趙子晨，王運(yùn)超，李玉生，高遠(yuǎn)，安璐，原雯鑫，于璐璐，蔚文鍇，季燕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是由腦小血管異常引起的臨床綜合征，涉及小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)慢性腦靜脈高壓可能會減少腦血流量，使白質(zhì)局部缺血，這在腦白質(zhì)高信號(white matter hyperintensity，WMH)的出現(xiàn)中起關(guān)鍵作用[2]。靜脈膠原病在CSVD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，即使是很小的腦靜脈也可能是初始炎癥反應(yīng)的部位，靜脈膠原病可導(dǎo)致腦和血管間質(zhì)液含量的變化以及腦實(shí)質(zhì)的損傷[3]。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)是一種獨(dú)特的MRI技術(shù)，可以很好地顯示腦靜脈，在臨床實(shí)踐中可用于腦靜脈觀察和微出血檢測[3]。非杓型血壓或反杓型血壓是高血壓的常見類型，患者血壓晝夜節(jié)律異常改變，發(fā)生心腦血管、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是腦深髓靜脈(deep medullary vein，DMV)與CSVD影像標(biāo)志物和血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究進(jìn)一步探討DMV與CSVD影像標(biāo)志物及血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 一般資料本研究對象來源于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CSVD登記性研究數(shù)據(jù)庫。選取2018年3月1日至2021年3月31日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并完成頭MRI檢查的171例患者為CSVD組。并選取同時(shí)期入院年齡、性別匹配，不符合CSVD納入標(biāo)準(zhǔn)的120例非腦血管病患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)完成頭MRI檢查，頭MRI可見小血管病變滿足下列一項(xiàng)即可，即可能為血管起源的WMH、新發(fā)的皮質(zhì)下腔隙性腦梗死，可能為血管起源的腔隙、腦微出血(cerebral microbleeds，CMB)、擴(kuò)大的血管周間隙、腦萎縮；(3)日常生活獨(dú)立；(4)完成24 h動態(tài)血壓檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部和顱內(nèi)血管檢查建議頸部或顱內(nèi)狹窄>50%，或MRI血管成像顯示狹窄>70%；(2)已確診的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病(如帕金森病、阿爾茨海默病)腦損傷引起的癡呆；(3)有明確的非血管源性的白質(zhì)病變，如多發(fā)硬化、成人腦白質(zhì)發(fā)育不良﹑代謝性腦病等；(4)有腦血管畸形或腦動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血史，或發(fā)現(xiàn)有未處理的動脈瘤(直徑>3 mm)；(5)MRI檢查禁忌(如幽閉恐懼癥等)；(6)顱內(nèi)占位、中毒、代謝或感染、脫髓鞘相關(guān)疾病；(7)嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如惡性腫瘤等，預(yù)期生存時(shí)間<5 a。該研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象或其委托代理人已簽署知情同意書。

1.2 評估方法

1.2.1臨床信息采集收集 收集每位研究對象的人口學(xué)數(shù)據(jù)、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、動態(tài)血壓和影像學(xué)數(shù)據(jù)。

1.2.2DMV評估 根據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，使用一種基于感興趣區(qū)的形態(tài)DMV分析?；赟WI圖像，選擇患者從緊靠基底節(jié)上方的腦室水平到腦室立即消失水平的5個(gè)連續(xù)軸位SWI切片(1.5 mm厚)。在兩側(cè)大腦半球勾畫出1 cm×4 cm的矩形感興趣區(qū)，使用1個(gè)5級(范圍0～4級)的DMV視覺評分表進(jìn)行評分：0分，感興趣區(qū)中的靜脈幾乎呈現(xiàn)連續(xù)、均勻的信號；1分，感興趣區(qū)中<50%的靜脈呈不均勻、不連續(xù)的信號；2分，感興趣區(qū)中≥50%的靜脈呈不均勻、不連續(xù)信號；3分，感興趣區(qū)內(nèi)靜脈輪廓模糊，難以辨認(rèn)，但至少有1條靜脈是連續(xù)的；4分，感興趣區(qū)內(nèi)無連續(xù)可見靜脈，在每個(gè)切片上分別對2個(gè)半球進(jìn)行評分，并將2個(gè)半球的平均值設(shè)為該切片的評分分?jǐn)?shù)。最后，將5個(gè)切片的總分定義為DMV評分。

1.2.3影像標(biāo)志物評估 根據(jù)2013年CSVD神經(jīng)影像學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[5]對幾種影像學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行評估。WMH定義為T2FLAIR圖像上腦室周圍白質(zhì)或深部白質(zhì)異常高信號。采用Fazekas評分評估WMH的嚴(yán)重程度，將腦室周圍白質(zhì)≥2分和/或深層白質(zhì)≥2分的Fazekas評分定義為重度WMH組。CMB定義為在SWI上排除鈣化、血管橫截面和異常鐵沉積后的均勻低信號，直徑3～5 mm。CMB分為：0級，無CMB灶；1級，1個(gè)CMB灶；2級，2～4個(gè)CMB灶；3級，≥5個(gè)CMB灶。腔隙定義為直徑3～15 mm的圓形或卵圓形皮質(zhì)下病變，在T2WI上表現(xiàn)為高信號，T1WI上表現(xiàn)為低信號，根據(jù)腔隙數(shù)量進(jìn)行分級：0級，無腔隙；1級，1～3個(gè)；2級，4～10個(gè)；3級，>10個(gè)。

1.2.4血壓測量 研究對象入院后接受24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，設(shè)定8：00—23：00為晝間，每30 min自動測量1次血壓，23：00至次日8：00為夜間，每60 min自動測量1次血壓。根據(jù)夜間血壓下降率劃分血壓晝夜節(jié)律；夜間血壓下降率為晝間平均值與夜間平均值差值占晝間平均值的百分?jǐn)?shù)，夜間血壓下降率<0為反杓型血壓，0～9%為非杓型血壓，10%～19%為杓型血壓[6]。當(dāng)收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，采用收縮壓。非杓型和反杓型血壓為異常血壓晝夜節(jié)律。

2 結(jié)果

2.1 一般資料CSVD組171例，重度WMH 48例(67.8%)，CMB 52例(57.9%)，腔隙 54例(74.9%)，CMB等級為1級，腔隙等級為1級。與對照組相比，CSVD組DMV、甘油三酯、糖化血紅蛋白、空腹血糖、高血壓及吸煙比率更高，高密度脂蛋白水平更低(P<0.05)。兩組年齡、性別、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CSVD組與對照組一般資料比較

2.2 DMV評分與CSVD影像標(biāo)志物的相關(guān)性單因素分析結(jié)果顯示，無重度WMH組和重度WMH組DMV評分、年齡、高血壓患者比率、舒張壓變異性、微出血等級、腔隙等級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CMB組與無CMB組、腔隙組與無腔隙組間DMV評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。多因素二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正年齡及性別后，重度WMH組與非重度WMH組DMV評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 不同影像標(biāo)志物分組的DMV評分比較

2.3 DMV評分與血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性單因素分析結(jié)果顯示，反杓型組DMV評分高于杓型組和非杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。3組年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示CSVD患者存在DMV的改變，重度WMH組的DMV評分較高。有研究顯示，DMV評分的增加可能與腦血流量減少、血管管腔狹窄，甚至由慢性低灌流、低代謝以及靜脈壁的靜脈膠原等改變導(dǎo)致的完全閉塞有關(guān)[4,7-8]。這些變化將導(dǎo)致靜脈高壓和逆行靜脈血流，破壞血腦屏障[9-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)室周圍靜脈膠原癥與WMH密切相關(guān)[11-12]。研究顯示，WMH中有一種非炎癥性的腦室周圍小靜脈病變，伴有同心性膠原沉積，可導(dǎo)致壁間增厚、狹窄，最終導(dǎo)致靜脈管腔閉塞[11,13]，隨著壁內(nèi)增厚和狹窄的進(jìn)展，DMV信號在SWI上表現(xiàn)為不連續(xù)或能見度降低。既往研究發(fā)現(xiàn)DMV能見度增加和較重的WMH相關(guān)，認(rèn)為WMH體積較大的患者腦血流量減少，灌注量減少導(dǎo)致氧攝取增加，使靜脈結(jié)構(gòu)SWI的能見度更好[14]。與本研究結(jié)果不一致，可能是由于研究人群WMH嚴(yán)重程度的差異造成了不同階段DMV能見度改變的相反結(jié)果。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，DMV與WMH的相關(guān)性并不獨(dú)立于年齡，提示年齡是DMV和WMH相關(guān)性的重要混雜因素，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，反杓型血壓組的DMV評分高于非杓型組和杓型組，能見度更低。正常情況下，1日內(nèi)白天平均血壓較夜間更高，呈現(xiàn)為兩峰一谷的曲線，形狀類似于勺子，稱為杓型血壓[15]。血壓晝夜變化異常的患者(包括非杓型和反杓型)有可能出現(xiàn)明顯的腦血管疾病。目前，異常血壓晝夜節(jié)律造成血管損傷的機(jī)制還不清楚。晝夜血壓節(jié)律異常加重腦部局部血流改變。血壓節(jié)律異常的高血壓患者長期處于異常狀態(tài)，夜間血壓下降不明顯，心腦血管長時(shí)間處于緊繃狀態(tài)，血管內(nèi)皮細(xì)胞易受到損傷，導(dǎo)致動脈硬化和管腔狹窄[16]，引起腦組織慢性缺血，血液供應(yīng)不足，氧氣提取相對較低，表現(xiàn)為DMV的能見度降低，評分更高。

綜上所述，CSVD組DMV評分高于對照組，異常血壓晝夜節(jié)律與DMV相關(guān)，DMV與WMH、CMB、腔隙不存在獨(dú)立相關(guān)性。血壓晝夜節(jié)律水平可評估DMV的能見度，DMV對WMH嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究還存在一定的局限性。為了進(jìn)一步研究DMV在不同階段的病理變化，需要進(jìn)行長期隨訪，測量DMV在不同病理階段的視覺評分。