田廣平，鄒寧，馬穎，孫鵬

(1.秦皇島市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 秦皇島 066600；2.唐山工人醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063003)

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsule warning syndrome，CWS)為短暫性腦缺血發(fā)作的一個(gè)亞型，短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，可增加死亡及預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前對(duì)CWS的發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制尚未完全明確，臨床治療研究報(bào)道較少，缺乏有效的干預(yù)措施，增加了患者的致殘率和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。分析CWS的臨床特點(diǎn)，探究CWS進(jìn)展為急性腦梗死現(xiàn)狀及影響因素，可有助于對(duì)疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定有效的預(yù)防治療方案，降低患者發(fā)生腦梗死幾率。既往研究顯示，CWS發(fā)展為急性腦梗死的影響因素包括患者病理特征、生理狀況等，但都尚未定論[3]?；诖耍狙芯窟x擇CWS患者100例作為研究對(duì)象，分析由CWS進(jìn)展為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2021年12月神經(jīng)內(nèi)科收治的CWS患者100例，根據(jù)顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像是否存在新發(fā)急性腦梗死病灶，分為合訂急性腦梗死組(n=58)和單純CWS組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Donnan等[4]提出的CWS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，24 h內(nèi)發(fā)生無(wú)皮層受累表現(xiàn)的單純感覺(jué)和或運(yùn)動(dòng)障礙≥3次，均累及面部、上肢或者下肢中的2個(gè)或以上部位者；顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像影像學(xué)檢查結(jié)果完整者；年齡>18周歲者；CWS發(fā)病后一周內(nèi)入院檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)出血者，合并惡病質(zhì)者，合并凝血功能障礙者，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形者，合并認(rèn)知功能障礙疾病、無(wú)法配合治療者，合并免疫功能障礙、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重感染、重度營(yíng)養(yǎng)不良者，合并腦部占位性病變者，同期接受其他研究者等。

1.2 研究方法

1.2.1顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像影像學(xué)檢查 采用德國(guó)西門子股份公司Siemens Magnetom Avanto 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，掃描范圍包括聽眶線至顱頂，檢查序列包括：自旋回波序列或快速自旋回波序列、橫斷面及矢面T加權(quán)成像、T加權(quán)成像、顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像。以T加權(quán)成像、顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像為依據(jù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及影像科醫(yī)生共同判定有無(wú)位于內(nèi)囊的新發(fā)急性梗死灶[5]。

1.2.2臨床資料收集 利用電子病歷系統(tǒng)及問(wèn)卷調(diào)查收集合并急性腦梗死組和單純CWS組一般資料，包括性別、年齡、高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月)、飲酒史(男性飲酒>20 g/次、女性飲酒>10 g/次，飲酒≥2次/周，時(shí)間≥1年)、動(dòng)脈粥樣硬化、腦白質(zhì)脫髓鞘、感覺(jué)和(或)運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間(簡(jiǎn)稱發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。

1.2.3血液學(xué)指標(biāo) 抽取研究對(duì)象入院次日空腹外周靜血5 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，檢測(cè)胱抑素C(cystatin C，CysC)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein。hs-CRP)、尿酸(uric acid，UA)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血清FPG水平，試劑盒購(gòu)自艾康生物技術(shù)(杭州)有限公司；通過(guò)AU5811型全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平；通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清UA、hs-CRP、CysC水平，試劑盒購(gòu)自踏石生物科技(蘇州)有限公司。

1.2.4危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)單因素分析比較兩組患者一般資料，對(duì)有差異指標(biāo)采用多因素logistic回歸分析，根據(jù)CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。采用概率Logistic(P)繪制預(yù)測(cè)CWS進(jìn)展為急性腦梗死的繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下的面積(area under curve，AUC)、95%置信區(qū)間(95%CI)、敏感度、特異度，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(P)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量；評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CWS進(jìn)展為急性腦梗死影像學(xué)分析

100例CWS患者，根據(jù)顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果，進(jìn)展為急性腦梗死58例，CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死率為58.00%。CWS進(jìn)展為腦梗死的影像學(xué)可見(jiàn)DWI序列顯示右側(cè)內(nèi)囊后肢高信號(hào)(箭頭所示)提示腦梗死(圖1A)，而單一的CWS患者腦梗死的影像學(xué)DWI序列中未見(jiàn)高信號(hào)(圖1B)。

圖1 CWS進(jìn)展及未進(jìn)展為腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的單因素分析

結(jié)果顯示，合并急性腦梗死組患者的年齡、FPG水平、發(fā)作次數(shù)高于單純CWS組，腦白質(zhì)脫髓鞘比例高于單純CWS組組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的單因素分析

2.3 CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的多因素分析

以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(表2)，CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的因素作為因變量，多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)、合并腦白質(zhì)脫髓鞘為CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素(OR=1.366、3.19、3.322、3.251，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的多因素logistic分析

2.4 預(yù)測(cè)CWS進(jìn)展模型建立

將年齡、FPG水平、發(fā)作次數(shù)、合并腦白質(zhì)脫髓鞘等上述危險(xiǎn)因素納入logistic回歸分析，根據(jù)變量回歸系數(shù)表建立回歸方程模型，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)結(jié)果，建立預(yù)測(cè)進(jìn)展模型為logistic(P)=-12.343+年齡×0.312+FPG×1.160+發(fā)作次數(shù)×1.200+合并腦白質(zhì)脫髓鞘×1.179。

2.5 模型預(yù)測(cè)價(jià)值

用logistic回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)得到CWS進(jìn)展為急性腦梗死的預(yù)測(cè)概率logit(P)。按照預(yù)測(cè)概率logistic(P)繪制預(yù)測(cè)CWS進(jìn)展為急性腦梗死的ROC曲線，當(dāng)logit(p)>11.01時(shí)，AUC=0.859，95%CI為0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度為89.66%，特異度為76.19%。見(jiàn)圖1。

圖2 概率logistic(P)繪制預(yù)測(cè)CWS進(jìn)展為急性腦梗死的ROC曲線

3 討論

目前我國(guó)神經(jīng)科專業(yè)人員對(duì)CWS知曉率低、診斷率低，對(duì)其短期內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，早期預(yù)測(cè)CWS進(jìn)展為急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的干預(yù)措施，對(duì)于降低發(fā)作率，降低進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)有重要的意義。

CWS臨床表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)多次發(fā)生單純感覺(jué)和或運(yùn)動(dòng)障礙，為特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作，雖然在短暫性腦缺血中發(fā)病率較低，但具有更高的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[6]，本研究中，CWS患者100例，根據(jù)顱腦擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)果，進(jìn)展為急性腦梗死58例，CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死率為58.00%，與既往研究結(jié)果類似[7]，提示CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死情況不容樂(lè)觀。多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)增加、合并腦白質(zhì)脫髓鞘為CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的升高，血管組織存在正常老化，同時(shí)大腦結(jié)構(gòu)、生化代謝之間聯(lián)系降低，機(jī)體對(duì)周圍不良刺激的代償降低，可能增加CWS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。FPG水平升高可導(dǎo)致高血糖所致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)炎癥反應(yīng)的刺激作用，增加血液黏稠度及胰島素抵抗，最終導(dǎo)致血管阻力增加甚至動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)急性腦梗死的發(fā)生[10]。發(fā)作次數(shù)增加提示患者病情發(fā)展更為嚴(yán)重，動(dòng)脈血管粥樣硬化傾向更為嚴(yán)重且難以緩解，極易進(jìn)展為急性腦梗死[11]。合并腦白質(zhì)脫髓鞘指已經(jīng)發(fā)育成熟的正常髓磷脂被破壞，CWS患者腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致一定數(shù)量及程度的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)或功能缺失，降低神經(jīng)的再生能力及神經(jīng)細(xì)胞存活能力，進(jìn)而導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘，合并腦白質(zhì)脫髓鞘的患者腦組織損傷更為嚴(yán)重，代償性更弱，可增加急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

進(jìn)一步根據(jù)上述危險(xiǎn)因素構(gòu)建CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)急性腦梗死的ROC曲線AUC=0.859，95%CI為0.731～0.941，χ2=6.655，敏感度為89.66%，特異度為76.19%。證實(shí)此模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高，對(duì)預(yù)防CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死有重要指導(dǎo)意義。因此，臨床可對(duì)合并腦白質(zhì)脫髓、高齡患者預(yù)后情況進(jìn)行密切的觀察，并進(jìn)行預(yù)防性調(diào)脂、降壓、營(yíng)養(yǎng)腦組織、抗凝治療，降低CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，Xu等[14]研究顯示，溶栓治療在CWS中具有一定應(yīng)用效果，張敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)替羅非班治療CWS可降低其進(jìn)展為急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)FPG水平升高的患者控制血糖水平，降低血糖升高對(duì)疾病進(jìn)展的促進(jìn)作用；蔡玉森等[16]也指出，控制合并癥狀為CWS臨床干預(yù)的重點(diǎn)；Mendelson等[17]認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作次數(shù)增加可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，對(duì)患者發(fā)作次數(shù)進(jìn)行記錄及關(guān)注，對(duì)發(fā)病次數(shù)高的患者進(jìn)行預(yù)防性治療，最終降低急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死情況不容樂(lè)觀，年齡升高、FPG水平升高、發(fā)作次數(shù)增加、合并腦白質(zhì)脫髓鞘等因素為CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)以上因素對(duì)病情進(jìn)行預(yù)測(cè)和干預(yù)，進(jìn)而降低CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死發(fā)生率，改善其預(yù)后。值得注意的是，本研究為單中心研究，CWS患者進(jìn)展為急性腦梗死情況及其影響因素仍有待進(jìn)一步行多中心研究予以驗(yàn)證。