時曉爽，朱曉萱

一、引言與文獻(xiàn)綜述

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人口占比達(dá)到18.7%，老齡化程度不斷加深。失能老年人口規(guī)模不斷擴大，預(yù)計到2050年我國失能人口將會占老年人口總數(shù)的13.68%〔1〕。世界衛(wèi)生組織(WHO)2018 年公布的數(shù)據(jù)顯示，65歲以上老年人群抑郁癥的患病率保守估計達(dá)10%～15%?！吨袊夏晷睦斫】蛋灼凤@示，95%的老年人有不同程度的心理障礙。相關(guān)研究表明，中國老年人的自殺意念產(chǎn)生率高達(dá) 9.9%〔2〕。世界衛(wèi)生組織將健康定義為“一種在身體上、精神上的完美狀態(tài)，以及良好的適應(yīng)力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)”。2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出“推動開展老年心理健康與關(guān)懷服務(wù)，加強老年癡呆癥等的有效干預(yù)”。因此，研究老年人身體健康對心理健康的影響機制及相應(yīng)的調(diào)節(jié)措施對助力我國的“健康老齡化”事業(yè)尤為重要。本文在已有研究的基礎(chǔ)上，基于多個心理健康維度，探究老年人身體健康對心理健康的影響機制及具有緩沖和調(diào)節(jié)作用的社會支持服務(wù)。

老年人隨著年齡增長，記憶力、行動力等多種機能會出現(xiàn)不同程度的下降，精神上容易產(chǎn)生落差感，心理層面的需求難以得到滿足。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年人的軀體健康能夠明顯作用于心理健康，失能、失眠、慢性病等身體機能衰退〔3〕會使老年人產(chǎn)生自卑、抑郁等心理問題〔4〕，身體虛弱會使其患抑郁癥的幾率增加四倍〔5〕。反之，身體健康和自評健康的改善能夠有效提高生活滿意度〔6〕和心理健康水平。因此，身體健康狀況是影響老年人心理健康的重要因素，但其中可能還存在著復(fù)雜的影響機制。

身體健康、社會活動參與、心理健康之間存在密切關(guān)系。身體失能不僅會增加老年人患慢性病的風(fēng)險〔7～9〕，還會降低其生活掌控感、社會參與感和幸福感〔10〕，增加抑郁傾向〔11〕，從而對其心理健康產(chǎn)生負(fù)面作用〔12〕。身體功能障礙會影響日常生活例如出行活動和社交活動，從而降低老年人的社會參與感，導(dǎo)致其情感交流和情緒釋放受阻，甚至產(chǎn)生心理健康問題〔13〕。而老年人積極的社會參與能夠提升其認(rèn)知表現(xiàn)和獲得更多的社會支持，提高幸福感〔14～16〕。已有研究表明，社會參與越多的老年人心理越健康〔17〕，參與社會活動能夠帶來正向的生活和情感體驗〔18〕，緩解焦慮情緒〔19〕，提升主觀幸福感〔20〕和心理健康水平〔21〕。因此，社會活動參與在老年人身體健康與心理健康之間可能存在著重要的中介作用。

在以往的研究中，學(xué)者們聚焦研究社會支持對老年人心理健康的直接影響，忽略了社會支持在身體健康與心理健康之間的調(diào)節(jié)效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)：身體健康、社會支持是主觀幸福感的主要影響因素〔22〕，社會支持能夠有效促進(jìn)心理健康〔23〕，國內(nèi)學(xué)者的研究也得出了一致的結(jié)論〔24～26〕。社會支持包括正式社會支持和非正式社會支持。正式社會支持是各級政府、機構(gòu)、企業(yè)、社區(qū)等正式組織提供的社會保障等支持；非正式社會支持是家庭成員、鄰里、朋友和同齡人等提供的情感、行為和信息支持〔27〕。正式社會支持方面，已有研究聚焦醫(yī)療和養(yǎng)老保險等社會保障機制，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)社會保障制度能夠促進(jìn)老年人的心理健康〔28〕，對身心健康具有“緩沖器”效應(yīng)〔25〕。其中社會養(yǎng)老保險能夠提升老年人的生活幸福感〔29〕，改善心理健康〔30〕；社會醫(yī)療保險能夠通過補償醫(yī)療費用減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升老年人的心理健康水平〔31〕。非正式社會支持方面，已有研究聚焦家庭支持和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持。對于家庭支持，代際支持和給予代際支持對老年人的心理健康都有積極作用〔32〕，代際支持中的經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和陪伴交流等能夠提高老年人的生活滿意度〔33〕和主觀幸福感〔34〕，促進(jìn)心理健康〔21,35〕。但隨著家庭規(guī)模的不斷縮小和少子老齡化現(xiàn)象的出現(xiàn)，家庭支持功能不斷弱化，社區(qū)支持的重要性日益凸顯〔36〕。大量研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)能夠顯著改善老年人的心理健康狀況〔37～39〕，其中起居照料等基礎(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)比法律援助等精神性服務(wù)具有更加積極的影響〔40〕。因此，社會支持對老年人心理健康有直接的正向作用，但社會支持是否能通過與身體健康的交互作用有效緩解身體失能對心理健康的負(fù)面影響還需進(jìn)一步探究。

在以往的研究中，多數(shù)研究將老年人的抑郁水平作為心理健康的衡量指標(biāo)〔11,41〕，也有學(xué)者將生活滿意度、幸福感和老化態(tài)度作為衡量指標(biāo)〔21,30〕，少有研究從不同維度全方位地衡量老年人的心理健康水平。其次，多數(shù)研究僅探究身體失能對老年人心理健康的直接影響〔11〕，鮮有學(xué)者深入研究身體健康狀況影響老年人心理健康的機制。此外，已有文獻(xiàn)大多從社會支持對老年人心理健康的直接效應(yīng)分析這一角度出發(fā)，較少將社會支持作為身體健康狀況影響老年人心理健康的緩沖變量來研究。社會支持對心理健康不僅有直接作用，還有緩沖或調(diào)節(jié)作用，例如緩沖負(fù)性生活事件的消極影響〔42〕。

綜合以上文獻(xiàn)梳理，本文嘗試從以下三個方面推進(jìn)相關(guān)研究：第一，利用具有全國代表性的CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，構(gòu)建抑郁、焦慮和認(rèn)知能力三個指標(biāo)全面衡量老年人的心理健康，盡可能控制其他可能影響老年人心理健康的因素，研究老年人身體健康狀況對心理健康的影響，并采用更換解釋變量和被解釋變量、傾向得分匹配三種方法檢驗穩(wěn)健性；第二，運用中介效應(yīng)模型，將社會活動參與作為中介變量，探討其在老年人身體健康與心理健康之間的中介效應(yīng)；第三，基于社會支持能夠?qū)夏耆诵睦斫】诞a(chǎn)生正向效應(yīng)的已有研究，本文運用緩沖效應(yīng)模型，深入探究能夠在老年人身體健康狀況惡化與心理健康之間產(chǎn)生緩沖作用的社會支持政策，嘗試為改善老年人因身體健康狀況下降引起的心理健康問題和完善養(yǎng)老保障體系提供政策參考和決策依據(jù)。

二、研究設(shè)計

(一)研究框架

本文構(gòu)建了包含各個角度的“老年人身體健康—社會活動—心理健康”分析理論框架，詳見圖1。首先探究老年人的身體健康狀況對心理健康的影響，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究老年人身體健康狀態(tài)對心理健康的影響機制，并對具有緩沖或調(diào)節(jié)作用的社會支持服務(wù)進(jìn)行深入分析。

綜合已有研究和本文的研究推進(jìn)，提出以下三個假設(shè)：(1)老年人的身體健康狀況與心理健康水平之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系；(2)社會活動是老年人身體健康影響心理健康的中介變量；(3)社會支持在老年人身體健康狀況下降引起心理健康問題之間具有緩沖或調(diào)節(jié)作用。

(二)數(shù)據(jù)來源

本文主要利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)的數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫是由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織的老年人追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查范圍廣泛，覆蓋23個省市自治區(qū)。調(diào)查問卷包括存活被訪者問卷和死亡老人家屬問卷，其中存活問卷包括老人及家庭的基本情況、飲食習(xí)慣、行為及生活方式、患病情況等方面的信息，調(diào)查內(nèi)容全面，質(zhì)量較高。為最大可能保證研究的時效性，本文選取最新公布的2018年調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實證研究，將研究對象確定為60歲及以上的老年人，主要研究老年人的身體健康狀況對心理健康的影響。2018年的樣本數(shù)共15872個，剔除60歲以下的樣本和變量的缺失值，最終獲得有效樣本數(shù)8772個、10055個、8182個，分別用于從抑郁情緒、焦慮情緒和認(rèn)知能力三個維度探究身體健康狀況對心理健康的影響，樣本量充足，符合大樣本的研究條件。

(三) 各研究變量及其描述性統(tǒng)計

1.被解釋變量

本文的被解釋變量是老年人的心理健康。在心理健康指標(biāo)的選取上，借鑒巫錫煒、劉慧的研究〔43〕，使用抑郁程度、焦慮程度和認(rèn)知能力三個指標(biāo)全面衡量老年人的心理健康水平，從三個維度探究老年人身體健康對心理健康的影響。其中，抑郁程度使用流調(diào)中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)，基于CLHLS問卷關(guān)于抑郁量表的10個問題，對每個問題的五種答案“總是、經(jīng)常、有時、很少、從不”分別賦值1～5，對“對生活充滿希望”、“覺得比年輕時更快活”和“睡眠質(zhì)量好不好”3個問題采取對應(yīng)的負(fù)向計分，其余7個問題采取正向計分，最后將這10個問題的得分加總，得分越高，被訪問者的抑郁水平越低。焦慮程度使用SAS焦慮量表，基于CLHLS中SAS量表的7個問題，通過詢問被訪問者在過去兩周內(nèi)出現(xiàn)B4-1至B4-7問題中所提到癥狀的頻率，對答案“沒有、有幾天、一半以上時間、幾乎天天”分別賦值4、3、2、1，最后將7個問題的得分加總，總分越高，被訪問者的焦慮程度越低。認(rèn)知障礙使用CLHLS問卷中C6部分關(guān)于認(rèn)知功能的簡明社區(qū)癡呆篩查量表，基于被訪問者對C6-1至C6-7這7個問題的回答，將回答正確記為1，回答錯誤記為0，最后加總7個問題的得分，得分越高，被訪問者的認(rèn)知能力越強。

2.解釋變量

本文的解釋變量為老年人的自評健康，自評健康能夠綜合反映老年人的身體健康狀況，并被很多研究所采用〔44～45〕。我們使用CLHLS問卷中“您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣？”這一問題，將老年人的身體健康狀況分為三類，將回答中的“很好、好”歸類為“好”，并賦值該健康變量為1，將“一般”賦值為2，將“不好、很不好”歸類為“不好”，并賦值該健康變量為3。此外，本文通過替換其他衡量身體健康狀況的指標(biāo)作為解釋變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。

3.控制變量

本文的控制變量包含個體人口特征、家庭特征、健康行為3個方面。第一，個體人口特征變量包括年齡、性別、戶口類型、教育年限、職業(yè)。第二，考慮到家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境、配偶的健康狀況以及被照料者與照料者之間的關(guān)系可能對老年人心理健康產(chǎn)生影響，本文選取婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭規(guī)模、居住環(huán)境、配偶的身體健康狀況、照料者特征作為家庭特征變量，其中經(jīng)濟(jì)狀況變量使用“您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來，屬于以下哪種類型”來衡量；家庭規(guī)模變量使用子女個數(shù)來衡量；照料者特征使用“當(dāng)老人身體不舒服或生病時主要由誰提供照料”來衡量。第三，健康行為變量包括是否吸煙、飲酒、日常鍛煉、定期體檢和補充營養(yǎng)劑。各變量的詳細(xì)定義及描述性統(tǒng)計見表1。

表1 變量的定義及描述性統(tǒng)計

續(xù)表1 變量的定義及描述性統(tǒng)計

(四)模型設(shè)定

本文基于2018年CLHLS的調(diào)查數(shù)據(jù)構(gòu)建多元線性回歸模型，采用逐步回歸法，分步研究個人家庭特征和健康行為特征對老年人心理健康的影響。此外，我們通過更換解釋變量、更換被解釋變量和傾向匹配得分三種方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。數(shù)據(jù)分析利用統(tǒng)計軟件STATA16.0實現(xiàn)。

Mentali=γ0+γ1Healthi+γ2Xi+μi

(1)

式(1)中：Mentali為因變量，代表第i個樣本的心理健康，包括抑郁情緒得分、焦慮情緒得分和認(rèn)知能力得分；Healthi為解釋變量，表示第i個樣本的身體健康狀況；Xi為控制變量，包括人口特征變量、家庭特征變量、健康行為變量；γ1、γ2為待估計的參數(shù)；γ0為常數(shù)項；μi為隨機誤差項。

通過穩(wěn)健性檢驗后，我們利用中介效應(yīng)模型〔46〕探究娛樂活動和社會活動是否為老年人身體健康影響心理健康的機制。其中Socialactivityi為中介變量，i=1或2，分別代表娛樂活動和社會活動。方程(2)反映身體健康狀況對中介變量的影響，方程(3)反映身體健康和中介變量對老年人心理健康的影響。

Socialactivityi=∝0+∝1Healthi+γ2Xi+μi

(2)

Mentali=β0+β1Healthi+β2Socialactivityi+γ2Xi+μi

(3)

已有研究表明社會支持能夠提高老年人的心理健康水平，那么社會支持是否通過與身體健康的交互作用影響心理健康，可基于緩沖效應(yīng)模型，引入社會支持與身體健康的交叉項分析哪些社會支持(Socialsupporti)能夠有效調(diào)節(jié)身體健康狀況下降對老年人心理健康的負(fù)面影響，如方程(4)所示，其他變量與前文一致。如果社會支持可以緩解身體健康惡化對心理健康的負(fù)面影響，那么交叉項系數(shù)θ1將為正數(shù)。

Mentali=δ0+δ1Healthi+θ1Healthi×Socialsupporti+δ2Socialsupporti+γ2Xi+μi

(4)

三、實證分析

(一)身體健康狀況對老年人心理健康的影響

表2中模型1和模型2以抑郁情緒為被解釋變量，模型3和模型4以焦慮情緒為被解釋變量，模型5和模型6以認(rèn)知能力為被解釋變量。模型1、模型3和模型5在控制人口和家庭特征變量后，考察老年人身體健康對心理健康的影響。模型2、模型4和模型6分別在模型1、模型3和模型5的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制健康行為變量，觀察老年人身體健康狀況對心理健康的影響變化，見表2。由表2的模型1～6可知，老年人的自評健康與心理健康之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-3.168、-0.728、-0.775，P<0.01)，由于自評健康賦值越高代表身體健康水平越低，心理健康得分越高代表心理健康水平越高，故相關(guān)系數(shù)為負(fù)值，表明老年人的健康狀況越差，心理健康水平就越低，其中身體健康狀況對抑郁情緒的影響最大，其次是認(rèn)知能力和焦慮情緒，驗證了假設(shè)1的正確性。這與Pinar等的研究發(fā)現(xiàn)具有一致性〔5〕。

由表2可知，人口特征變量中，教育年限和職業(yè)與心理健康之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，表明受教育年限越長工作越穩(wěn)定、心理健康水平越高；年齡、性別和戶口與心理健康的相關(guān)關(guān)系不同，年齡與抑郁情緒和認(rèn)知能力之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-0.026、-0.049，P<0.01)，與焦慮情緒之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.013，P<0.01)?？赡艿脑蚴悄挲g越大，身體健康水平下降，再加上與子女共處時間減少，更易引發(fā)抑郁〔47～48〕和認(rèn)知能力障礙。但隨著年齡的增長，老年人的生活壓力減小，焦慮情緒有所緩解〔41〕；老年人中的女性具有心理健康優(yōu)勢；戶口與認(rèn)知能力之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.120，P<0.01)，表明農(nóng)村老人比城鎮(zhèn)老人更容易患認(rèn)知能力障礙，由于社會支持的相對匱乏，農(nóng)村老人呈現(xiàn)更低的心理健康水平〔49〕。

表2 身體健康狀態(tài)對老年人心理健康的影響

家庭特征變量中，婚姻狀況與抑郁情緒之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.683，P<0.01)，表明有配偶能夠改善老年人的心理健康狀況〔50～51〕；家庭經(jīng)濟(jì)狀況與抑郁和焦慮情緒之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(1.466、0.530，P<0.01)；家庭規(guī)模與認(rèn)知能力之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.165，P<0.01)，可能的原因是家庭規(guī)模越大，兒女給予老人的物質(zhì)支持和日常溝通等精神慰藉相對更多〔52〕，老人更不容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；居住環(huán)境與抑郁情緒之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.357，P<0.01)，和已有研究一致〔11,53～54〕，與家人同住能夠降低老年人的抑郁傾向；配偶的健康狀況與老年人的抑郁和焦慮情緒之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.574、0.322，P<0.01)，表明配偶的身體越健康，老年人的心理健康水平越高，但這會使其認(rèn)知能力下降，可能是因為對配偶的依賴性導(dǎo)致其腦力鍛煉減少，從而出現(xiàn)認(rèn)知能力障礙；照料人特征與老年人心理健康之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.316、0.229，P<0.01)，表明照料人與老人的關(guān)系越親近，老人的心理越健康〔55〕。

健康行為變量中，吸煙、飲酒、日常鍛煉和補充營養(yǎng)劑與老年人的抑郁得分之間都存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。但因飲酒對大腦有害，所以飲酒與認(rèn)知能力之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-0.125，P<0.01)。此外，日常鍛煉和體檢與認(rèn)知能力之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.171、0.124，P<0.01)，表明日常鍛煉有益老年人的身心健康〔41〕，體檢能夠及時排查出認(rèn)知障礙，及早預(yù)防和干預(yù)治療。

(二)穩(wěn)健性檢驗

1.更換解釋變量

我們將解釋變量替換為日常生活活動能力(ADLs)衡量的身體健康狀況〔18〕，檢驗老年人身體健康對心理健康的影響是否穩(wěn)健，見表3。采用CLHLS問卷中關(guān)于日常活動能力的6個問題E1～E6：洗澡、穿衣、吃飯、上下床、如廁、控制大小便，將答案選項中的前兩項“沒有困難、有困難但仍可完成”合并為自理，后兩項“有困難需要幫助、無法完成”合并為該項ADL失能〔56〕。然后將6項都能自理認(rèn)定為健康，1～2項ADL失能認(rèn)定為輕度失能，3～4項ADL失能認(rèn)定為中度失能，5～6項ADL失能認(rèn)定為重度失能〔57～58〕，并對健康、輕度失能、中度失能、重度失能分別賦值1～4。

由表3的檢驗結(jié)果可知，在控制相同的人口特征、家庭特征和健康行為變量情況下，以ADLs指標(biāo)衡量的老年人身體健康與心理健康之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-1.086、-0.352、-0.920，P<0.01)，表明老年人的身體健康狀況越好心理健康水平會越高，驗證了基準(zhǔn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。

表3 更換解釋變量的穩(wěn)健性檢驗

2.更換被解釋變量

我們將衡量老年人心理健康的指標(biāo)換成自評生活滿意度，見表4。采用CLHLS問卷中“您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣”這一問題，將回答“很不好、不好”歸為“不好”，將“很好、好”歸為“好”，共分為“不好、一般、好”三類并分別賦值1、2、3，在此基礎(chǔ)上分別使用衡量身體健康的兩個指標(biāo)進(jìn)行回歸。由表4的檢驗結(jié)果可知，以自評健康和ADLs兩個指標(biāo)衡量的身體健康狀況都與老年人心理健康之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-0.656、-0.306，P<0.01)，表明老年人身體健康與心理健康之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系是穩(wěn)健的。

表4 更換被解釋變量的穩(wěn)健性檢驗

3.PSM穩(wěn)健性檢驗

為了排除內(nèi)生性和樣本選擇性偏誤，我們采用傾向匹配得分方法再次進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗〔50〕，分別利用近鄰匹配、半徑匹配和核匹配進(jìn)行檢驗，見表5。由表5可知，三種匹配方法的系數(shù)與基準(zhǔn)回歸的系數(shù)相近，且都在1%的水平上顯著，表明老年人身體健康與心理健康之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，驗證了基準(zhǔn)回歸的穩(wěn)健性和假設(shè)1的正確性。

表5 身體健康狀況對老年人心理健康影響的PSM檢驗

(三)影響機制分析

前文的實證結(jié)果表明，老年人的身體健康狀態(tài)下降會對心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響。我們分析產(chǎn)生影響的兩種機制可能是日常娛樂活動和社會活動減少，所以將中介變量分為娛樂活動和社會活動兩類，基于方程(2)和方程(3)做實證分析，見表6。娛樂活動使用“是否參與戶外活動(打太極拳、跳廣場舞、串門、與朋友交往以及其他戶外活動)、種花養(yǎng)寵物、閱讀書報、飼養(yǎng)家禽家畜、打牌或打麻將、看電視或聽廣播”來衡量，社會活動使用“是否參加社會活動(有組織的活動)”來衡量。由表6可知，老年人的身體健康狀況與兩個中介變量之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(-0.078、-0.078，P<0.01)，身體健康狀況惡化會導(dǎo)致老年人參加的社會活動減少，驗證了假設(shè)2的正確性，且研究結(jié)論與相關(guān)研究保持一致〔59～62〕。

表6 身體健康狀況影響心理健康的渠道分析

本文參考關(guān)于中介變量分解效應(yīng)的既有研究進(jìn)一步探究中介變量在身體健康—心理健康關(guān)系中的重要性〔63〕，見表7。1-β1/γ1為增加中介變量后身體健康系數(shù)的下降幅度，也即中介變量在解釋身體健康對心理健康的負(fù)向效應(yīng)中所占的比重。由表7的報告結(jié)果可知：娛樂活動解釋了身體健康對抑郁情緒影響效應(yīng)的4%，對焦慮情緒影響效應(yīng)的2.74%，對認(rèn)知能力影響效應(yīng)的13.96%，因此娛樂活動是一個較重要的影響渠道。社會活動這一渠道的影響效應(yīng)相對較弱，可能是因為老年人參與的社會活動較少，且只有身體健康的老年人才更有可能參加有組織的社會活動。胡榮、黃倩雯的研究也表明休閑方式中只有娛樂休閑對老年人的心理健康有較好的正向作用〔41〕。

表7 娛樂活動和社會活動的中介效應(yīng)分析

(四)社會支持的調(diào)節(jié)作用

本文選取子女提供的財務(wù)支持和家屬提供的精神慰藉作為非正式社會支持指標(biāo)，其中精神慰藉通過“如果您有心事或想法，最先向誰說？”界定，將傾訴對象分為家人和非家人兩類；選取是否參加養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)可及性(距離醫(yī)院的遠(yuǎn)近)作為正式社會支持中的社會保障指標(biāo)，將社區(qū)是否提供8項社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)(起居照料、上門看病和送藥、精神慰藉和聊天解悶、日常購物、組織社會和娛樂活動、提供法律援助、提供保健知識、處理家庭鄰里糾紛)作為正式社會支持中的社區(qū)支持指標(biāo)。研究社會支持在老年人身體健康狀況下降引起心理健康問題過程中的調(diào)節(jié)作用，見表8。

表8的模型1～5都控制了個人特征、家庭特征和健康行為變量，由表8可知：非正式社會支持中，家屬的精神慰藉與身體健康的交叉項與老年人的抑郁情緒、焦慮情緒和認(rèn)知能力之間呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系(0.613、0.534、0.103，P<0.1)，表明家屬經(jīng)常與老人溝通、傾聽老人的想法能夠有效緩解身體健康惡化對老年人心理健康的負(fù)面影響〔27〕。正式社會支持中，養(yǎng)老保險能夠有效緩解身體健康狀況下降導(dǎo)致的抑郁，提升心理健康水平〔29〕；醫(yī)療保險能夠有效緩解身體功能障礙對認(rèn)知能力的不利影響，表明醫(yī)療保險不僅具有健康績效，還有心理績效〔64〕；提高醫(yī)療服務(wù)的可及性能夠緩解老年人對未來突發(fā)疾病的心理壓力，提高其應(yīng)對風(fēng)險的信心和能力〔18〕，從而可以緩解老年人身體健康狀況下降引發(fā)的抑郁和焦慮。與既有研究結(jié)論相一致，社區(qū)提供的看病送藥、社會娛樂活動和處理家庭鄰里糾紛等養(yǎng)老服務(wù)能夠有效緩解身體功能障礙對心理健康產(chǎn)生的負(fù)面影響〔37,65〕，而生活照料、醫(yī)療保健類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的緩沖調(diào)節(jié)作用并不明顯〔66〕。

表8 社會支持的調(diào)節(jié)效應(yīng)

續(xù)表8 社會支持的調(diào)節(jié)效應(yīng)

四、結(jié)論與討論

本文基于2018年CLHLS數(shù)據(jù)，研究老年人身體健康對心理健康的影響及影響機制，并進(jìn)一步探究能夠?qū)ι眢w健康狀況惡化導(dǎo)致心理健康水平下降產(chǎn)生緩沖和調(diào)節(jié)作用的社會支持服務(wù)。結(jié)論如下：第一，老年人的身體健康狀況下降會對心理健康水平產(chǎn)生負(fù)面影響，積極的健康行為有益于老年人的身心健康。第二，社會活動在身體健康與心理健康的關(guān)系中具有中介作用，娛樂活動這一機制的解釋效應(yīng)更強。第三，正式社會支持如養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)可及性能夠從不同方面調(diào)節(jié)身體失能對老年人心理健康產(chǎn)生的負(fù)面影響；非正式社會支持尤其是來自家庭的精神慰藉能夠產(chǎn)生有效的緩沖作用，社區(qū)提供的看病送藥、社會娛樂活動和處理家庭鄰里糾紛等養(yǎng)老服務(wù)能夠有效緩解身體功能障礙對心理健康產(chǎn)生的負(fù)面影響。

基于本文的研究結(jié)論，我們從以下幾個方面提出相關(guān)政策建議：

第一，健全失能預(yù)防保障機制。老年人的身體健康狀況越差，越易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒和認(rèn)知障礙。應(yīng)從失能的源頭入手，由社區(qū)或養(yǎng)老服務(wù)站向老年人及其家庭成員普及相關(guān)的失能預(yù)防知識，定期提供專業(yè)的健康管理上門服務(wù)，延緩老年人的失能發(fā)生時間，延長健康預(yù)期壽命，提升老年人的心理健康水平。

第二，完善長期護(hù)理保險的居家護(hù)理服務(wù)模式。根據(jù)我們的研究，家屬提供的照料和精神慰藉有益老年人的心理健康。因此應(yīng)盡快完善居家護(hù)理為主、上門護(hù)理和機構(gòu)護(hù)理為輔的長期護(hù)理保險制度，由專業(yè)護(hù)理人員定期上門提供護(hù)理服務(wù)，并對家庭照料人員提供專業(yè)培訓(xùn)和勞動補償，在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時促進(jìn)勞動力再就業(yè)。

第三，規(guī)范社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，包括醫(yī)療服務(wù)體系和生活照護(hù)體系。在社區(qū)內(nèi)建立醫(yī)療護(hù)理服務(wù)站，為老年人的日常就醫(yī)提供便利；目前精神?？祁愥t(yī)療資源匱乏且分布不均，因此應(yīng)加強基層精神疾病和心理疾病機構(gòu)的建設(shè)，對易出現(xiàn)心理疾病的失能老人及早干預(yù)。此外，社區(qū)內(nèi)應(yīng)建立配套的生活服務(wù)照護(hù)體系，為失能老人提供上門看病和送藥服務(wù)，定期組織休閑娛樂活動，增強老年人的社會參與感，降低心理疾病風(fēng)險。

文章采用的是截面數(shù)據(jù)，假定老年人的身體健康水平保持不變，因此忽略了老年人身體健康狀態(tài)變化引起的心理健康變化情況，后續(xù)研究可借助面板數(shù)據(jù)測算老年人的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，將老年人身體健康狀態(tài)的動態(tài)變化與心理健康的動態(tài)變化相結(jié)合。此外，結(jié)合人口學(xué)研究進(jìn)一步探究老年人身體健康對心理健康的影響在不同出生隊列之間的異質(zhì)性和影響機制的發(fā)展趨勢，可為保障老年人身心健康精準(zhǔn)施策提供決策依據(jù)。