足，造成低蛋白血癥，隨之出現(xiàn)腹腔積液，伴雙下肢水腫，重用大腹皮行氣消脹，利水消腫，借“以皮行皮”而除肌腠皮間之水；防己祛風(fēng)勝濕，滲下、暢中分消走泄，通調(diào)水道以利水。該方不宜多服，7～14劑后緩用補(bǔ)虛之法。氣虛乏力明顯者，加用黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾氣以扶正補(bǔ)虛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黨參、白術(shù)有較強(qiáng)調(diào)控腹膜孔的作用，從而影響腹水的轉(zhuǎn)歸，為消減腹水的有效藥物[12]。水濕為陰邪，陽氣易受損，水濕不化，且濕困脾，脾虛則水濕難運(yùn)，偏腎陽衰微者，加制附片9～15 g，桂枝9 g。水不化津，口燥咽干，舌質(zhì)紅絳，肝腎陰虧者，加女貞子、五味子、生地黃、枸杞子、麥冬?，F(xiàn)代藥理研究表明，女貞子、黃芪相配伍，可明顯增強(qiáng)免疫力以提高機(jī)體抗病能力[13]；五味子味酸性斂，能保護(hù)肝細(xì)胞[14]，降低轉(zhuǎn)氨酶[15]，抑制新生血管[16]，以改善肝功能。

2.3 寬中補(bǔ)虛 依據(jù)五行相克理論，肝氣若郁結(jié)不舒，易橫逆克脾，又因濕熱礙脾，肝脾既損，脾虛不運(yùn)，《難經(jīng)·十四難》提出“損其肝者緩其中”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》亦有“肝苦急，急食甘以緩之”。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》提出“五積六聚皆屬脾”“治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。皆是補(bǔ)脾以治肝病之理論根源。周教授認(rèn)為“緩中補(bǔ)虛”亦有補(bǔ)養(yǎng)中臟(脾胃)之意，慢性肝病患者常出現(xiàn)肝旺脾虛之證，如不補(bǔ)脾，則木乘土，腹大青筋，形成鼓脹。鼓脹脾虛而招致肝木來克者，以扶脾為主，常以甘溫藥為主的四君子湯為益氣補(bǔ)脾的方藥。金·李東垣《脾胃論》言其“甘溫以補(bǔ)其中而升其陽”。脾陽即脾氣，為脾的運(yùn)化功能。再則，周教授認(rèn)為，病變既久，氣虛則氣血推行不利，血絡(luò)瘀滯更盛，故致疾病纏綿難去，氣盛推行有力，可疏血絡(luò)助病氣盡。

3 典型病例

藺某，男，69歲。2019-03-18初診。主訴：間斷腹脹、乏力2個(gè)月，加重1周。患者2個(gè)月前出現(xiàn)腹部脹滿不適，進(jìn)食水后脹滿加重，伴食欲減退，乏力，遂就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院。行腹部彩超示：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)；膽囊炎，膽囊結(jié)石(泥沙型)；脾臟腫大；腹腔積液。上腹部CT平掃示：肝硬化，門靜脈增寬，腹水，脾大；肝臟鈣化灶；膽囊炎，膽囊結(jié)石；胰腺炎并假性囊腫形成。診斷為“肝硬化失代償期”，外院予以保肝等(具體不詳)對(duì)癥支持治療，癥狀稍緩解。1周前上述癥狀加重，伴口苦、小便黃?？滔掳Y見：腹脹滿不適，納差，全身乏力，口苦，面色晦黯，大便正常，小便黃，睡眠可，舌質(zhì)黯，苔白膩，脈弦澀。否認(rèn)既往肝炎病史、飲酒史、藥物服用史。專科檢查：腹稍膨隆，上腹部輕壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。生化全項(xiàng)：膽堿酯酶(ChE)3872 U/L，總膽汁酸(TBA)46.4 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)48 U/L，白蛋白23.2 g/L，白球比0.6，總膽固醇(TC)2.73 mmol/L；肝纖維化指標(biāo)：Ⅳ型膠原189.68 ng/mL，Ⅲ型前膠原N端肽23.46 ng/mL，透明質(zhì)酸酶﹥1000 ng/mL。血常規(guī)、凝血、傳染病、自身抗體、C反應(yīng)蛋白、心肌標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。DR胸部：雙側(cè)局限性膈膨隆。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張(重度)。腹部彩色多普勒超聲檢查示：肝臟彌漫性病變(肝硬化)；膽囊壁水腫；脾大；腹腔積液。腹部MR示：肝硬化、脾大、腹水；膽囊炎并膽囊結(jié)石，肝臟左內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)樣長T2信號(hào)影(考慮肝硬化再生結(jié)節(jié))。心電圖、心臟彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，門靜脈高壓，腹腔積液，脾大，食管靜脈曲張(重度)；膽囊炎并膽囊結(jié)石。中醫(yī)診斷：鼓脹病，瘀結(jié)水留證。西醫(yī)予利尿、保肝降酶、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)治則：祛瘀散結(jié)，祛濕利水，以攻為補(bǔ)。予周信有2號(hào)方加減。藥物組成：醋鱉甲30 g，煅牡蠣30 g，葛根30 g，茜草炭20 g，夏枯草30 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲15 g，醋莪術(shù)20 g，醋三棱15 g，丹參20 g，玉米須35 g，大腹皮20 g，防己10 g，土茯苓20 g，鹽車前子30 g，路路通20 g，白花蛇舌草30 g，雞內(nèi)金15 g。采用中藥顆粒劑，每日1劑，分早、晚2次開水沖服。14劑后癥狀消失，腹平坦，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢未見明顯水腫。復(fù)查生化全項(xiàng)：ChE 3711 U/L，TBA 28.1 μmol/L，AST 44 U/L，白蛋白29.1 g/L，白球比0.9。出院后囑患者上方劑量減半服用，峻藥緩用。7劑后患者自覺無特殊不適停止服藥。

2019-04-22二診，患者訴勞累后腹脹、乏力癥狀反復(fù)，伴口干。舌黯紅，苔厚膩，脈弦細(xì)。?？茩z查：腹部稍膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢凹陷性水腫。肝功能：ChE 4596 U/L，TBA 54.2 μmol/L，AST 54.3 U/L，白蛋白28.9 g/L，白球比0.7。腹部超聲提示腹腔少量積液。辨證為濕熱未盡，肝腎陰虛。以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛。初診方去土鱉蟲、葛根、醋三棱、雞內(nèi)金、醋莪術(shù)、鹽車前子、白花蛇舌草、夏枯草、防己，加廣金錢草20 g，茵陳20 g，虎杖20 g，半枝蓮20 g，茯苓20 g，豬苓15 g，海螵蛸20 g，三七粉3 g，鹽巴戟天20 g，川牛膝15 g，枸杞子12 g，山茱萸12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。10劑后無特殊不適，移動(dòng)性濁音(-)，復(fù)查生化全項(xiàng)：ChE 4836 U/L，TBA 20.2 μmol/L，AST 57.9 U/L，白蛋白31.6 g/L，白球比0.9。

2020-03-12三診，患者訴腹脹、乏力、納差明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。生化全項(xiàng)：ChE 2903 U/L，TBA 57.4 μmol/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)69.7 U/L，AST 70.4 U/L，白蛋白21.1 g/L，白球比0.6，TC 1.87 mmol/L。腹部超聲示：腹腔積液(大量)。中醫(yī)辨證為濕熱未盡，脾氣虧虛，治宜攻補(bǔ)兼施，化瘀、利水、祛濕、清熱的同時(shí)兼顧益氣補(bǔ)脾。二診方去山茱萸、枸杞子、路路通、川牛膝，加夏枯草30 g，鹽車前子18 g，澤瀉20 g，仙鶴草30 g，五味子15 g，麩炒白術(shù)15 g，炙黃芪20 g，太子參10 g，北劉寄奴12 g，服法同前，7劑后癥狀明顯改善，復(fù)查生化全項(xiàng)：ChE 2775 U/L，TBA 18 μmol/L，ALT 22.8 U/L，AST 36.5 U/L，白蛋白28.6 g/L，白球比0.9，效不更方。

2021-03-08四診，腹部脹痛不適，納差，全身乏力，口苦，小便黃等癥狀反復(fù)，舌紅，苔薄白，脈弦。腹部增強(qiáng)MR：肝硬化、脾大、少量腹腔積液；肝硬化再生結(jié)節(jié)(RN)。此為虛瘀癥積證，投以扶正消癥利水湯加減，繼續(xù)攻補(bǔ)兼施。藥物組成：金錢草30 g，玉米須30 g，大腹毛30 g，醋鱉甲20 g，牡蠣20 g，夏枯草30 g，莪術(shù)20 g，茜草20 g，三棱15 g，茯苓20 g，豬苓15 g，虎杖15 g，太子參15 g，益母草20 g，炙黃芪20 g，麩炒白術(shù)30 g，水蛭6 g，三七粉6 g，炒雞內(nèi)金15 g，海螵蛸30 g。14劑后囑患者更服化瘀軟肝膠囊，每次4粒，每日3次口服，治療28 d，定期門診隨診。

按：本例患者初診時(shí)，肝病初起，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，脅下癥積，血不循經(jīng)，津液外滲，出現(xiàn)腹脹、腹腔積液，水濕泛溢肌膚而成下肢水腫，肝疏泄不利，致膽汁不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為口苦、小便黃，病情以實(shí)邪為主，故“以攻為補(bǔ)”，以周信有2號(hào)方加減去實(shí)邪。二診時(shí)，瘀久化熱，濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)耗傷陰津，“乙癸同源”，則肝腎陰虛，陰虛則陽無以化，致水津失布，陰虛水停，故以金錢草、茵陳、半枝蓮清解祛邪，內(nèi)外合治，川牛膝、枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰，陰虛則陽無以化，且水為陰邪，鹽巴戟天溫陽藥物亦可防止甘寒淡滲之品滋膩生濕，亦可奏溫散水濕之效。三診時(shí)，肝病日久，肝脾既損，濕熱未去蘊(yùn)結(jié)中焦，出現(xiàn)濕熱未盡，脾氣虧虛之象，加用太子參、炙黃芪、仙鶴草、麩炒白術(shù)、水蛭粉一行血，一益氣(補(bǔ)肝脾之氣)，攻補(bǔ)兼施。四診時(shí)，虛實(shí)夾雜、虛瘀交錯(cuò)，互為因果致使肝硬化腹水纏綿難愈，投以扶正消癥利水湯攻補(bǔ)兼施。在臨證辨治中，應(yīng)根據(jù)患者的病情靈活把“緩中補(bǔ)虛”之法運(yùn)用于鼓脹病的治療中，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 小結(jié)

臨床中，許多肝病都有發(fā)展成肝硬化的可能，而肝硬化腹水為失代償期尤為棘手的并發(fā)癥之一，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法在異常肝功能的恢復(fù)和難治性腹水的緩解方面具有優(yōu)勢(shì)。周教授則通過病、證、癥相結(jié)合，運(yùn)用整體觀認(rèn)識(shí)肝硬化腹水，基于“緩中補(bǔ)虛”之法，恒動(dòng)辨證，從“攻補(bǔ)兼施”“以攻為補(bǔ)，緩用補(bǔ)虛”“寬中補(bǔ)虛”“峻藥緩用”4個(gè)方面為組方指導(dǎo)，遵“藥有個(gè)性之專長，方有合群之妙”，復(fù)方多法、綜合運(yùn)用，用顯著的臨床療效來彰顯中醫(yī)治療肝硬化腹水的優(yōu)勢(shì)。