劉 君，楊 琎

（無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

0 引言

自2009 年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深化以來，我國已逐步建立基本藥物制度、分級診療雙向轉診制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，旨在解決群眾“看病難、看病貴”的問題，進一步體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。傳統(tǒng)的以財務核算為主、按收支結余進行分配的績效薪酬管理模式，以醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況及醫(yī)務人員的業(yè)務水平為考核標準，使得醫(yī)生忽視患者的切身需求而過度追求經(jīng)濟利益，導致各類亂開藥、亂收費的現(xiàn)象出現(xiàn)。在現(xiàn)階段公立醫(yī)院發(fā)展過程中，傳統(tǒng)的績效薪酬管理模式缺乏合理的考核標準，既不利于患者的切身利益，也無法滿足公立醫(yī)院長效發(fā)展的需要。因此，在新醫(yī)改背景下，構建以滿足患者需求為中心、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、突出醫(yī)務人員技術含量的新績效薪酬管理體系是公立醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟高質量發(fā)展的必然選擇。以資源消耗為基礎的相對價值尺度（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）績效管理模式通過設定不同的維度，建立科學的績效考核指標，量化醫(yī)療服務過程中醫(yī)生的勞務價值，在我國逐步得到應用和推廣。

1 國內外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展是重大民生問題，關系到人民的身體健康、國家的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。建立符合當前醫(yī)療行業(yè)特點以及滿足醫(yī)療政策要求的薪酬制度，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“耗材養(yǎng)醫(yī)”機制，同時激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性，是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點。

2017 年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，指出健全醫(yī)院考核制度是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管控手段和重要抓手。2019年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，進一步明確提出要發(fā)揮績效考核指揮棒作用，通過構建合理的績效考核標準，提升績效薪酬激勵政策的科學性，提高公立醫(yī)院整體管理水平與運行效率，促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。在這樣的政策背景下，一些公立醫(yī)院開始進行創(chuàng)新，實施以RBRVS 為基礎的績效工資分配管理機制。例如，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院建立了以工作量為核心的RBRVS 考評體系，考評范圍涉及醫(yī)師、護理、醫(yī)技3 個職系，以直接工作量和間接工作量對醫(yī)務工作者進行績效考評。

20 世紀，蕭慶倫（William C.Hsiao）教授以美國國內出現(xiàn)的醫(yī)師成本急劇上升和醫(yī)療資源耗費增加情況為研究對象，根據(jù)問題導向原則，提出RBRVS 薪酬管理模式。該薪酬管理模式以醫(yī)師為病患診療時所消耗的資源成本為依據(jù)，通過設定多維度及占比，采取加權平均的方式量化資源成本，公正科學地評價醫(yī)師應獲得的服務薪酬。根據(jù)RBRVS 薪酬管理模式，資源成本主要涉及3 個維度：①醫(yī)生工作量，即診療服務所花費的時間、涉及的診療項目、診療過程中醫(yī)師所承擔的心理壓力及工作壓力；②執(zhí)業(yè)費用，包含直接費用，如床位費、護理費等臨床服務費用，醫(yī)療設備使用費用，以及間接成本，如辦公費用、行政管理成本等；③責任風險，即醫(yī)師因醫(yī)療矛盾需承擔的機會成本。目前，RBRVS 薪酬管理模式已在歐美國家、日韓及中國等國家的多家醫(yī)院試行推廣，各家醫(yī)院結合自身需求運用該模式并取得了一定的成效。

2 與傳統(tǒng)薪酬管理模式對比，RBRVS 模式所具有的優(yōu)勢

RBRVS 是一種以醫(yī)師在為患者提供診療服務的過程中所消耗的資源成本為依據(jù)，通過設定多維度及占比來評估醫(yī)師服務費的方法。根據(jù)醫(yī)師工作量及工作難度，RBRVS 模式下的績效薪酬分配方式能夠提供差異化的付費標準，減少對醫(yī)療服務的過度補償。相較于傳統(tǒng)的以財務核算為主、按收支結余進行分配的績效管理模式，RBRVS 模式具有以下優(yōu)勢。

2.1 突出服務價值，激發(fā)工作熱情

相較于傳統(tǒng)基于收支結余法的績效考核體系，RBRVS 方法是以相對價值為尺度，確定每項醫(yī)療服務行為耗費資源的相對價值，以決定給付醫(yī)師費用，可以將醫(yī)療服務的數(shù)量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化。因此，在RBRVS 模式下，醫(yī)務人員的服務價值被量化，相較于傳統(tǒng)績效考核模式更公平、更直觀，容易激發(fā)醫(yī)務人員的工作熱情。

2.2 改變醫(yī)生趨利取向

基于RBRVS 的績效薪酬管理模式將醫(yī)療項目與工作價值掛鉤，不同崗位具有不同的考核指標。例如，臨床科室的考核指標包含門診積分、住院床日、出院人次、核心項目等；醫(yī)技科室的考核指標則采用專項工作量核算方法。在RBRVS 模式下，醫(yī)師的績效獎金不再與醫(yī)療收入掛鉤，而是與工作量掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，能夠有效改變醫(yī)生的趨利取向，并引導醫(yī)師重點向高技術、高難度、高風險的技術崗位傾斜。

2.3 發(fā)揮成本管控作用

基于RBRVS 的績效薪酬管理模式從操作模式、技術水平、技術風險、工作強度、工作難度以及價格成本等多個維度，通過賦予不同的點值構建公立醫(yī)院績效管理指標體系。根據(jù)各項目的收費價格，排除直接材料、藥品、試劑、設備、設備折舊等成本，物耗成本占比越高，RBRVS 積分的費率就越低。因此，RBRVS績效薪酬管理模式有利于引導醫(yī)師減少開展物耗成本高的項目，在嚴控藥品材料的同時加強成本管控，進一步優(yōu)化收入結構。

2.4 推動新技術、新項目的開展

在傳統(tǒng)的以財務核算為主、按收支結余分配的績效管理模式下，許多臨床醫(yī)師缺乏對績效管理的全方位認識，認為績效就是簡單的發(fā)獎金，績效管理無法發(fā)揮引導及激勵作用。以RBRVS 為基礎的績效管理模式通過對每項醫(yī)療服務賦予不同的點值，使績效管理與醫(yī)師崗位類別、技術含量、風險負荷等息息相關。該績效模式通過提高醫(yī)師參與度，使醫(yī)師充分了解績效核算依據(jù)及核算方法，激勵他們將工作重心轉向發(fā)展學科及提高科室運營水平，有利于推動醫(yī)院新技術、新項目的產生和開展，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3 基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬管理體系

以RBRVS 為基礎的績效薪酬管理體系（見圖1）是以科室核算為基礎、以預算為導向實施總量控制，考核指標多樣化，包含工作量、技術含量、崗位風險負荷等綜合管理模式。通過績效分配改革，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標分解到各部門和每一位職工身上，旨在建立結果導向有效、實施層面可行的科學績效管理體系。

圖1 基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬管理體系

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬管理體系借助信息化手段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）以及醫(yī)療影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）等獲取原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計核算；按照醫(yī)生與護理分別考核、行政管理與醫(yī)療分別考核的原則，從源頭分攤臨床工作量及成本，并實時更新，便于管理部門及臨床科室查看，及時改進。

3.1 點值模式

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬管理體系采取點值模式，即醫(yī)師的每一項操作都有其不同的價值，該價值就是點值。該點值與醫(yī)師在提供醫(yī)療服務時所付出的勞動時間、風險責任、工作價值等因素息息相關。因此，工作量大、風險負荷較大、技術含量高的醫(yī)務人員所獲得的績效較高。為抓取醫(yī)務人員的工作項目，計算其工作量和點值，需要通過信息化手段獲取HIS、LIS、PACS 等系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，并從醫(yī)務、護理、經(jīng)濟等多角度進行數(shù)據(jù)收集與管理。

3.2 一次分配

基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬管理體系以預算為導向，實施總量控制，采取一次分配和二次分配模式。全院獎金基數(shù)由全院人均績效獎金水平和全院人均系數(shù)獎金水平構成，而科室獎金預算總額由全院獎金基數(shù)與科室獎金預算系數(shù)決定。由于臨床醫(yī)療、臨床護理、醫(yī)技科室的工作內容、工作難度不同，所以該體系主要采用目標比較法確定其獎金預算系數(shù)。對于職能科室的獎金預算系數(shù)，該體系采用定崗定編法，根據(jù)人員崗位、管理責任、科室人數(shù)等綜合確定。鑒于RBRVS 模式采取點值法，醫(yī)院通過信息數(shù)據(jù)歸集可以獲得科室月度績效考核得分。因此，科室當月一次分配獎金總額最終由科室預算獎金和科室月度績效考核得分共同決定。在績效管理過程中，院領導及相關職能部門共同決定臨床醫(yī)療、臨床護理、醫(yī)技科室開展項目的點值數(shù)，確保績效薪酬分配方案的公平性及公正性。

3.3 二次分配

為提升科室管理者的運營能力、醫(yī)務人員專業(yè)水平，科室負責人有權根據(jù)科室及科員實際情況，對績效薪酬實施二次分配?？剖覀€人績效獎金由科室當月一次分配獎金總額、科內獎金分配系數(shù)、個人獎金分配系數(shù)和個人夜班津貼等綜合決定。個人獎金分配系數(shù)受個人月度績效和崗位價值系數(shù)共同影響。一般情況下，風險負荷較大、技術含量高的崗位價值系數(shù)高，其個人獎金分配系數(shù)也高，這充分體現(xiàn)了績效分配向臨床一線傾斜的原則，有利于激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性。

4 結語

當前，公立醫(yī)院的績效薪酬管理模式普遍缺乏科學性和合理性，在落實綜合質量考核的過程中未考核具體的個人數(shù)據(jù)且科室二次分配流于形式，在考核過程中容易出現(xiàn)“平均扣款”的現(xiàn)象，影響醫(yī)院績效管理的公平性和醫(yī)務人員工作的熱情?；赗BRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬分配體系將各醫(yī)療項目與醫(yī)務人員的工作價值掛鉤，通過精細化管理，按照崗位類別、技術含量、風險負荷等維度，考核臨床醫(yī)師、臨床護理、醫(yī)技人員的工作情況，充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，體現(xiàn)分配公平的同時調動員工的積極性。在醫(yī)療改革大背景下，基于RBRVS 模式的公立醫(yī)院績效薪酬分配體系有利于提升醫(yī)療服務質量和水平，促進醫(yī)院長遠健康發(fā)展。