沈晨，杜琎佳，余煒偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052)

顳下頜關(guān)節(jié)是位于人體顱頜面部，具有轉(zhuǎn)動和滑動運(yùn)動功能，并且左右聯(lián)動的關(guān)節(jié)[1]，其結(jié)構(gòu)和功能都與咬合有著緊密關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder ，TMD)通常伴有顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的改變，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等[2]。TMD的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，咬合異常是引起下頜關(guān)節(jié)異常運(yùn)動的因素之一。有研究認(rèn)為不穩(wěn)定的咬合可能會引起髁突與關(guān)節(jié)盤的位置在關(guān)節(jié)窩內(nèi)發(fā)生改變，從而誘發(fā)TMD[3]。而伴深覆牙合的錯牙合畸形患者長期通過下頜前伸接觸上前牙以切割食物，關(guān)節(jié)壓力增加，發(fā)生TMD。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)能在軸狀位、矢狀位、冠狀位對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行成像，清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，已成為診斷TMD的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究利用MRI研究伴深覆牙合的TMD患者盤髁位置關(guān)系的變化，探討咬合異常與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能紊亂之間的關(guān)系，這對于醫(yī)生在進(jìn)行伴深覆牙合的錯牙合畸形矯治時早期發(fā)現(xiàn)并及時治療TMD意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月工作或?qū)W習(xí)于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的25例雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)健康的志愿者納入對照組；選取同期就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科的50例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的TMD患者納入試驗(yàn)組，其中確診為TMD且伴有深覆牙合的25例患者納入試驗(yàn)a組，不伴深覆牙合的25例患者納入試驗(yàn)b組。試驗(yàn)組男25例，女25例，年齡18～35(26.48±2.14)歲；對照組男12例，女13例，年齡18～32(26.02±2.89)歲。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)TMD雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TMD[4]；(2)上前牙覆蓋下前牙唇面超過切牙1/3[5](試驗(yàn)b組不包括此項(xiàng))；(3)無顳下頜關(guān)節(jié)急慢病史；(4)牙列完整，無牙列修復(fù)史；(5)無外傷史；(6)無正畸治療史。

1.2 儀器設(shè)備和掃描方法采用3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀(德國Siemens公司Skyra、Trio Tim)及體部相控陣線圈進(jìn)行掃描?；颊哳^部固定，平躺于掃描床面，其冠狀面與掃描床面的長軸垂直。常規(guī)平掃采用 TSE 序列行開、閉口斜矢狀位T1WI、T2WI掃描。T1WI掃描參數(shù)如下：掃描重復(fù)時間2 000 ms，回波時間76 ms，視野140 mm，矩陣256×256，層厚3 mm，層間距1 mm。在能顯示關(guān)節(jié)盤最大截面和髁突中心位置的閉口斜矢狀位的MRI圖像上進(jìn)行描繪和定點(diǎn)，測量關(guān)節(jié)盤和髁突位置。

1.3 測量方法

1.3.1盤突角度測量 采用Drace法[6]確定閉口位時關(guān)節(jié)盤的位置。過髁突中點(diǎn)O點(diǎn)的垂線與連接O點(diǎn)與關(guān)節(jié)盤后緣中點(diǎn)直線之間的角度，正常值為-10°～10°。>10°～30°表示關(guān)節(jié)盤前移位，>30°～50°表示關(guān)節(jié)盤明顯前移，>50°為中重度關(guān)節(jié)盤前移位。見圖1。

左圖為盤突角度示意圖；右圖為盤突角度測量圖。

左圖為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置示意圖；右圖為髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置測量圖。

1.3.3關(guān)節(jié)盤和髁突位置測量 采用陳慧敏等[9]的坐標(biāo)測量法來測量閉口位時關(guān)節(jié)盤和髁突的位置。如圖3所示，以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)與外耳道最凸點(diǎn)連線為x軸，以關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)做垂線為y軸，交點(diǎn)為圓心C。以髁突中點(diǎn)O和關(guān)節(jié)盤后帶后緣中點(diǎn)A為坐標(biāo)位置，根據(jù)O點(diǎn)和A點(diǎn)坐標(biāo)值位置改變分析關(guān)節(jié)盤和髁突位置改變。所有顳下頜關(guān)節(jié)MRI檢查均由同一位影像科醫(yī)生完成，所有MRI測量的數(shù)據(jù)均由研究者在連續(xù)時間內(nèi)完成。選擇最能顯示關(guān)節(jié)盤矢狀面的最大截面進(jìn)行定點(diǎn)和描繪，間隔2周后對所有測量數(shù)據(jù)再測量5次，去除最大值和最小值，取平均值為最終測量結(jié)果。

左圖為關(guān)節(jié)盤和髁突位置示意圖；右圖為關(guān)節(jié)盤和髁突位置測量圖。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)盤位置變化根據(jù)Drace法測量關(guān)節(jié)盤前移角度，根據(jù)關(guān)節(jié)盤前移程度分組計(jì)數(shù)，見表1。關(guān)節(jié)盤前移位的程度試驗(yàn)a組>試驗(yàn)b組>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 試驗(yàn)組盤突角度變化情況(n)

表2 3組盤突角度比較

2.2 髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置變化試驗(yàn)a組髁突多居于關(guān)節(jié)窩后位，試驗(yàn)b組髁突多居于關(guān)節(jié)窩前位及中位，見表3～4。

表3 兩組髁突位置分布情況[n(%)]

表4 不同髁突位置患者盤突角度分布情況(n)

2.3 關(guān)節(jié)盤和髁突位置的差異比較試驗(yàn)組和對照組關(guān)節(jié)盤位置在坐標(biāo)x軸和y軸上的均數(shù)顯示，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)盤向前向下方改變。3組關(guān)節(jié)盤在坐標(biāo)軸上的位置比較：試驗(yàn)a組<試驗(yàn)b組<對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。試驗(yàn)組和對照組髁突位置在坐標(biāo)x軸和y軸上的均數(shù)顯示，試驗(yàn)組髁突向后向上改變。髁突在坐標(biāo)軸上的位置比較：試驗(yàn)a組>試驗(yàn)b組，試驗(yàn)a組>對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)b組與對照組位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表5 3組關(guān)節(jié)盤位置在坐標(biāo)軸上的比較

表6 3組髁突位置在坐標(biāo)軸上的比較

3 討論

TMD以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)凹、關(guān)節(jié)盤和髁突之間位置的改變和結(jié)構(gòu)的異常為特征，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診。目前MRI作為研究和診斷TMD的首選方法，不僅能通過多角度、多平面成像顯示顳下頜關(guān)節(jié)各組織的位置、形態(tài)，分辨顳下頜關(guān)節(jié)盤界限和髁突的信號改變[10-11]，還因其無創(chuàng)性、無輻射、可對軟組織成像的獨(dú)特優(yōu)勢，提高了TMD的診斷精度。本研究通過MRI測量相關(guān)研究指標(biāo)。為排除生長發(fā)育對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響，本研究選取18歲以上的成年人作為研究對象，該年齡段人群頜面生長發(fā)育基本完成，關(guān)節(jié)形態(tài)相對穩(wěn)定[12]。有研究顯示，采用Ikeda法測量CBCT掃描的50名健康成年人的100側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的前、后、上間隙和采用Vitral法測量25名伴深覆牙合錯牙合畸形患者的關(guān)節(jié)前、后、上間隙，都得出左右側(cè)關(guān)節(jié)間隙差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果[13-14]，與本研究結(jié)果一致。

伴深覆牙合錯牙合畸形與TMD的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重影響口腔頜面的美觀和咬合功能。有研究結(jié)果顯示伴深覆牙合錯牙合畸形患者的TMD發(fā)生率是個別正常牙合人群的13.2倍[15]。有研究結(jié)果顯示，在關(guān)節(jié)窩內(nèi)，髁突形態(tài)和位置的異常可通過對關(guān)節(jié)盤產(chǎn)生長期、慢性的異常壓力，將滑液擠出關(guān)節(jié)表面，因而關(guān)節(jié)盤潤滑能力下降，在下頜運(yùn)動過程中產(chǎn)生持續(xù)摩擦，迫使關(guān)節(jié)盤前移位[16]。本研究測量髁突位置，結(jié)果顯示，伴深覆牙合的TMD中，72.0%位于關(guān)節(jié)窩后位，22.0%位于中位，6.0%位于前位；不伴深覆牙合的TMD中，68.0%位于關(guān)節(jié)窩中位，20.0%位于前位，12.0%位于后位。這與張震康等[17]和Vitral等[18]測量結(jié)果一致，說明伴深覆牙合的TMD患者的髁突多處于關(guān)節(jié)窩后位。本研究根據(jù)髁突與關(guān)節(jié)窩的關(guān)系評價髁突位置：伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關(guān)節(jié)窩后位，關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系變化范圍較大，關(guān)節(jié)盤也明顯前移；而不伴深覆牙合的TMD患者的髁突多居于關(guān)節(jié)窩前位及中位，關(guān)節(jié)盤位置一般位于正常范圍或者輕度前移。本研究結(jié)果顯示，伴深覆牙合的TMD較不伴深覆牙合的TMD和個別正常牙合人群，關(guān)節(jié)盤易前移，髁突易向后上移位，且盤髁位置變化程度更大。本研究證實(shí)了其他研究者的觀點(diǎn)，即居中或者稍向前移位的髁突可防止關(guān)節(jié)盤前移位，使其保持在更加穩(wěn)定的位置[19-21]。髁突后移的同時，伴隨著關(guān)節(jié)盤的前移，證明髁突后移與關(guān)節(jié)盤前移具有相關(guān)性[22]。有研究認(rèn)為伴深覆牙合的TMD患者髁突后移的可能原因之一是髁突本就處于偏后的位置而促使關(guān)節(jié)盤前移位，且關(guān)節(jié)盤的前移迫使髁突更加后移[23]。深覆牙合的患者上下頜間的垂直距離縮短，顳下頜關(guān)節(jié)間隙減小，下頜長期處在被迫后退的位置，在切割運(yùn)動的過程中需要前伸來加大下頜垂直向的運(yùn)動分量，越過前牙閉鎖障礙與上頜前牙接觸[24]。這種咬合運(yùn)動導(dǎo)致關(guān)節(jié)的壓力增加，且隨著時間推移逐漸加重，最終導(dǎo)致開口運(yùn)動中關(guān)節(jié)彈響和閉口過程中關(guān)節(jié)盤脫位[25]。由于TMD病因復(fù)雜，且對照組為顳下頜關(guān)節(jié)正常的正常牙合人群，樣本量不夠大，測量方法有限，尚不能得出深覆牙合會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂這一結(jié)論，但本研究結(jié)果表明深覆牙合是TMD發(fā)展的危險因素。

綜上所述，MRI可以清晰地顯示TMD患者的關(guān)節(jié)盤和髁突位置改變，應(yīng)重點(diǎn)觀察正畸治療中伴深覆牙合的錯牙合畸形患者的下頜關(guān)節(jié)位置變化，特別是無明顯臨床癥狀但影像學(xué)檢查中顯示盤髁位置異常的患者。正畸治療過程中通過前移伴深覆牙合的錯牙合畸形患者的髁突位置，恢復(fù)正常狀態(tài)下關(guān)節(jié)盤和髁突之間的位置以緩解過陡的牙合平面，在磨牙區(qū)建立穩(wěn)定咬合，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，使髁突形態(tài)發(fā)生適應(yīng)性改建，降低TMD發(fā)生率[26]。及時將顳下頜關(guān)節(jié)的治療納入治療計(jì)劃，對規(guī)避TMD的出現(xiàn)意義重大。