謝興國，董旭，張虹巖，尹鑫，張瑩，王東巖*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中具有高病死率、高致殘率的特點，目前已經(jīng)成為我國居民第三位死亡原因[1-2]。多數(shù)幸存卒中患者多伴有肢體功能障礙，由于上肢功能障礙無法進行手臂、手掌、手指的協(xié)調(diào)和獨立執(zhí)行功能，給患者的日常生活帶來了嚴重的影響[3]。改善上肢及手的功能，提高生存質(zhì)量是康復醫(yī)學面臨的重要問題。如何對卒中患者進行肢體功能檢測和評估、并指導治療，在臨床康復過程中尤為重要。肌肉收縮時產(chǎn)生的表面肌電信號的變化能夠一定程度上定量地反應肌肉生理功能及病理狀態(tài)[4]。表面肌電檢測與分析方法是通過檢測患側(cè)肢體肌肉的肌電信號和波幅變化，通過時域頻域分析對肢體功能(包括肌力的變化、肌張力的變化)提供客觀的評估，并指導臨床治療判斷預后[5]。浮針療法是將特制針刺針沿著皮膚刺入皮下疏松結(jié)締組織內(nèi)進行一定手法操作進行治療的方法[6]，對各種痛癥及腦卒中肢體功能障礙有較好的臨床療效[7]。為了進一步探討浮針對卒中后上肢功能障礙的影響，本研究基于表面肌電分析系統(tǒng)及量表對浮針多靶點結(jié)合電針治療卒中上肢功能障礙治療前后變化進行分析，探討浮針與電針結(jié)合治療卒中肢體功能障礙的電生理參數(shù)變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年—2021年于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸三科與牡丹江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者60例，采用隨機分組方法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程)經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死診斷標準：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管病因；⑤經(jīng)頭CT或MRI診斷為腦梗死。

1.3 納入標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死診斷標準，經(jīng)頭CT或MRI診斷為腦梗死；②伴有不同程度肢體功能、感覺障礙；③年齡39～83歲，初次發(fā)作缺血性腦卒中；④病程1個月內(nèi)，腦血管病急性期；⑤不伴認知障礙，能夠配合查體；⑥治療前簽署知情同意書；⑦患者均為右利手。

1.4 排除標準

①既往患有腦血管病病史;②患有嚴重的心肺系統(tǒng)疾病、傳染疾病等重要臟器疾病;③不能配合臨床針刺治療的患者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者干預治療前均給予神經(jīng)內(nèi)科綜合支持治療、抗血小板聚集治療以及神經(jīng)保護劑等治療[9]。

2.1.1 對照組治療

患者給予常規(guī)康復治療，具體方法如下：患者在身體臥位狀態(tài)下，保持上肢功能位，并對患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)進行主被動訓練，誘發(fā)上肢肌肉活動?；颊呙看沃委?0 min，1次/d，共治療4周。

2.1.2 觀察組治療

二是在經(jīng)營品種上的創(chuàng)新。把傳統(tǒng)的存貸業(yè)務和理財投資、杠桿投資、衍生產(chǎn)品投資等新興業(yè)務結(jié)合起來，這種經(jīng)營品種的多元化，讓金融的壓抑得到解放。

在對照組治療基礎(chǔ)上，給予多靶點掃散浮針治療。針具選擇南京派福一次性使用浮針及安迪牌一次性使用規(guī)格為0.20 mm×40 mm針灸針。治療前進行查體：患者分別取坐位、仰臥位對患者上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)進行功能檢查。先對患側(cè)上肢三角肌、大圓肌、小圓肌、前鋸肌、斜方肌,肱二頭肌、肱三頭肌,腕伸肌、腕屈肌，旋前圓肌、旋后肌等進行查體，患側(cè)肩關(guān)節(jié)伸展、屈曲，肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、前臂旋前，旋后，確定患者上肢肌的功能狀態(tài)。然后從患者患側(cè)前臂到上臂進行針刺治療。具體分為3組進行治療，分別是1組腕關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后；2組肘關(guān)節(jié)屈伸；3組肩關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋。進行浮針針刺掃散治療與電針交替治療。

具體治療方法如下：第1組治療，取腕屈肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，取一次性使用浮針(南京派福)與皮膚成30°角快速刺入皮下，針身緩緩插入肌肉與皮膚之間以患者不產(chǎn)生疼痛為宜，對患側(cè)肌肉進行掃散，每個治療點掃散1 min，同時被動活動牽拉患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展，各手指進行伸展牽拉，然后讓患者進行主動腕關(guān)節(jié)和手指伸展訓練；取腕屈肌尺側(cè)最隆起處沿著肌肉走行方向，同法進行浮針治療，同時對患者腕關(guān)節(jié)和手指進行被動伸展拉伸，其中包括拇指外展和內(nèi)收進行拉伸。然后讓患者進行主動腕關(guān)節(jié)屈曲訓練，手指屈曲訓練，拇指外展，內(nèi)收訓練。以上治療重復治療2次，每次間隔15 min。

第2組治療，取肱二頭肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，按照上述方法進行浮針治療，同時被動活動肱二頭肌，將肘關(guān)節(jié)進行伸展拉伸；取旋前圓肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，同法進行浮針治療，同時被動活動旋前圓肌，將肘關(guān)節(jié)進行旋后拉伸，然后讓患者主動肘關(guān)節(jié)旋前訓練。以上治療重復治療2次，每次間隔15 min。

第3組治療，取三角肌(前、中、后束)肌腹部隆起處進行浮針進針后操作，每一點掃散1 min，同時指導患者進行肩關(guān)節(jié)主被動伸、外展；然后取大背闊肌、大圓肌，小圓肌，前鋸肌肌腹部隆起處進針后進行掃散，并指導患者進行主被動肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓練。以上治療重復治療2次，每次間隔15 min。

以上3組治療方法1次治療1.5 h，每周治療3次,4周為1個療程。

電針治療是針對上肢伸肌的肌群，選定相關(guān)穴位后給予連接青島鑫升牌電針治療儀,分別在腕橈側(cè)伸肌與尺側(cè)伸肌肌腹部連接一對針刺；肱三頭肌與三角肌后束肌腹部連接一對針刺。兩組采用輸出頻率為2 Hz疏波進行治療，1次治療30 min，每周治療5次，4周為1個療程。

2.2 觀察指標

本研究方法采用MAS量表[10-11]、FMA評定[12]、BI指數(shù)評分、SAS評分。同時采用加拿大Thought Technology Ltd.公司生產(chǎn)的表面肌電分析系統(tǒng)進行采集和分析?；颊呷⊙雠P位，將表面電極貼在上臂的肱二、三頭肌，前臂的腕伸肌、腕屈肌，確定肌肉肌腹部最隆起處，沿著肌肉走行方向貼敷三極電極片(T3402M)。測定肱二頭肌、肱三頭肌時要助手用手固定肩關(guān)節(jié)，分別對肱二頭肌和肱三頭肌進行主動運動，每塊肌肉3次，期間每次至少放松5 s；測定腕伸肌、腕屈肌時需要助手固定肘關(guān)節(jié)，對患者進行主動收縮，每塊肌肉3次，期間每次至少放松5 s。檢測后使用本機自帶肌電分析軟件進行分析，對采集的肱二、三頭肌、腕伸肌、腕屈肌的主動收縮時的表面肌電均方根值(RMS)進行分析得到各肌肉RMS平均值[4]。

2.3 評分標準

2.3.1 MAS量表

根據(jù)改良MAS分級評定標準,分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級,依次計為0分、1分、2分、3分、4分、5分,分值越高肌張力越高。記錄治療前后MAS評分。

日常生活能力評定包括：上廁所、進餐、穿衣、梳洗、行走、洗澡等項評分，共計100分。

2.3.3 FMA評定量表

上肢肩、肘、腕、手指在坐位主動運動、肌腱反射及協(xié)調(diào)性運動評定，每項評定得分2分，共計66分；下肢髖、膝、踝在仰臥位、坐位、站位主動運動、腱反射及協(xié)調(diào)運動評定，每項得分為2分，共計34分。

2.3.4 焦慮量表評分

SAS量表共20項，其中15項是負性詞陳述的，計1～4分。其余5項(第5、9、13、17、19項)是用正性詞陳述，計4～1分。將20項得分相加乘以1.25后取整數(shù)。

2.4 統(tǒng)計分析

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后改良MAS量表評分比較

治療前兩組MAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后MAS評分明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦卒中患者治療前后改良MAS量表評分比較分)

3.2 兩組治療前后BI指數(shù)評分比較

治療前兩組BI指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，BI評分明顯增加(P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦卒中患者治療前后BI指數(shù)評分比較分)

3.3 兩組治療前后FMA評分比較

治療前兩組FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后FMA評分顯著提高(P<0.05)，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腦卒中患者治療前后FMA評分比較分)

3.4 兩組治療前后RMS評定

治療前兩組RMS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，肱二頭肌、腕伸肌及腕屈肌RMS均較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而肱三頭肌治療前后RMS無顯著變化(P>0.05)，見表5。

表5 兩組腦卒中患者治療前后RMS評定

3.5 兩組治療前后SAS評分比較

治療前后兩組組間比較,SAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)比較,SAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組腦卒中患者治療前后SAS評分分)

4 討論

腦卒中后患者多伴有肢體功能障礙，其中上肢的功能障礙尤為嚴重[13-14]，給患者的日常生活帶來較大困擾。有報道指出卒中后偏癱是與皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束數(shù)量減少有關(guān)，大腦皮層將自主運動的指令傳遞到脊髓的路徑中連接的喪失或放電減少很可能會限制可能的隨意運動的范圍，導致患者患側(cè)出現(xiàn)刻板樣運動模式[15]，這些運動模式多伴有肌力減弱、肌張力的異常。有研究推測其產(chǎn)生與諸多因素相關(guān)，與感覺減退等諸多因素相關(guān)[16]。有研究人員[17]指出降低肌張力、提高肌力在腦卒中治療過程中起到至關(guān)重要的作用。如何消除以上因素的影響是臨床康復中需要關(guān)注的問題。

腦卒中后常伴有上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展，內(nèi)收，內(nèi)旋功能受限，同時伴有上肢肱二頭肌肌張力增高，腕伸肌肌張力增高，肱三頭肌肌力減低，腕伸肌肌張力減低等中風后的運動控制能力降低，患者表現(xiàn)為肌肉力量和協(xié)調(diào)性降低，肌張力的增高，上肢的聯(lián)合運動[18]。關(guān)節(jié)運動時出現(xiàn)上肢肌異常協(xié)同收縮，出現(xiàn)病理性異常姿勢：肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收同時伴有肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)屈曲。肌肉的協(xié)同收縮能夠進行關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)遠動，完成既定的目標，從而執(zhí)行各項功能。有研究指出[12，19]自主運動也可能受到聯(lián)合收縮、肌痙攣或伸展反射的不恰當誘發(fā)的限制。這些缺陷一起會導致整體功能能力的損害，機體功能活動減少。中風后上肢多伴有多肌群的異常協(xié)同收縮，這種異常收縮多是由于肩部和肘關(guān)節(jié)扭矩異常耦合導致的獨立關(guān)節(jié)控制能力喪失(即協(xié)同作用異常),是中風后常見的障礙，與中風幸存者上肢功能不良有關(guān)[20]。

糾正上肢各關(guān)節(jié)主動肌與拮抗劑的異常協(xié)同收縮是提高臨床患者日常功能重要的康復任務。浮針療法是符仲華教授所創(chuàng)建的一種針刺方法，其特點有別于傳統(tǒng)針刺，它是將浮針針刺到皮下疏松結(jié)締組織，通過掃散動作配合肢體運動達到治療作用。臨床多用于治療腦卒中后肩手綜合征、面癱、肌張力障礙、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。對肢體肌力的治療方面報道較少。本研究基于浮針對患肢灌注理論同時采用一定的牽拉手法，在操作過程中浮針的掃散手法操作起到一定的肌肉牽張訓練，可以達到與牽張反射訓練同等的對牽張反射的影響[21]，達到對患肌的一定時間段的強刺激，對牽張反射活動產(chǎn)生一定的影響。該方法能夠明顯改善卒中后患者的肢體肌張力,緩解痙攣，并能夠提高肢體肌力，進一步改善患側(cè)肢體功能[22]，達到提高肌力、降低肌張力及肌痙攣、關(guān)節(jié)攣縮的作用。由于卒中患肢上肢功能障礙多表現(xiàn)為屈肌的張力增高、伸肌的肌力減低。臨床表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受到影響，出現(xiàn)主動肌和拮抗肌的異常收縮的表現(xiàn)。浮針治療靈活，同時可以多靶點進行治療，并配合各關(guān)節(jié)主被動牽拉，對肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能改善影響較大。在治療過程中臨床觀察發(fā)現(xiàn),先對屈肌主要是肱二頭肌、腕屈肌、旋前圓肌進行掃散，配合患者主動收縮和醫(yī)師給予被動拉伸運動，能夠很快降低患者的肌張力。再對伸肌群肱三頭肌、腕伸肌、旋后肌等采用電針2 Hz治療，能夠明顯改善患者肌力、關(guān)節(jié)僵硬，肌緊張，肌痙攣，避免進一步出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。以上治療提高了肌力，增加了主動肌與拮抗肌的協(xié)同性。

研究結(jié)果顯示，在浮針多靶點與電針交叉進行的治療過程中，腦卒中患者上肢肌的MAS評分治療后有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義。FMA評分治療后較治療前有明顯改善，由于其主要是針對肢體功能協(xié)同運動的一種評價方法，因此評分的改善對卒中后患者的肢體功能可以提供客觀的評估。通過對卒中后患側(cè)上肢日常生活功能評定(ADL)，也體現(xiàn)出患者的臨床療效。治療前后RMS有明顯的變化，其中肱二頭肌變化顯著強于肱三頭肌，腕伸肌，腕屈肌，前臂旋前圓肌，旋后肌，提示浮針與電針結(jié)合治療對上肢屈肌的影響大于伸肌，對患側(cè)肢體異常的肌力和肌張力改善強于對照組。

浮針多靶點治療腦卒中也存在一些不足。其治療方法主要是在局部肌肉淺層進行操作，對淺層病變肌肉有著直接的治療作用，上肢各關(guān)節(jié)運動相關(guān)肌肉均存在著深淺肌的協(xié)同運動才能完成運動功能。浮針的局部皮下真皮層操作治療是否對深層肌肉有影響，影響多大，需要進一步研究，且具體機制仍然需要進一步的科學研究。

浮針療法結(jié)合電針治療能夠明顯改善上肢深淺肌的運動能力，提高肌力，降低肌張力，增加上肢主動肌與拮抗肌的協(xié)同作用。