俞淮曦，蔣逸秋

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 運動關節(jié)科，江蘇 南京 210001; 2.徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院/淮安市第二人民醫(yī)院 關節(jié)外科，江蘇 淮安 223000)

踇外翻畸形是足部常見疾病，外觀上表現(xiàn)踇趾外翻，有時伴踇趾旋前，第1跖骨內收。當穿較窄或表面較硬的鞋子時，第1跖趾關節(jié)內側會受到擠壓和摩擦，形成踇囊炎、踇內側皮神經炎，導致該處紅腫、疼痛；重度者可出現(xiàn)嚴重疼痛，不能步行，影響患者的生活質量[1]。對于輕度踇外翻畸形，保守治療是第一步，但不能改善畸形，而合并跖楔關節(jié)松弛的中重度患者，Lapidus 及其改良術式成為越來越受歡迎的手術治療方案[2]。但Lapidus術存在著技術較難掌握、恢復時間較長等問題[3]。本研究對伴有第1跖楔關節(jié) (the first tarsometatarsal joint, TMTJ1)不穩(wěn)定的中、重度踇外翻畸形患者采用單純Lapidus術和Lapidus聯(lián)合內側Lisfranc固定術兩種手術方式，取得了較為理想的手術效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2021年3月于南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院及徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院接受手術治療的伴有TMTJ1不穩(wěn)定的中、重度踇外翻患者的臨床資料，制定納入及排除標準進行篩選。納入標準：(1) 年齡<75歲；(2) 經體格檢查、影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在TMTJ1松弛的踇外翻患者；(3) 既往患足無明顯手術史和外傷史；(4) 全身情況良好，無嚴重基礎疾??；(5) 無明顯手術禁忌證。排除標準：(1) 第1跖趾關節(jié)明顯骨關節(jié)炎；(2) Charcot關節(jié)??；(3) 嚴重骨質疏松；(4) 神經系統(tǒng)疾病。本研究共納入60例(73足),其中30例(38足)采用單純Lapidus術治療(對照組)，30例(35足)采用Lapidus聯(lián)合內側Lisfranc內固定術治療(觀察組)。

1.2 手術方法

對照組采用Lapidus術[4]。融合固定TMTJ1，糾正三平面不穩(wěn)定。全麻或椎管內麻醉下，TMTJ1 背側或背內側直切口約4 cm，切口處兩邊行銳性分離，保護足背動脈及腓淺神經，切開關節(jié)囊，自踇長伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露TMTJ1，使用Hittaman撐開器打開關節(jié)間隙，微型擺鋸進行楔形截骨，楔形切除跖側和楔側關節(jié)面軟骨，注意避免損傷動脈、神經，避免跖骨被過多地去除而造成跖骨短縮，利用電鉆或2.0 mm克氏針于兩側截骨面鉆數(shù)個孔新鮮化，將第1跖骨向平行于第2跖骨的方向復位，減小第 1、 2 跖 骨 間 角 (intermetatarsal angle, IMA)，第1跖骨輕度屈向跖側，并確認旋轉程度，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下觀察復位滿意后，予以2.7 mm鎖定接骨板及4枚附屬螺釘固定。

觀察組采用Lapidus聯(lián)合內側Lisfranc內固定術。Lapidus術操作方法同對照組，內側Lisfranc內固定術即在對照組基礎上，利用電鉆或2.0 mm克氏針將內側楔骨與中間楔骨及第2跖骨基底部接觸的關節(jié)面鉆孔新鮮化，利用導針自內側楔骨穿入中間楔骨及第2跖骨基底部，C型臂X線機透視下位置滿意后，自導針擴孔分別擰入兩枚3.5 mm半螺紋空心螺釘。

1.3 觀察指標

術后隨訪時常規(guī)拍攝患足正、側位X線片。術前及術后1年測量并評估負重位影像學指標，包括踇外翻角(hallux valgus angle, HVA)、IMA、脛側籽骨位置 (tibial sesamoid position, TSP)、第1 跖骨頭外側緣“圓弧征”；記錄術前及術后1年時疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score, VAS)；采用美國足踝骨科學會評分(American Orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS)評價術前及術后1年時跖趾關節(jié)功能，其中優(yōu)為90～100 分，良為75～89 分，可為20～74分，差為<20分[4- 5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、手術部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術前與術后1年兩組患者影像學指標比較

兩組患者術前各項指標差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術后1年時HVA、IMA、TSP及第1跖骨頭外側緣“圓弧征”發(fā)生率均較術前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1年觀察組患者HVA、IMA及第1跖骨頭外側緣“圓弧征”發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3,圖1。

表2 兩組患者影像學指標比較

表3 患者TSP數(shù)值比較 足

A.對照組左足術前; B.對照組左足術后；C.對照組右足術前;D.對照組右足術后；E.觀察組左足術前; F.觀察組左足術后；G.觀察組右足術前; H.觀察組右足術后圖1 兩組患者典型病例手術前后患足X線片

2.3 術前與術后1年兩組患者AOFAS評分、疼痛VAS評分的比較

兩組患者術前各項指標差異無統(tǒng)計學意義，術后1年兩組患者AOFAS評分較術前升高，疼痛VAS評分較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后1年AOFAS評分、疼痛VAS評分與對照組患者相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者AOFAS評分、疼痛VAS評分比較 分

3 討 論

踇外翻畸形是足部畸形和疼痛的常見原因，發(fā)病率頗高，尤以女性多見，影響足的正常負重和行走。第1跖骨內收在踇外翻畸形發(fā)生發(fā)展中起重要作用。基于這個理論，1943年，Lapidus采用“Lapidus法”[6]將第1跖楔關節(jié)融合，同時輔以遠端軟組織手術糾正較嚴重的踇外翻畸形，矯正能力強，具有加強腓骨長肌腱的功能及內側縱弓的穩(wěn)定性等諸多優(yōu)勢。Lapidus手術融合TMTJ1關節(jié)，可以允許矢狀面輕微活動，同時融合后的足部應力再分布，在臨床上較為常用[7]。研究顯示，Lapidus手術是中重度踇外翻畸形的一個很好的選擇[8- 9]。但傳統(tǒng)Lapidus手術存在骨不連、畸形愈合、第1跖骨短縮或抬高、畸形復發(fā)等并發(fā)癥，限制了Lapidus手術在臨床上的應用[9- 12]。

踇外翻復發(fā)的危險因素包括術前踇外翻角大，術中跖間角、遠端跖關節(jié)角和籽骨位置糾正不足。第1跖骨頭外側緣“圓弧征”越來越受到臨床工作者的關注[13]?！皥A弧征”是由國外學者Okuda等[14]首次提出并報道，踇外翻畸形中有78.3%的患者第1跖骨頭具有外側緣形態(tài)呈圓形的特點。后有學者證實，“圓弧征”并不是因為發(fā)育不良所致，而是跖骨內旋的征象[15]，其發(fā)生與第1跖骨冠狀面旋轉有密切關系[16]。大量研究表明，第1跖骨的旋轉和傾斜會影響第1跖骨頭外側邊緣的形狀。雖然“圓弧征”是一種定性評價方法，但它與第1跖骨的內旋程度相關，因此第1跖骨頭外側緣“圓弧征”可作為踇外翻手術中第1跖骨旋前畸形矯正的指標[17]。第1跖骨頭外側緣“圓弧征”的評估既有助于完善手術方案，又有助于評價畸形糾正的效果[12]。TSP實際反映的是籽骨相對于第1跖骨的位置關系[14]，該指標與HVA、IMA呈正相關，即TSP越大，HVA、IMA就越大。Chen等[18]提出踇外翻患者術后TSP位置恢復至≤4級，跖骨籽骨系統(tǒng)的力量才能達到平衡，復發(fā)率低。本研究結果表明，兩組患者術后1年HVA、IMA、TSP均較術前有所改善，可見對于伴有TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形患者，兩種治療方案對于改善踇外翻患者的影像學負重指標均有明顯作用，但觀察組患者HVA、IMA、TSP數(shù)值及第1跖骨頭外側緣“圓弧征”等指標改善明顯好于對照組。這表明在踇外翻治療中，Lapidus聯(lián)合內側Lisfranc內固定術對于矯正第1跖骨內翻，恢復第1跖列的正常對線及正常的跖籽關系，穩(wěn)定跖楔關節(jié)的療效較單純Lapidus術式更好，原因可能是Lisfranc內固定術可提高解剖復位的準確性，提高TMTJ1融合率[19]。

AOFAS評分是臨床上常用的評價患者患肢功能的量表[20- 21]，本研究發(fā)現(xiàn)，對于合并TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形患者，兩種治療方案均可明顯改善踇外翻患者AOFAS評分及疼痛VAS評分，改善跖趾關節(jié)功能，但Lapidus聯(lián)合內側Lisfranc內固定術改善效果更佳，對于關節(jié)功能恢復及改善患者疼痛等癥狀有較好作用。同時Lisfranc內固定術操作簡便，易于掌握。

綜上，通過術后影像學指標及足功能恢復的比較，Lapidus結合內側Lisfranc內固定術治療合并TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形，是治療伴有第1跖楔關節(jié)不穩(wěn)的踇外翻畸形的可靠手術方式。但本研究樣本量偏少，后期還需加大樣本量以及延長隨訪時間來進一步探討。