游夢祺 張 君 韓少博

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院兒科，北京 102400)

便秘是臨床常見的癥狀，以排便困難、糞便干結(jié)及糞便量和排便次數(shù)下降等為主要表現(xiàn)。兒童胃腸功能尚未發(fā)育完全，因此功能性便秘也是兒科常見的功能性胃腸疾病，其發(fā)病機制尚未明確，認為與遺傳、食物、生活習(xí)慣、胃腸功能障礙及胃腸激素、消化道菌群失調(diào)等多種因素有關(guān)[1]。目前，西醫(yī)治療兒童功能性便秘除了指導(dǎo)飲食、運動及行為鍛煉外，常予一定的瀉藥治療，但可能引起腹痛、腹瀉、水電解質(zhì)紊亂，影響礦物質(zhì)吸收，長期服用會產(chǎn)生更明顯的副作用，甚至出現(xiàn)耐藥及藥物依賴現(xiàn)象[2]。近年來，雙歧桿菌三聯(lián)活菌散在臨床用于治療兒童功能性便秘，其通過調(diào)節(jié)菌群、促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收、改善免疫功能等作用能減輕便秘癥狀，但見效較慢，需要長期服藥[3]。中醫(yī)藥治療功能性便秘具有悠久的歷史。兒童功能性便秘以實證居多，其病因主要有飲食不節(jié)、胃腸燥熱、七情內(nèi)傷等，基本病機為大腸傳導(dǎo)失常，與胃、腎、肺、脾、肝臟腑功能失調(diào)有關(guān)[4-5]。中醫(yī)治療功能性便秘方法眾多，包括中藥內(nèi)服、推拿、針灸等，盡管均能取得一定的臨床療效，但考慮到兒童患者年齡較小，治療耐受性、依從性差可能影響臨床療效[6]，因此，選擇簡單、有效、安全的中藥治療方法用于兒童功能性便秘的治療一直是該領(lǐng)域的重要研究方向。神闕穴是胎兒時期獲取氣血營養(yǎng)的通道，是人體任脈上的要穴。穴位貼敷無刺激，經(jīng)濟、實用，適用于兒童功能性便秘[7]。本研究應(yīng)用自制中藥穴位貼貼敷神闕穴治療兒童功能性便秘60例，并與雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等常規(guī)治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院兒科門診功能性便秘患兒120例，均為實證便秘，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男34例，女26例；年齡4～14歲，平均(6.78±1.02)歲；病程1～25個月，平均(6.13±1.40)個月；排便間隔時間 3～7 d，平均(5.23±1.03)d。對照組男32例，女28例；年齡4～14歲，平均(6.82±1.12)歲；病程1～28個月，平均(6.18±1.36)個月；排便間隔時間 3～7 d，平均(5.17±1.05)d。2組性別、年齡、病程、排便間隔時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷：根據(jù)功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準[8]中兒童功能性便秘的診斷標準。①排便每周2次或更少；②排便失禁每周1次或更多；③有糞便潴留；④排便疼痛，干硬糞便；⑤直腸中至少存在2塊及以上大團糞塊。中醫(yī)診斷：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017) 》中實證便秘的相關(guān)診斷標準[9]。主癥：排便不暢，腹脹或腹痛；次癥：不思乳食，手足心熱或心煩，面紅身熱，口臭，胸脅痞悶，噯氣；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或白，脈或?qū)嵒蛳一蚧瑪?shù)。具備2項主癥，≥2項次癥，參考舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡4～14歲；治療前1周內(nèi)無通便相關(guān)藥物服用史；經(jīng)監(jiān)護人同意并簽署知情同意書；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 明確診斷的胃腸道器質(zhì)性病變，以及神經(jīng)、內(nèi)分泌疾病等引起的便秘；合并心腦血管、肺、肝等疾??；有胃腸道手術(shù)治療史；有醫(yī)用膠布、紡粘無紡布穴位貼過敏史；敏感皮膚。

1.2.4 脫落標準 未按規(guī)定用藥；治療期間確診其他消化道器質(zhì)性疾??；不愿繼續(xù)接受治療者；敷貼治療期間因過敏中斷治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康，上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字S10970105)，4～5 歲兒童，每次 1 g；6 歲以上兒童，每次 2 g。每日3次，餐后服用，連續(xù)服藥 5 d、休息 2 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。期間禁止服用其他治療便秘的相關(guān)藥物，包括乳果糖口服液、聚乙二醇電解質(zhì)散、番瀉葉等。

1.3.2 觀察組 予中藥穴位貼貼敷神闕穴治療。中藥穴位貼藥物組成：大黃、芒硝、枳實、厚樸、火麻仁、陳皮、木香、蒼術(shù)、藿香、茯苓、檳榔、神曲、桃仁。制備方法：以上藥材分別稱取等份，干燥溫度為60～90 ℃，干燥時間為10～20 min。將干燥后的藥材破碎，然后低溫(8 ℃)粉碎至粒徑200目，粉碎完畢后混合均勻，將藥粉、凡士林、香油、黃酒、滑石粉按2∶2∶1∶1∶2比例調(diào)制成糊狀藥膏，將5 g藥膏均勻敷于直徑2 cm的紡粘無紡布穴位貼上，隨用隨制。操作：用無菌棉簽蘸適量75%乙醇消毒神闕穴，將穴位貼貼敷于神闕穴，醫(yī)用膠布固定，每次貼敷4～6 h，連續(xù)貼敷 5 d為1個療程，休息 2 d后進入下一個療程，共治療 2個療程。注意操作時動作輕柔，以免損傷皮膚。

1.3.3 療程及其他 2組均治療2個療程。治療期間均進行飲食、運動及行為鍛煉的健康宣教。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后Bristol 糞便性狀分級變化[10]。1級：糞便呈分散硬塊狀態(tài)，似堅果；2級：多個堅硬糞便粘連一起，似臘腸；3級：表面有較多裂痕，似香腸；4級：質(zhì)地軟，表面光滑；5級：半固體狀態(tài)，易排出；6級：糊狀；7級：水樣便。②應(yīng)用Cleveland 便秘評分系統(tǒng)(CCS)[11]評價2組治療前后便秘嚴重程度。包括排便頻率、排便費力、排便不盡感、腹痛、每次如廁時間、排便輔助方法、每天去排便但沒有排出的次數(shù)及病程8項，每項0～4分，總分越高，便秘越嚴重。③比較2組治療前后便秘患者生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)中文版[12]評分變化。該量表共包括28個條目，根據(jù)嚴重程度評分0、1、2、3、4、5分，總分0～140分，評分越高生活質(zhì)量越差。④比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[9]。主癥排便不暢、腹脹或腹痛，根據(jù)嚴重程度評分0、2、4、6分；次癥不思乳食、手足心熱或心煩、面紅身熱、口臭及舌質(zhì)紅、舌苔黃厚或白，根據(jù)嚴重程度評分0、1、2、3分。得分越高，相關(guān)中醫(yī)證候越嚴重。⑤比較2組治療前后便秘癥狀積分[13]。包括排便頻率、糞便性狀、排便困難程度、排便時間、排便恐懼程度、排便時間間隔，采用0、1、2、3評分法，得分越高便秘癥狀越嚴重。⑥不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄2組患兒治療期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、皮膚紅斑等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[9]標準，采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=(治療前CCS評分-治療后CCS評分)/治療前CCS評分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Bristol 糞便性狀分級、CCS評分及PAC-QOL評分比較 治療后，2組Bristol糞便性狀分級均較本組治療前升高，CCS評分、PAC-QOL評分均較本組治療前降低，且觀察組Bristol糞便性狀分級高于對照組，CCS評分、PAC-QOL評分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后Bristol 糞便性狀分級、CCS評分及PAC-QOL評分比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后，2組排便不暢、腹脹或腹痛、不思乳食、手足心熱或心煩等各項中醫(yī)證候評分和總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后便秘癥狀積分比較 治療后，2組排便頻率、糞便性狀等各癥狀評分及總分均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后便秘癥狀積分比較 分，

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率90.00%(54/60),對照組總有效率75.00%(45/60)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

2.5 2組不良反應(yīng)比較 觀察組60例，發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，皮膚紅斑1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(4/60)；對照組60例，發(fā)生惡心嘔吐1例，皮膚瘙癢1例，腹痛1例，不反應(yīng)發(fā)生率為5.00%(3/60)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

功能性便秘是兒童時期的常見病，是一種消化系統(tǒng)非器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的排便障礙，輕者引起腹脹、腹痛、食欲下降等，可發(fā)展為肛裂、脫肛、痔瘡，嚴重者導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)不良等，對兒童的身體、智力發(fā)育造成影響，降低生活質(zhì)量[14]。目前，西醫(yī)治療便秘常采用各種瀉劑，但隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者認為，瀉劑雖然能在短期內(nèi)緩解癥狀，但長期運用可能造成胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)副作用，兒童患者胃腸道功能尚未發(fā)育完全，該治療方式應(yīng)謹慎使用。兒童功能性便秘的治療主要采取飲食、生活習(xí)慣干預(yù)，配合雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等藥物治療[15]。該藥由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌組成，進入腸道后通過磷壁酸介導(dǎo)結(jié)合腸黏膜上皮細胞，形成腸道生物屏障，能夠為腸道補充益生菌，提供微量元素、維生素，促進營養(yǎng)吸收。雙歧桿菌、乳酸桿菌還能增強免疫功能，對致病菌起到營養(yǎng)、黏附競爭及生物學(xué)抑制效果，其代謝產(chǎn)物醋酸、乳酸能夠下調(diào)腸道pH值及氧化還原電位，抑制致病菌的定植，促進腸道菌群平衡，改善腸道功能，增加食欲，刺激腸壁，改善便秘癥狀[16-17]。

功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“大便不利”“大便難”等范疇，病位在大腸，與脾、肺、胃、肝等臟腑功能相關(guān)?！秱摗贩Q便秘癥狀為“脾約證”，責之于胃熱熾盛?！妒備洝房偨Y(jié)便秘的病因為“風氣壅滯，腸胃干澀”“胃蘊客熱”“下焦虛冷”“腎虛津耗”“中有宿食”等。《蘭室秘藏》載“若饑飽失節(jié)，勞役過度，損傷胃氣……故大便結(jié)燥”。綜上可認為，實證便秘的病因病機為飲食不節(jié)、胃腸燥熱、七情內(nèi)傷等導(dǎo)致乳食積滯，氣機郁滯，燥熱內(nèi)結(jié)等，引起大腸傳導(dǎo)失常。臨床治療以消積導(dǎo)滯、疏肝解郁、理氣暢中、清熱散結(jié)等為主。本研究中藥穴位貼藥物組成中，大黃、芒硝為君藥，大黃味苦性寒，入大腸、肝、心包經(jīng)，瀉下攻積，瀉火清熱，是通下要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃可“蕩滌腸胃，推陳致新……安和五臟”；芒硝味咸、苦，性寒，入胃、大腸經(jīng)，瀉下通便，軟堅潤燥，是治療大便燥結(jié)、實熱積滯、腹?jié)M脹痛之良藥。厚樸、枳實、陳皮、木香、火麻為臣藥，厚樸味苦，性平、溫，入脾、腎、肺、大腸經(jīng)，枳實味苦、辛，性微寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，二者破氣消積，化痰散痞；陳皮味苦、辛，性溫，入肺、脾經(jīng)，健脾理氣，化痰燥濕；木香辛、苦，性溫，入胃、大腸經(jīng)，行氣止痛，消食健脾；火麻仁味甘，性平，入胃、大腸經(jīng)，潤腸通便，常用于腸燥便秘。蒼術(shù)、藿香、茯苓、檳榔、神曲、桃仁為佐藥，蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾；藿香味辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，化濕醒脾，可治療功能性便秘脘腹脹滿；茯苓味甘、淡，性平，入心、脾經(jīng)，利水滲濕，健脾寧心；檳榔味苦、辛，性溫，入胃、大腸經(jīng)，殺蟲，行氣，消積，利水；神曲味甘、辛，性溫，入脾、胃經(jīng)，消食化積，健脾和胃；桃仁味苦、甘，性平，入肝、大腸經(jīng)，潤腸通便[18-19]。諸藥合用，共奏消積導(dǎo)滯、健脾和胃、疏肝解郁、理氣暢中、清熱散結(jié)之功，用于治療兒童功能性便秘乳食積滯、氣機郁滯、燥熱內(nèi)結(jié)等實證?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，大黃中的結(jié)合型蒽苷能被腸道細菌水解為苷元，刺激腸黏膜使腸道蠕動更活躍，促進排便[20]；厚樸中含有大量的厚樸酚，能夠緩解功能性消化不良模型小鼠消化不良及便秘癥狀[21]；木香所含的木香內(nèi)酯具有保護水拘禁應(yīng)激性胃潰瘍大鼠模型消化道黏膜的作用[22]。中藥穴位貼敷法具有穴位刺激和皮膚吸收藥物的雙重治療作用。穴位對藥物的作用具有外敏感性及放大效應(yīng)，同時藥物經(jīng)皮吸收，避免了肝臟首過效應(yīng)，見效更快，且藥物毒副作用也有所減輕。神闕穴是奇經(jīng)八脈之任脈主穴，連接十二經(jīng)脈，為全身經(jīng)絡(luò)運行的重要節(jié)點[23]。神闕穴有化塞除積、健運脾胃等功效。從現(xiàn)代解剖學(xué)來看，神闕位于肚臍，處在腹壁形成最后閉合處，皮膚較薄，且與筋膜、腹膜相連，周圍動靜脈、毛細血管網(wǎng)豐富，藥物滲透及擴散力較強，藥物貼敷神闕穴經(jīng)透皮作用被胃腸道及全身吸收，增強胃腸蠕動功能，從而改善便秘癥狀[24]。

本研究結(jié)果顯示，與本組治療前比較，治療后2組CCS評分、PAC-QOL評分及中醫(yī)證候、便秘癥狀各項評分和總分均降低(P<0.05)，Bristol糞便性狀分級均升高(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。提示中藥穴位貼敷貼神闕穴治療兒童功能性便秘的效果較雙歧桿菌三聯(lián)活菌散更佳。

綜上所述，中藥穴位貼敷貼神闕穴治療能有效降低兒童功能性便秘實證患兒的便秘嚴重程度，改善其生活質(zhì)量，且操作簡單，刺激小，易被患兒所接受，值得臨床推廣應(yīng)用。