陳惠君 高 亮

(湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 420040)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙導(dǎo)致單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊和骨質(zhì)等，從而引起病損及一系列炎性反應(yīng)的代謝性疾病[1]。以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)可呈刀割樣、蟲咬樣或撕裂樣疼痛，雖可在2周內(nèi)自行緩解，但易反復(fù)發(fā)作，致關(guān)節(jié)活動受限，甚至畸形。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療以秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥為主，雖可快速控制急性發(fā)作期的炎性反應(yīng)，鎮(zhèn)靜止痛，但不宜長期使用，且對降低尿酸無明顯作用[2]。而痛風(fēng)診療的最新指南推薦，急性期可根據(jù)患者的實(shí)際情況考慮降尿酸治療，以減少關(guān)節(jié)畸形或功能受損，預(yù)防腎功能損傷。本研究采用電針聯(lián)合四妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，并分別與電針治療30例、四妙散治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2020年9月本院中醫(yī)科收治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者90例 (門診42例，住院48例)，中醫(yī)辨證均為濕熱下注型，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為電針組、中藥組、聯(lián)合組，各30例。電針組男19例，女11例；年齡35～69歲，平均(54.23±6.15)歲；病程2～12年，平均(6.28±1.43)年；急性發(fā)作時(shí)間6～57 h，平均(15.70±2.75) h；已婚17例，未婚13例；受教育程度：小學(xué)5例，初中7例，高中9例，大專及以上9例。中藥組男20例，女10例；年齡34～68歲，平均(53.89±6.02)歲；病程1～13年，平均(6.22±1.39)年；急性發(fā)作時(shí)間5～56 h，平均(15.26±2.47) h；已婚18例，未婚12例；受教育程度：小學(xué)6例，初中5例，高中8例，大專及以上11例。聯(lián)合組男18例，女12例；年齡36～70歲，平均(54.52±6.40)歲；病程3～14年，平均(6.33±1.46)年；急性發(fā)作時(shí)間4～59 h，平均(16.06±2.82) h；已婚19例，未婚11例；受教育程度：小學(xué)4例，初中9例，高中7例，大專及以上10例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：根據(jù)《痛風(fēng)及高尿酸血癥基層診療指南(2019年)》[3]中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為濕熱下注型[4]，主癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，趾(指)節(jié)紅腫僵硬，痛處固定；次癥：皮膚瘙癢紅腫，急躁易怒，胸悶納呆，筋脈拘急，便溏，口苦口膩；舌脈：舌黯紅或舌苔黃厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。兼具主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡>18歲；經(jīng)臨床檢查均符合上述急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱下注型辨證標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)作時(shí)間<72 h；近2周內(nèi)沒有使用過其他解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠或影響骨代謝、尿酸代謝的藥物；具備基本的聽、讀、說、寫能力；哺乳期、妊娠期女性；患者對本研究知情，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：2018-010-01)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)嚴(yán)重病變、肝腎功能嚴(yán)重減退、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、消化道潰瘍或出血等不宜進(jìn)行電針治療的疾??；癡呆、癲癇及精神分裂等精神病患者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎及結(jié)核等其他骨性疾病；非急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形、肢體殘疾或關(guān)節(jié)功能障礙，或存在患處手術(shù)史；治療部位皮膚存在感染、破潰，或全身性感染、酒精依賴及意識障礙者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出，未按療程、規(guī)定完成試驗(yàn)研究者；不接受本研究治療方法，或?qū)Ρ狙芯坑盟幖捌溆行С煞诌^敏者；臨床資料、隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 3組均給予常規(guī)治療。秋水仙堿片(西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H53021369，規(guī)格：0.5 mg×50片) 4片，每日3次口服；塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2 g×6片)，首次劑量為0.4 g，每日1次口服，必要時(shí)可再追加0.2 g，疼痛緩解后改為0.2 g每日2次口服，治療2周。對塞來昔布膠囊過敏者，也可選用洛索洛芬等其他非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素藥物，待急性癥狀消失后，用別嘌醇緩釋膠囊等進(jìn)行降尿酸治療。3組治療期間均低嘌呤飲食，嚴(yán)格限制鈉鹽、糖分等的攝入，禁煙酒、生冷刺激，臥床休息，充血紅腫的患肢予冰袋冰敷。

1.3.1 電針組 加電針治療。協(xié)助患者取俯臥位或側(cè)臥位，選取雙側(cè)陰陵泉、三陰交、血海、太白、足三里、豐隆、內(nèi)庭、曲池、合谷、太沖、陽陵泉、環(huán)跳、太溪、大椎。穴位常規(guī)消毒后施針，用26～28號毫針(直徑為0.40～0.35 mm，長為25～50 mm)直刺進(jìn)針25～40 mm，進(jìn)針得氣后，取同側(cè)肢體1～3對穴位，連接電針治療儀(G6805-Ⅰ型，濟(jì)南歐萊博技術(shù)有限公司)進(jìn)行治療，選用疏密波(疏波、密波交替，各持續(xù)1.5 s)，頻率10～100 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min，體弱者適當(dāng)減少留針時(shí)間。每周3次，共治療2周。

1.3.2 中藥組 加四妙散治療。藥物組成：黃柏15 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁20 g，牛膝15 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次飯后溫服，連服2周。

1.3.3 聯(lián)合組 加電針聯(lián)合四妙散治療。方法分別同1.3.1、1.3.2項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①血尿酸水平。治療前后抽取3組患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，取上層清液，用免疫熒光法(細(xì)胞因子聯(lián)合檢測試劑盒，購自杭州賽基生物科技有限公司)檢測。②紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)。治療前后分別抽血，均用全自動血液分析儀(型號XT-1800i，日本希森美康株式會社)檢測。 ③中醫(yī)證候評分。自制中醫(yī)證候量表，主癥關(guān)節(jié)屈伸不利、趾(指)節(jié)紅腫僵硬、痛處固定采用0、2、4、6分記分法，次癥皮膚瘙癢紅腫、急躁易怒、胸悶納呆、筋脈拘急、便溏、口苦口膩采用0、1、2、3分記分法。3組治療前后各評價(jià)1次，得分越高，癥狀越嚴(yán)重[5]。④不良反應(yīng)。觀察3組治療期間惡心嘔吐、食欲減退、腹脹、腹瀉、頭暈頭痛、脫發(fā)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%，血尿酸、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常或接近正常；顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，<95%，血尿酸、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯下降；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，<70%，血尿酸、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降或無升高；無效：以上均未達(dá)到或加重。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后血尿酸水平比較 治療后，3組血尿酸水平均較本組治療前明顯下降，且聯(lián)合組均顯著低于電針組、中藥組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，電針組與中藥組血尿酸水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后血尿酸水平比較

2.2 3組治療前后ESR、CRP及WBC水平比較 治療后，3組ESR、CRP及WBC水平均較本組治療前顯著下降，且聯(lián)合組均顯著低于電針組、中藥組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，電針組與中藥組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后ESR、CRP及WBC水平比較

2.3 3組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后，3組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分和總分均較本組治療前明顯下降，且治療后聯(lián)合組各項(xiàng)中醫(yī)證候評分和總分均顯著低于電針組、中藥組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，電針組與中藥組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率96.67%(29/30)，中藥組總有效率80.00%(24/30)，電針組總有效率76.67%(23/30)，聯(lián)合組總有效率高于電針組和中藥組(P<0.05)，電針組與中藥組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組臨床療效比較 例

2.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 電針組發(fā)生惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%；中藥組發(fā)生腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.33%；聯(lián)合組發(fā)生惡心嘔吐1例，頭暈頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%。3組不良反應(yīng)發(fā)生率兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多累及跖趾第一關(guān)節(jié)，或足部其他關(guān)節(jié)及踝部，其次是膝關(guān)節(jié)及上肢關(guān)節(jié)，急性期常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期進(jìn)行降尿酸治療，溶解的單鈉尿酸鹽結(jié)晶會進(jìn)一步刺激關(guān)節(jié)及其周圍組織，從而加重疼痛及炎性反應(yīng)。但目前的臨床實(shí)踐證明，在有效抗炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行降尿酸治療，可顯著改善預(yù)后[6]。秋水仙堿能通過干擾溶酶體脫顆粒，降低中性粒細(xì)胞的活性、黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，并減少T淋巴細(xì)胞活化及對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，與塞來昔布合用能夠快速抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，降低關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛因子水平，從而減少局部刺激，緩解癥狀[7]。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等范疇?！额愖C治裁》有言“風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，《醫(yī)學(xué)入門》載痛風(fēng)因“血?dú)馓搫诓粻I養(yǎng)關(guān)節(jié)、腠理，以及嗜食肥甘酒酪以致濕郁成痰流注關(guān)節(jié)”而發(fā)?？梢婏嬍?、外感和勞累等皆是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誘因，久則可成風(fēng)毒，痛入骨髓，不移其處[8]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)總結(jié)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制為先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或酗酒食傷，導(dǎo)致肝、脾、腎三臟不和，痰濁內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，最終流注關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛[9]。治宜清熱除濕，通利關(guān)節(jié)[10]。本研究四妙散方中，黃柏為君藥，入腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，尤擅清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)既能燥脾濕，杜絕生濕之源，又能散濕邪、痰濁，為臣藥；與補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)健筋骨的牛膝配伍，可引血下行，舒經(jīng)活絡(luò)，逐瘀通經(jīng)；加薏苡仁健脾消腫，清熱利濕，解毒散結(jié)[11-12]。諸藥合用，共奏清熱除濕、通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨之功。

電針是根據(jù)傳統(tǒng)針灸理論辨證選穴，并以接近人體生物電的微量電流刺激的一種治療方法。研究證實(shí)，電針能活血化瘀，改善微循環(huán)，緩解疼痛，加快自由基、酸性等物質(zhì)代謝，抑制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期間的炎性反應(yīng)[13-14]。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，主健脾利水，通利三焦；三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，能補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血[15]；血海也稱十二經(jīng)之海，具有活血化瘀止痛的作用；太白為足太陰脾經(jīng)要穴，可治體重節(jié)痛；加秩邊、委中，意在利濕止痛的基礎(chǔ)上扶正祛邪，消除疲勞[16]?！鹅`樞》中提及“邪在脾胃，則病肌肉痛；陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛……皆調(diào)于三里”。針刺足三里可燥化脾濕，生發(fā)胃氣，調(diào)和機(jī)體陰陽平衡；配豐隆、三陰交化痰除痞；配內(nèi)庭穴治療足背腫痛、跖趾關(guān)節(jié)痛；配陽陵泉、環(huán)跳調(diào)理脾胃，疏肝益膽，活血止痛。曲池是手陽明大腸經(jīng)常用的穴位，針刺此穴并給予微量電流刺激，可清熱解表，疏通經(jīng)絡(luò)，對高血壓、肘關(guān)節(jié)炎、肘臂疼痛或筋脈拘急等均有作用，配合谷、太沖，能使氣血運(yùn)行，通上達(dá)下，通利關(guān)節(jié)，改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)畸形、下肢痿痹等。太溪位于內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，有清熱生氣、滋陰益腎之功，針之可瀉風(fēng)毒，促進(jìn)氣血的生化，營養(yǎng)關(guān)節(jié)、腠理。大椎為手足三陽經(jīng)及督脈之會，有通督行氣、調(diào)理氣血，緩解軀體冷痛的作用。合谷、太沖為四關(guān)穴，可行氣血，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)，止痹痛。本研究結(jié)果顯示，治療后3組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組較電針組和中藥組更低，總有效率更高(均P<0.05)，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證明電針、四妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均能改善患者臨床癥狀，但二者聯(lián)合治療效果更佳，且不增加不良反應(yīng)。

高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)，過度的尿酸可形成結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)、肌腱、軟組織及腎臟等部位，引發(fā)急慢性炎癥和組織損傷。ESR和CRP均屬于急性時(shí)相反應(yīng)物，在風(fēng)、濕、熱等疾病活動期都會有明顯的增高[17]。WBC也是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作為一種炎癥性疾病，尿酸鹽結(jié)晶觸發(fā)的相關(guān)炎癥信號通路可促進(jìn)CRP、WBC釋放[18]，并隨著尿酸鹽結(jié)晶刺激的增強(qiáng)不斷增加，加重急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者局部關(guān)節(jié)組織損傷[19]。ESR是監(jiān)測細(xì)胞沉降速度的指標(biāo)，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者急性期和活動期均呈病理性升高[20]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后血尿酸、ESR、CRP及WBC水平均顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組均顯著低于電針組和中藥組(P<0.05)。

綜上所述，電針聯(lián)合四妙散治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可顯著降低血尿酸水平，改善臨床癥狀，緩解炎癥，且臨床療效顯著高于單用電針或四妙散治療。但本研究未對患者進(jìn)行隨訪，電針聯(lián)合四妙散治療濕熱下注型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的長期療效如何，還有待進(jìn)一步觀察研究。