李戰(zhàn)賓，盧學(xué)峰，趙亞南

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450014)

近年來(lái)，隨著介入治療診療技術(shù)的廣泛推廣，經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺入路引起的醫(yī)源性股動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率也逐漸升高[1]。動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)脈與鄰近靜脈之間的異常通道，可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重者可危及生命。導(dǎo)致醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的原因很多：由于解剖關(guān)系，在穿刺過(guò)程中，容易穿透股深、淺動(dòng)脈進(jìn)入股靜脈；很多患者合并高血壓、糖尿病，導(dǎo)致血管管壁硬化，受到損傷后止血困難，修復(fù)緩慢；部分肥胖患者因脂肪堆積，血管深度增加，穿刺更加困難。動(dòng)靜脈瘺的治療方法也有很多，常用的方法是體表持續(xù)壓迫，其次就是手術(shù)修補(bǔ)。介入下彈簧圈栓塞、組織膠栓塞、覆膜支架修復(fù)術(shù)、肢體內(nèi)鏡修復(fù)術(shù)的治療效果都不錯(cuò)，但是上述方法都存在著一定的局限性[2-4]。本研究選取15例經(jīng)股動(dòng)、靜脈入路介入手術(shù)后并發(fā)股動(dòng)靜脈瘺的患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的15例由醫(yī)源性有創(chuàng)操作引起的股動(dòng)靜脈瘺患者。其中男8例，女7例；年齡35～76歲，平均(58.72±13.53)歲；體質(zhì)量48～82 kg，平均(63.15±8.72)kg。患者主要來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科以及心臟外科，其中8例合并高血壓，5例合并糖尿病，并伴有頭痛、胸悶、胸疼等不適癥狀[5]。涉及的操作主要有經(jīng)股動(dòng)、靜脈心腦血管造影、介入治療等。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院彩色多普勒超聲檢查證實(shí)為動(dòng)靜脈瘺，并經(jīng)體表壓迫12 h治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤，瘺管內(nèi)徑>4 mm。所納入病例瘺管內(nèi)徑為1.2～3.3 mm，其中瘺管內(nèi)徑≤2 mm 9例，瘺管直徑>2 mm 6例；瘺口位于股總動(dòng)脈11例，股淺動(dòng)脈4例；瘺管長(zhǎng)2.6～5.4 mm；瘺管內(nèi)頻譜具有雙期單向、高速低阻等特點(diǎn)。

1.2 治療方法患者取平臥位，充分暴露患者的檢查部位，使用GE Logiq E9機(jī)器根據(jù)血管深度不同選擇高頻線陣探頭或低頻凸陣探頭。先用灰階超聲常規(guī)掃查患者肢體的主要?jiǎng)屿o脈，觀察血管的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，確定動(dòng)靜脈瘺的可疑位置，再使用彩色多普勒血流顯像、連續(xù)多普勒或者脈沖多普勒超聲進(jìn)一步觀察血流及血流方向、血流速度、阻力指數(shù)及頻譜形態(tài)特點(diǎn)等[6]，排除假性動(dòng)脈瘤及其他異常血流問(wèn)題，選擇合適的穿刺點(diǎn)，并測(cè)量穿刺點(diǎn)距瘺管處大致距離。將腹股溝穿刺點(diǎn)處皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，探頭套扎無(wú)菌保護(hù)套，以普通5 mL注射器抽取利多卡因3～5 mL局部皮下浸潤(rùn)麻醉至瘺管處，選用16G或14G的同軸穿刺針(針筒頭端為平面)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)靜脈兩側(cè)進(jìn)針至瘺管旁0.5 cm處，輕微移動(dòng)針頭可以加強(qiáng)對(duì)針尖位置的判斷，退出針芯，用針筒頭端壓迫瘺管近動(dòng)脈端至管腔內(nèi)血流信號(hào)消失即可，不可過(guò)度壓迫，否則可能導(dǎo)致瘺管破裂繼發(fā)血腫或假性動(dòng)脈瘤形成，一般壓迫20～30 min后緩慢放松，瘺管內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)為成功，反之則需重復(fù)操作。對(duì)于瘺管內(nèi)徑較粗者，可選擇瘺管較細(xì)的地方進(jìn)行壓迫，并適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間至40～50 min。成功后平臥休息10～15 min，復(fù)查超聲仍無(wú)彩色血流信號(hào)后穿刺點(diǎn)輕度加壓包扎，返回病房，患肢制動(dòng)12 h，觀察患者一般情況以及患肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、色澤。分別于術(shù)后第2、3、14天后復(fù)查血管超聲。本組所有病例均由作者及其助手在超聲引導(dǎo)下共同完成穿刺壓迫治療，治療過(guò)程中均采用同一廠家、同一類型穿刺針。

2 結(jié)果

治療后第2、3、14天后復(fù)查治療情況，12例治療取得成功(9例瘺管內(nèi)徑<2 mm，3例瘺管內(nèi)徑>2 mm)，其中3例為治療后第2天復(fù)發(fā)再次治療成功，1例為3 d后復(fù)發(fā)再次治療成功，后期復(fù)查均未復(fù)發(fā)。治療前如圖1、2所示：股淺動(dòng)脈與股靜脈之間可見(jiàn)一直徑約1.8 mm通道，彩色多普勒超聲可見(jiàn)五彩斑斕高速血流信號(hào)自股淺動(dòng)脈流向股靜脈。治療后如圖3所示：瘺口已閉合，彩色多普勒超聲未見(jiàn)異常血流信號(hào)。3例失敗(瘺管內(nèi)徑均>2 mm)，2例為治療當(dāng)天及治療后第2天多次治療均未成功，1例為治療后第2天復(fù)發(fā)再次治療失敗，后采用介入栓塞或手術(shù)修補(bǔ)治療成功。采用經(jīng)皮穿刺壓迫治療成功率為80%，隨訪觀察所有患者均未出現(xiàn)感染、血腫、假性動(dòng)脈瘤及股動(dòng)靜脈血栓形成的臨床征象。

圖1 瘺口位置及內(nèi)徑

圖2 瘺管內(nèi)彩色多普勒血流信號(hào)

圖3 治療后異常血流信號(hào)消失

3 討論

隨著各種介入診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展以及患者對(duì)微創(chuàng)治療的追求，醫(yī)源性損傷已成為創(chuàng)傷性股動(dòng)靜脈瘺的第一因素，也成為經(jīng)股動(dòng)、靜脈入路行有創(chuàng)檢查和介入治療的常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。醫(yī)源性股動(dòng)靜脈瘺一旦出現(xiàn)，診斷并不困難。瘺區(qū)可出現(xiàn)震顫以及吹風(fēng)樣血管雜音。動(dòng)靜脈瘺短時(shí)間內(nèi)存在并不會(huì)給患者造成明顯的不適，但是長(zhǎng)期持續(xù)存在的情況下即可出現(xiàn)脈率加快、局部肢體腫大升溫、靜脈功能不全、肢體遠(yuǎn)端缺血、潰瘍以及胸悶、心悸等癥狀[7]。彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)靜瘺的診斷具有很高的特異度和敏感度，通過(guò)超聲可確定動(dòng)靜脈瘺的位置、瘺口大小、瘺管長(zhǎng)度、流速，其瘺口部“雙期單向”血流頻譜的顯示對(duì)診斷此病具有特征性[8-9]。極少數(shù)復(fù)雜性動(dòng)靜脈瘺在超聲診斷困難的情況下，可采用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)進(jìn)行血管檢查，在了解動(dòng)靜脈瘺的位置、數(shù)量、大小、形狀以及側(cè)支循環(huán)建立等方面，DSA檢查均優(yōu)于超聲檢查，但因其是有創(chuàng)檢查，而且費(fèi)用較高，在檢查的過(guò)程中有可能再次造成動(dòng)靜脈瘺，目前已減少使用[10]。

動(dòng)靜脈瘺一旦診斷明確，為減少進(jìn)一步的創(chuàng)傷，可以首先通過(guò)體表壓迫治療，但是瘺管的位置、長(zhǎng)度、內(nèi)徑以及深度等因素都給壓迫治療帶來(lái)了很大的不確定性。即使能通過(guò)超聲進(jìn)行體表定位，但是體表壓迫的力度沒(méi)辦法來(lái)衡量，壓迫力度小達(dá)不到應(yīng)有的效果，力度過(guò)大容易導(dǎo)致下肢動(dòng)脈供血不足，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的壓迫和制動(dòng)導(dǎo)致靜脈血流淤滯，有誘發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于股動(dòng)脈正后方位置的動(dòng)靜脈瘺，單純的體表壓迫很難達(dá)到壓閉瘺管的效果。局部皮膚在長(zhǎng)時(shí)間壓迫下也容易發(fā)生壞死、潰瘍等，進(jìn)一步加重患者的負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)有研究使用繃帶體表壓迫治療動(dòng)靜脈瘺，最長(zhǎng)達(dá)40多天，無(wú)疑會(huì)給患者帶來(lái)巨大的壓力[11-12]。如果體表壓迫治療不能成功，也可以通過(guò)外科手術(shù)治療，雖然瘺口修補(bǔ)術(shù)的療效肯定，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中損傷周邊神經(jīng)及其他組織、術(shù)中術(shù)后出血、肢體靜脈高壓、腹股溝區(qū)切口感染等；因?yàn)槭中g(shù)位置特殊，術(shù)后瘢痕組織增生也會(huì)給患者帶來(lái)不適；治療費(fèi)用也明顯增加。隨著介入新技術(shù)的不斷開(kāi)展，有研究也曾用彈簧圈或組織膠栓塞療法，但其操作要求相當(dāng)高，肺栓塞的發(fā)生難以控制。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)因其微創(chuàng)性得到一定的應(yīng)用，腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)近來(lái)也有成功報(bào)道，對(duì)國(guó)內(nèi)患者來(lái)說(shuō)，不僅費(fèi)用昂貴，而且術(shù)后需要藥物輔助治療[13]。

本報(bào)道中的15例病例通過(guò)超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)壓迫治療，12例取得成功，3例治療失敗。治療成功者不僅創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用少，而且可重復(fù)操作，較體表壓迫治療時(shí)間縮短。在治療過(guò)程中，瘺管長(zhǎng)度長(zhǎng)、內(nèi)徑細(xì)、走形迂曲不規(guī)則者容易成功，而失敗者多由于瘺管內(nèi)徑較寬(>2 mm)、長(zhǎng)度較短。在介入操作治療后患者通常會(huì)接受抗凝及抗血小板藥物治療，使得瘺管在治療時(shí)間內(nèi)通過(guò)壓迫無(wú)法形成穩(wěn)定的血栓，在這種情況下，選擇修補(bǔ)手術(shù)或者介入治療，患者也是可以理解和接受的。在治療過(guò)程中盡可能使用高頻探頭，便于清晰顯示瘺管位置及內(nèi)徑大小，選用較粗的穿刺針可以壓迫更大范圍，同時(shí)使超聲顯像更加清楚，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。穿刺針通過(guò)超聲引導(dǎo)，在確定針尖位置后采用步進(jìn)法緩慢進(jìn)針，達(dá)到瘺管周邊約0.5 cm處即可，即使瘺管位于股動(dòng)脈正后方，從血管兩側(cè)方穿刺也可以使針尖到達(dá)股動(dòng)靜脈間隙。如果針尖位置離瘺管較近，就有可能損傷瘺管導(dǎo)致血腫或是假性動(dòng)脈瘤形成。如果針尖位置距瘺管較遠(yuǎn)，壓迫位置容易偏移，同時(shí)壓迫力量過(guò)大易引起患者局部不適。經(jīng)皮穿刺壓迫相較于體表繃帶或固定器壓迫所耗用的時(shí)間縮短，但是對(duì)操作人員來(lái)說(shuō)仍然是一種挑戰(zhàn)，需要較長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)，同時(shí)力量和位置不能有明顯的變化，否則導(dǎo)致壓迫失敗。有病例在后續(xù)觀察階段復(fù)發(fā)，通過(guò)再次的治療還可以取得成功。治療成功后，適當(dāng)減少抗凝藥物、穿刺部位給予輕度的壓迫、患肢制動(dòng)均可以減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于醫(yī)源性股動(dòng)靜脈瘺，經(jīng)體表壓迫治療、瘺口修補(bǔ)術(shù)、介入下腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)和組織膠栓塞都是可以選擇的治療方法，但是也都存在有一定的局限性。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺精準(zhǔn)壓迫治療，給動(dòng)靜脈瘺治療提供了一種新的治療思路。該方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可重復(fù)操作，同時(shí)兼具經(jīng)濟(jì)性。在治療研究的同時(shí)也要思考減少醫(yī)源性股動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生，反復(fù)穿刺是造成動(dòng)靜脈瘺發(fā)生的主要因素，這就要求在穿刺過(guò)程中盡量減少穿刺次數(shù)，如果條件允許，盡可能在超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功，避免不必要的穿刺[14]。由于本研究中病例數(shù)量有限，仍需進(jìn)一步研究，該操作需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲介入醫(yī)生進(jìn)行，在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)提高成功率。