向守坤，武永剛，張弘來(lái)，班辰昊

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué) 包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.巴彥淖爾市醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是臨床工作中治療腰椎退行性病變常見(jiàn)的脊柱融合方法[1]。PLIF術(shù)中暴露切口較大會(huì)損傷較多組織，導(dǎo)致椎管內(nèi)外靜脈叢破裂，使得硬脊膜外血腫成為術(shù)后并發(fā)癥之一[2]。目前大部分研究顯示術(shù)后常規(guī)放置閉式引流管對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染和硬脊膜外血腫的發(fā)生有著重要作用[3]。也有部分研究認(rèn)為引流管是一種異物，會(huì)引起一系列排異等炎癥刺激反應(yīng)，引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)其經(jīng)過(guò)的組織間隙可能成為外界細(xì)菌入侵的聚集地，增加感染概率[4]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于腰椎融合術(shù)后是否使用引流管一直存在著爭(zhēng)議，且對(duì)于PLIF術(shù)后引流管的使用尚無(wú)一個(gè)明確的實(shí)踐指南。根據(jù)Panjabi脊柱穩(wěn)定性“三亞系”模型，在腰椎退行性病變中，椎旁肌退變被認(rèn)為是始動(dòng)因素之一，其中多裂肌(multifidus，MF)退變占有重要地位[5]。本研究旨在探索PLIF前椎旁肌退變的影像學(xué)參數(shù)和術(shù)后引流量的關(guān)系，分析術(shù)后引流量的相關(guān)影響因素，加強(qiáng)了椎旁肌退變與術(shù)后康復(fù)之間的聯(lián)系，也為術(shù)前評(píng)估是否需要引流和引流時(shí)間提供必要的理論依據(jù)，同時(shí)對(duì)優(yōu)化臨床治療程序和加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性管理具有一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年9月至2021年5月在巴彥淖爾市醫(yī)院接受PLIF的105例腰椎退行性病變患者的臨床資料。其中男52例，女53例，年齡29～80(61.05±10.11)歲。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)醫(yī)院病歷記錄完整，并在手術(shù)前接受腰骶部MRI；(2)診斷為腰椎退行性病變(本次研究主要探討腰椎間盤(pán)突出癥)；(3)初次接受腰椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)由同一組高年資手術(shù)醫(yī)生完成，術(shù)后留置單側(cè)常規(guī)引流管且引流通暢。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腰椎手術(shù)史；(2)合并腰椎炎癥、腫瘤病變和嚴(yán)重脊柱畸形；(3)術(shù)前凝血功能異?；蚴褂每寡“寰奂⒖鼓幬?；(4)近3個(gè)月內(nèi)接受局部封閉治療和針灸、短波、火罐療法；(5)術(shù)中硬脊膜破裂，腦脊液持續(xù)漏出；(6)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、切口感染、硬膜外血腫等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；(7)嚴(yán)重肝、腎功能異常。

1.3 術(shù)中處理手術(shù)方式按照椎弓根釘內(nèi)固定、椎板切除椎管減壓、神經(jīng)根松解、椎體間植骨融合進(jìn)行，于椎旁一側(cè)放置常規(guī)5 mm硅膠引流管，接500 mL普通引流袋，采用單純間斷縫合依次縫合筋膜層、皮下組織和皮膚。

1.4 術(shù)前術(shù)后處理術(shù)前術(shù)后均接受醫(yī)院固定結(jié)構(gòu)化治療，術(shù)后引流量由主管護(hù)士于每日晨時(shí)8：00用50 mL注射器測(cè)量并記錄，當(dāng)24 h引流量≤30 mL且引流管通暢，無(wú)皮下積液時(shí)拔除常規(guī)引流管。

1.5 資料收集收集接受PLIF手術(shù)患者的臨床資料，包括年齡、民族(漢族與蒙古族)、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、手術(shù)節(jié)段數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)中出血量、腰骶部MRI、術(shù)后引流量。

1.6 圖像處理與分析所有患者術(shù)前腰骶部MRI均使用Ingenia 3.0 T磁共振成像系統(tǒng)(飛利浦公司，荷蘭)進(jìn)行檢查，并在該院海納醫(yī)信醫(yī)療影像信息管理系統(tǒng)中進(jìn)行采集、整理，收集數(shù)據(jù)包括T2加權(quán)像下L4/L5的每個(gè)椎間盤(pán)水平的3個(gè)橫截面圖像[6-7]。使用Image J圖像處理開(kāi)源軟件(1.53版本，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院，貝塞斯達(dá)軟件公司，美國(guó)馬里蘭州)通過(guò)自動(dòng)閾值技術(shù)對(duì)中間橫截面圖像椎旁肌和其間脂肪的橫截面積(cross sectional area，CSA)進(jìn)行測(cè)量[8]，椎旁肌(MF、豎脊肌)感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)由醫(yī)院影像科3位高年資醫(yī)生按照Crawford等[9]總結(jié)的手動(dòng)劃分方法重復(fù)勾勒得出，取測(cè)量結(jié)果平均值，勾勒方法見(jiàn)圖1。椎旁肌脂肪浸潤(rùn)程度為脂肪組織CSA占椎旁肌總CSA的百分比。

A為椎旁肌中MF區(qū)域；B為MF脂肪浸潤(rùn)ROI；C為椎旁肌中豎脊肌區(qū)域；D為豎脊肌脂肪浸潤(rùn)ROI。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析105例患者術(shù)后總引流量為(659.95±261.56)mL。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、術(shù)中失血量、合并糖尿病、手術(shù)節(jié)段數(shù)、MF脂肪浸潤(rùn)程度患者術(shù)后總引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類(lèi)變量資料采用Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)、MF脂肪浸潤(rùn)程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)連續(xù)型變量資料采用Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示年齡、MF脂肪浸潤(rùn)程度、豎脊肌的脂肪浸潤(rùn)程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 PLIF術(shù)后引流量的單因素分析

表2 PLIF后引流量與分類(lèi)變量資料的相關(guān)性分析

表3 PLIF后引流量與連續(xù)型變量資料的相關(guān)性分析

2.2 多因素分析以術(shù)后引流量為因變量，上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和相關(guān)性的5個(gè)獨(dú)立影響因素(年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤(rùn)程度、豎脊肌脂肪浸潤(rùn)程度)作為自變量進(jìn)入多重線性回歸方程進(jìn)行多因素分析，見(jiàn)表4。在多重線性回歸方程分析中F=86.749，P<0.001，認(rèn)為所擬合的回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至少有一項(xiàng)自變量能影響因變量，調(diào)整后的決定系數(shù)R2=0.804，表明PLIF后引流量變異的80%可由年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤(rùn)程度的變化來(lái)解釋。多重線性回歸分析結(jié)果示年齡、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、MF脂肪浸潤(rùn)程度對(duì)術(shù)后引流量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)中可得到手術(shù)節(jié)段數(shù)和MF脂肪浸潤(rùn)程度對(duì)術(shù)后引流量的影響強(qiáng)度高于年齡、術(shù)中出血量對(duì)于術(shù)后引流量的影響強(qiáng)度。

表4 PLIF后引流量的多因素分析

3 討論

20世紀(jì)40年代Briggs等[11]首次發(fā)表了關(guān)于PILF術(shù)式的文獻(xiàn)。但在接下來(lái)的幾十年里，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其術(shù)式和效果一直存在疑問(wèn)，隨著部分研究者的不斷努力，該手術(shù)最終被認(rèn)為是一種理想的融合技術(shù)，且這一術(shù)式普及的過(guò)程體現(xiàn)出了脊柱生物力學(xué)的復(fù)雜性，同時(shí)為現(xiàn)代脊柱外科學(xué)的成功發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)[12]。隨著脊柱融合手術(shù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了前路、側(cè)方入路、微創(chuàng)等一系列手術(shù)方式，但PLIF仍然憑著成熟的技術(shù)成為國(guó)內(nèi)外常用的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PLIF后引流量相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，在腰椎后路椎間融合的過(guò)程中往往伴隨著椎弓根釘內(nèi)固定和后路椎板減壓術(shù)，臨床中認(rèn)為常規(guī)放置術(shù)后閉式引流與腰椎術(shù)后康復(fù)息息相關(guān)，但到目前為止無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)術(shù)后引流是否有利于腰椎術(shù)后康復(fù)。因此，探索術(shù)后引流量的影響因素可為提供針對(duì)性的干預(yù)處理措施、減少術(shù)后引流液帶來(lái)的不良反應(yīng)、縮短住院時(shí)間提供理論依據(jù)。通過(guò)相關(guān)影響因素預(yù)測(cè)引流量也為是否放置引流提供了一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)優(yōu)化臨床治療程序和改善術(shù)后圍手術(shù)期康復(fù)措施具有一定的指導(dǎo)意義。

既往研究發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間與PLIF后引流量相關(guān)，而性別、BMI、疾病診斷等存在著爭(zhēng)議[2,13]，且很少有研究關(guān)注腰椎椎旁肌退變影像學(xué)表現(xiàn)與腰椎術(shù)后引流量之間的相關(guān)性。本研究保留之前的常見(jiàn)影響因素加以驗(yàn)證，并增加了民族、術(shù)前影像學(xué)參數(shù)等參考信息。由于樣本量不足以維持疾病診斷做有效參數(shù)檢驗(yàn)，故此次研究不納入疾病診斷影響因素，且該手術(shù)已經(jīng)非常成熟，在同一組手術(shù)醫(yī)生結(jié)構(gòu)化手術(shù)下，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)節(jié)段數(shù)有明顯關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)納入多重線性回歸模型中。

本研究多重線性回歸的決定系數(shù)為0.804，擬合度較高，結(jié)果顯示年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)節(jié)段數(shù)與之前研究[13]結(jié)果一致，與術(shù)后引流量有明顯相關(guān)性。上述相關(guān)系數(shù)均為正數(shù)，表明≥60歲患者術(shù)后的平均引流量多于<60歲患者，這可能與大部分老年人骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮且皮膚彈性下降和皮下新生血管形成受阻導(dǎo)致愈合緩慢有關(guān)[14]。術(shù)中出血量大患者的術(shù)后平均引流量越多，由于腰椎后路手術(shù)創(chuàng)傷大，肌肉和骨組織剝離較多，止血未徹底會(huì)導(dǎo)致術(shù)后引流量增加，同時(shí)也可能與一些擴(kuò)血管炎癥因子的釋放和血液稀釋膠體滲透壓降低有關(guān)[15]。因此術(shù)中及時(shí)有效的止血對(duì)手術(shù)操作和術(shù)后引流均有幫助，對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮術(shù)前使用氨甲環(huán)酸減少術(shù)后引流量。本研究結(jié)果顯示不同手術(shù)節(jié)段數(shù)與術(shù)后引流量呈正相關(guān)性，且從多重線性回歸分析中可得出其標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)在已知影響因素中占比最高，這與手術(shù)節(jié)段數(shù)越多暴露和剝離的肌肉、骨組織越多有關(guān)聯(lián)，但術(shù)后引流量和出院時(shí)間不能由手術(shù)節(jié)段數(shù)決定，而是需要綜合考慮患者預(yù)后和耐受情況，建議在臨床中應(yīng)重視術(shù)前討論步驟，努力爭(zhēng)取最優(yōu)的治療和預(yù)后方案。本研究結(jié)果顯示，性別、民族、BMI、糖尿病、高血壓與PLIF后引流量無(wú)相關(guān)性。

隨著中國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)，椎旁肌退變與疾病的關(guān)系一直是近年的熱點(diǎn)話題。據(jù)報(bào)道椎旁肌萎縮常出現(xiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥患者中，且與椎小關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰骶韌帶損傷等密切相關(guān)[16-17]。在臨床工作中腰椎椎管狹窄癥患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀與椎管狹窄程度不相符的情況，Chan等[18]發(fā)現(xiàn)MF脂肪浸潤(rùn)程度比腰椎管狹窄程度更能代表神經(jīng)損傷，也表明MF脂肪浸潤(rùn)可以作為椎管狹窄患者功能表現(xiàn)的預(yù)后因素。多數(shù)椎旁肌退變與腰椎手術(shù)的報(bào)告集中于椎旁肌與腰椎術(shù)后下腰痛的研究[16,19]，而在PLIF中椎旁肌損傷較大，是否與腰椎術(shù)后引流量有關(guān)少有文獻(xiàn)報(bào)道。臨床常通過(guò)MRI、CT、US等測(cè)量肌肉CSA、肌肉脂肪浸潤(rùn)程度、肌肉密度來(lái)評(píng)估椎旁肌退變的形態(tài)與結(jié)構(gòu)。由于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥等退行性病變常用MRI作為術(shù)前檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)以及Image J軟件的可靠性[20]，本研究測(cè)量方法有效性和可重復(fù)性較高。本研究結(jié)果顯示MF脂肪浸潤(rùn)程度與術(shù)后引流量呈正相關(guān)，其標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)為0.274，僅次于手術(shù)節(jié)段數(shù)，其中脂肪浸潤(rùn)程度≤20%組術(shù)后引流量低于其他組，豎脊肌退變則與術(shù)后引流量無(wú)相關(guān)性，分析這一結(jié)果與手術(shù)方式和MF結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于PLIF手術(shù)主要為正中切口入路，MF腰段起點(diǎn)為骶骨、后上髂骨嵴、腰椎上關(guān)節(jié)突的乳狀突，止于起點(diǎn)以上2～4個(gè)節(jié)段棘突，填充棘突兩側(cè)的溝，術(shù)中會(huì)對(duì)MF進(jìn)行大量的剝離損傷。在確保手術(shù)順利完成的前期下提倡制定有效的術(shù)前計(jì)劃對(duì)MF進(jìn)行保護(hù)，早期應(yīng)針對(duì)性地做術(shù)前腰背肌功能性鍛煉，以利于術(shù)后康復(fù)。

PLIF后引流會(huì)受到多種因素影響，本研究結(jié)果顯示MF退變會(huì)增加術(shù)后引流量，對(duì)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估術(shù)后康復(fù)情況具有一定指導(dǎo)意義。由于樣本量有限、腰椎退行性病變主要集中在腰椎間盤(pán)突出癥以及椎旁肌脂肪浸潤(rùn)ROI劃分的主觀性，本研究具有一定的局限性，望后續(xù)研究可以發(fā)現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)ROI的全自動(dòng)劃分方法，收集大樣本資料，在盡可能控制已知影響因素的情況下對(duì)單一變量進(jìn)行深入分析，從而進(jìn)一步完善PLIF后引流量的影響因素，為預(yù)測(cè)是否放置引流和制定相關(guān)干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。