陳明磊，陳海云，林兆信，李志偉，覃群

(1.三亞中心醫(yī)院 & 海南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572000；2.三亞中心醫(yī)院 & 海南省第三人民醫(yī)院 放射科，海南 三亞 572000)

顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)是以反復(fù)發(fā)作為特征的慢性疾病，是癲癇常見(jiàn)的一種類型，并且與廣泛的認(rèn)知功能損傷有關(guān)，患者在注意力、記憶力和語(yǔ)言等方面可能隨著癲癇的反復(fù)發(fā)作而持續(xù)惡化[1-2]。既往認(rèn)為TLE是海馬疾病，但現(xiàn)在認(rèn)為TLE是一種網(wǎng)絡(luò)疾病，與多種皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，而不僅僅是顳葉損傷[3]。磁共振成像檢查能夠精確反映顳葉癲癇患者腦組織的結(jié)構(gòu)變化，且彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是現(xiàn)在唯一可無(wú)創(chuàng)探測(cè)腦組織微觀結(jié)構(gòu)和腦白質(zhì)微觀解剖結(jié)構(gòu)的工具。DTI可量化水分子的擴(kuò)散特性以及生物組織中各向異性(fractional anisotropy，F(xiàn)A)的程度和方向，平均擴(kuò)散率(mean diffusion，MD)和FA值等指標(biāo)可量化評(píng)估神經(jīng)纖維損傷程度[4-5]，利用影像對(duì)皮層厚度的測(cè)量為評(píng)估癲癇患者腦組織皮層改變提供了方法。本研究以收治的顳葉癲癇患者作為研究對(duì)象，分析其認(rèn)知功能損傷與磁共振彌散張量成像和皮層厚度之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月收治的左側(cè)顳葉癲癇患者32例作為癲癇組，32例患者中，男21例、女11例，年齡24～55歲、平均(33.15±4.10)歲，病程3月～6年、平均(2.5±1.03)年；另選取同期健康體檢者32例為對(duì)照組，男18例、女14例，年齡22-56歲、平均(32.30±3.85)歲，無(wú)癲癇病史以及癲癇家族遺傳史，均為右利手。兩組被檢者的性別比、年齡等一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，學(xué)歷及受教育程度相匹配。本研究?jī)?nèi)容已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組被檢者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癲癇發(fā)作類型與臨床癥狀符合2017年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)患者的腦電圖顯示異常放電起源于顳部；(3)病情穩(wěn)定，患者知情并配合，能耐受多種影像檢查；(4)右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非藥物難治性顳葉癲癇或無(wú)病理證實(shí)；(2)患者不配合或不耐受MRI檢查；(3)除顳葉癲癇外，患有其他嚴(yán)重可能影響腦結(jié)構(gòu)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1MMSE評(píng)分 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對(duì)兩組受試對(duì)象的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，該量表總共有30項(xiàng)內(nèi)容7個(gè)維度[定向力(10分)，語(yǔ)言即刻記憶(3分)，注意力和計(jì)算力(5分)，延遲記憶(3分)，命名(2分)，語(yǔ)言復(fù)述、理解和表達(dá)(6分)，視空間(1分)]，總分30分，臨界值為17～24分，低于臨界值說(shuō)明被檢者存在認(rèn)知功能障礙[6]。

1.2.2MRI檢查 磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)數(shù)據(jù)采集均在三亞中心醫(yī)院放射科磁共振室完成，采用德國(guó)西門子公司symphony syngo 1.5T磁共振成像系統(tǒng)對(duì)2組被檢者進(jìn)行MRI檢查。常規(guī)固定頭部，進(jìn)行軸位序列掃描，掃描序列主要有：橫軸位自旋回波T1WI序列、冠狀位液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2WI序列與快速自旋回波T2WI序列。

1.2.3DTI檢查 采用快速自回旋波序列、單次激發(fā)平面回波，層厚1 mm，b值為1 000 s/mm2，矩陣128 mm×128 mm。采用配套工作站的西門子后處理軟件進(jìn)行DTI圖像處理，同樣獲取彩色纖維束重建三維圖。

1.2.4圖像處理 將兩組被檢者的數(shù)據(jù)導(dǎo)入西門子公司磁共振掃描儀syngo MR工作站進(jìn)行測(cè)量與分析，最終獲得平均擴(kuò)散率與各向異性參數(shù)圖像。在b為0 m2/s時(shí)的圖像中選取感興趣區(qū)(均為圓形)，每個(gè)感興趣區(qū)均為 20 mm2，分別對(duì)各感興趣區(qū)中各個(gè)像素點(diǎn)MD值與部分FA值進(jìn)行測(cè)量。

1.2.5皮層厚度 數(shù)據(jù)由syngo MR工作站進(jìn)行測(cè)量，應(yīng)用工作站自帶軟件進(jìn)行后處理，對(duì)每例數(shù)據(jù)的不同腦皮層均通過(guò)distance工具計(jì)算得到對(duì)應(yīng)的皮層厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，兩組被檢者年齡、性別、吸煙史、飲酒史及是否存在睡眠障礙等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組被檢者一般資料比較

2.2 MMSE評(píng)分

兩組被檢者M(jìn)MSE評(píng)分比較，癲癇組7個(gè)維度評(píng)分(定向力，語(yǔ)言即刻記憶，注意力和計(jì)算力，延遲記憶，命名，語(yǔ)言復(fù)述、理解和表達(dá)，視空間)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組被檢者M(jìn)MSE評(píng)分結(jié)果比較

2.3 腦白質(zhì)纖維束FA值

兩組被檢者不同部位腦白質(zhì)纖維束FA值比較，癲癇組左側(cè)扣帶回FA值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組被檢者不同部位腦白質(zhì)纖維束FA值比較

2.4 腦白質(zhì)纖維束MD值

兩組被檢者不同部位腦白質(zhì)纖維束MD值比較，癲癇組雙側(cè)海馬、雙側(cè)扣帶回、穹隆、左側(cè)鉤回、雙側(cè)外囊MD值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組被檢者不同部位腦白質(zhì)纖維束MD值比較

2.5 皮層厚度

癲癇組患者的左側(cè)顳下回、左側(cè)楔前葉及左側(cè)扣帶回皮層變薄，均薄于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組被檢者不同部位皮層厚度比較

2.6 癲癇組認(rèn)知功能和皮層厚度的相關(guān)性分析

癲癇組認(rèn)知功能和皮層厚度的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，癲癇組患者左側(cè)楔前葉厚度和定向力、視空間呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左側(cè)顳下回厚度和延遲回憶呈正相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 癲癇組患者的認(rèn)知功能和皮層厚度的相關(guān)性

3 討論

癲癇是神經(jīng)科常見(jiàn)的一種慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作為特征。顳葉癲癇是局灶性癲癇的最常見(jiàn)形式，通常伴有內(nèi)側(cè)顳葉硬化，海馬、杏仁核和內(nèi)嗅皮層的特定病變，其特征在于特定的神經(jīng)元丟失和神經(jīng)膠質(zhì)增生。在癲癇患者的評(píng)估和治療方面，影像學(xué)檢查至關(guān)重要[7]。磁共振彌散加權(quán)成像能通過(guò)影像重建了解癲癇患者神經(jīng)纖維束走行及變化情況，且可以通過(guò)磁共振成像計(jì)算腦皮質(zhì)厚度，評(píng)估癲癇患者皮層厚度，在本項(xiàng)目研究中探尋病情演變和影像學(xué)改變相關(guān)性。

MMSE是臨床中最常用的評(píng)估認(rèn)知能力的量表，該評(píng)估方法簡(jiǎn)便易行，可直接了解癲癇患者是否存在認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇的部分患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，包括定向力、語(yǔ)言即刻記憶、注意力和計(jì)算力、延遲記憶、命名、語(yǔ)言復(fù)述、理解和表達(dá)、視空間，提示顳葉癲癇患者存在廣泛的認(rèn)知功能障礙。以上研究結(jié)果認(rèn)知功能障礙涉及額葉、顳葉及頂葉等多個(gè)腦區(qū)，與既往的研究結(jié)果一致[8]，提示癲癇患者存在廣泛腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和功能的損傷，可能與顳葉起源的癇性放電通過(guò)白質(zhì)聯(lián)絡(luò)纖維擴(kuò)散至其他腦區(qū)有關(guān)。通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)定和認(rèn)知功能的研究發(fā)現(xiàn)[9]，癲癇患者額顳葉的皮質(zhì)之間神經(jīng)纖維束異常連接以及額葉皮層和皮層下灰質(zhì)體積減少都與認(rèn)知功能的改變密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，癲癇同側(cè)扣帶回FA值降低，雙側(cè)海馬、雙側(cè)扣帶回、穹隆、左側(cè)鉤回、雙側(cè)外囊MD值增高。既往研究指出顳葉癲癇患者杏仁核、海馬、內(nèi)囊、外囊、豆?fàn)詈?、小腦、丘腦、胼胝體、上縱束、下縱束、鉤束、穹窿、扣帶回及前顳葉均表現(xiàn)出FA值降低[10]。已有研究證實(shí)癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致白質(zhì)完整性受損，髓鞘形成延遲和纖維組織異常，導(dǎo)致白質(zhì)微結(jié)構(gòu)破壞，影響神經(jīng)纖維束完整性[11]。因此DTI可作為評(píng)價(jià)癲癇患者的病情演變的重要影像學(xué)檢查技術(shù)。在癲癇患者皮層厚度的分析中發(fā)現(xiàn)，癲癇患者左側(cè)顳下回、左側(cè)楔前葉、左側(cè)扣帶顳葉回3個(gè)腦區(qū)的皮層明顯變薄。皮層變薄的可能原因是癲癇發(fā)作后的造成的興奮性以及毒性反應(yīng)，繼發(fā)的神經(jīng)元丟失，以及神經(jīng)元丟失后繼發(fā)的膠質(zhì)增生等因素有關(guān)[12-13]。由于研究時(shí)間限制，未對(duì)癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間、皮層厚度改變和癲癇發(fā)作之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步的闡述，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)楔前葉和定向力、視空間呈正相關(guān)，左側(cè)顳下回和延遲回憶呈正相關(guān)關(guān)系。楔前葉與情景記憶、視空間、自我先關(guān)的信息處理等高級(jí)認(rèn)知功能相關(guān)，顳下回主要與視覺(jué)信息處理[14-15]。既往研究證明，區(qū)域性皮質(zhì)變薄及萎縮與認(rèn)知功能下降之間存在關(guān)系，與認(rèn)知相關(guān)的皮層區(qū)域主要位于島葉、額回上部和顳葉內(nèi)側(cè)[16]。顳葉癲癇患者皮層出現(xiàn)顯著退化，且左側(cè)受損更為嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層和其他部位白質(zhì)神經(jīng)纖維束連接明顯減少，認(rèn)知和語(yǔ)言功能受到影響。皮層厚度發(fā)育異?？赡苁巧窠?jīng)心理功能障礙的標(biāo)志，且皮層厚度的差異往往和癲癇持續(xù)時(shí)間具有相關(guān)性[17]。但皮層變薄和癲癇發(fā)作之間的因果關(guān)系學(xué)尚不明確，皮層變薄是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的潛在危險(xiǎn)因素尚不清楚，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，左側(cè)顳葉癲癇患者存在一定程度的認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)纖維束的改變和皮層厚度改變，且認(rèn)知功能障礙和皮層厚度改變存在緊密的聯(lián)系，通過(guò)DTI和皮層厚度測(cè)定可評(píng)估神經(jīng)纖維束損傷情況，同時(shí)也可以有效評(píng)估癲癇患者神經(jīng)腦組織受損情況，對(duì)臨床工作有較好的指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。