王天竹，張昌盛

羅庫溴銨為臨床常用甾體類非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥，一旦發(fā)生過敏，既往一般采用標(biāo)準(zhǔn)的抗過敏治療。筆者對1例麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生過敏性休克且標(biāo)準(zhǔn)治療下循環(huán)衰竭狀態(tài)未緩解的患者，應(yīng)用舒更葡糖鈉后得以改善，提示舒更葡糖鈉在羅庫溴銨過敏反應(yīng)的救治中具有一定應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，54歲，身高176 cm，體重80 kg。既往無食物、藥物過敏史。術(shù)前診斷“十二指腸低分化腺癌”，擬行“剖腹探查，十二指腸切除術(shù)”。

入室后監(jiān)測心電圖、血壓124/74 mmHg、心率55次/min、血氧飽和度(SpO)100%。采用快速順序誘導(dǎo)靜脈注射：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)25 μg，利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司)40 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)20 mg，異丙酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)50 mg，羅庫溴銨[默沙東(中國)有限公司]50 mg。面罩通氣阻力大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者胸前大面積潮紅，插入7.0#氣管導(dǎo)管，容量控制通氣：潮氣量450 ml，呼吸14次/min，F(xiàn)iO100%。此時(shí)氣道峰壓30 cmHO,血壓46/25 mmHg，心率106次/min?？紤]過敏性休克，羅庫溴銨所致可能性大。靜脈注射腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司)30 μg，甲潑尼龍(輝瑞制藥有限公司)80 mg，加快靜脈液體輸注。30 s后血壓56/32 mmHg，心率132次/min。建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)監(jiān)測，血?dú)夥治?pH 7.20，PaCO59 mmHg，PaO107 mmHg，乳酸3.4 mmol/L，Hct 50%。再次靜脈注射腎上腺素50 μg，并以0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。此時(shí)ABP 66/48 mmHg，心率116次/min，皮膚潮紅緩解，氣道峰壓降至18 cmHO。循環(huán)狀態(tài)未緩解，試驗(yàn)性給予舒更葡糖鈉[默沙東(中國)有限公司]160 mg靜脈注射，ABP顯著回升達(dá)126/86 mmHg，心率58次/min，此時(shí)，更換為去甲腎上腺素(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.15 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，ABP可維持在90～100/60～70 mmHg，心率102次/min。復(fù)查血?dú)夥治?pH 7.21，PaCO53 mmHg，PaO342 mmHg，乳酸4.2 mmol/L，Hct 48%。經(jīng)術(shù)者與家屬協(xié)商后，決定將患者轉(zhuǎn)送至ICU，擇日手術(shù)。

入ICU后6 h后拔除氣管導(dǎo)管，第2天轉(zhuǎn)回病房。完善心血管系統(tǒng)相關(guān)檢查及心內(nèi)科會(huì)診，10 d后再次進(jìn)入手術(shù)室。麻醉誘導(dǎo)選擇先靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，15 min內(nèi)泵注完畢，之后0.5 μg/(kg·min)維持。而后，靜脈注射甲潑尼龍40 mg，舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺順阿曲庫銨[葛蘭素史克(天津)有限公司]2 mg，觀察2 min確認(rèn)患者無血壓下降及皮膚潮紅后，再次追加舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺順阿曲庫銨14 mg，完成氣管插管。術(shù)中采用七氟醚[艾伯維醫(yī)藥貿(mào)易(上海)有限公司]、右美托咪定、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)維持，順利完成手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

2 討 論

本例在首次麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療休克癥狀未緩解，試驗(yàn)性應(yīng)用舒更葡糖鈉后，循環(huán)癥狀得以緩解。二次手術(shù)中，未應(yīng)用羅庫溴銨，且未發(fā)生麻醉過敏，提示羅庫溴銨過敏的可能性大。

羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)是圍麻醉期過敏反應(yīng)發(fā)生的主要原因，文獻(xiàn)[2]報(bào)道發(fā)生率為0.04%。麻醉誘導(dǎo)期過敏的主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜改變、支氣管痙攣、循環(huán)衰竭等。羅庫溴銨導(dǎo)致過敏性休克多為I型超敏反應(yīng)，其取代氨基是主要的致敏結(jié)構(gòu)和常見的交叉反應(yīng)決定簇，可被特異性的IgE識別。

舒更葡糖鈉是一種經(jīng)過化學(xué)修飾的環(huán)糊精，可選擇性地與羅庫溴銨相結(jié)合經(jīng)腎臟代謝，逆轉(zhuǎn)肌松作用。在臨床麻醉中應(yīng)用于術(shù)后肌松殘留的拮抗及誘導(dǎo)期肌松作用的緊急逆轉(zhuǎn)。雖然舒更葡糖鈉及其與羅庫溴銨的復(fù)合物本身也存在一定的過敏風(fēng)險(xiǎn)，但近期已有諸多病例報(bào)告了舒更葡糖鈉在解救羅庫溴銨所致過敏反應(yīng)中的確切效果。然而，其有效性和可能機(jī)制尚不明確。

研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖鈉緩解改善羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)的可能機(jī)制:(1) 舒更葡糖鈉在與羅庫溴銨結(jié)合形成復(fù)合物過程中能否隱藏羅庫溴銨致敏反應(yīng)關(guān)鍵抗原表位，抗原表位的隱藏可阻止其與特異性IgE抗體結(jié)合從而防止介質(zhì)釋放并中斷過敏反應(yīng)；(2)舒更葡糖鈉對羅庫溴銨的親和力能否超過特異性IgE 抗體對羅庫溴銨的親和力，兩種親和力的差異會(huì)導(dǎo)致羅庫溴銨結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生體內(nèi)轉(zhuǎn)移；(3)舒更葡糖鈉能否影響羅庫溴銨誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞活性；(4)舒更葡糖鈉能否抑制羅庫溴銨誘導(dǎo)的非IgE介導(dǎo)的假性過敏反應(yīng)，需要與肥大細(xì)胞上的MRGPRX2受體結(jié)合的羅庫溴銨發(fā)生裂解。

本例由于病情需要，未能在明確過敏源的條件下實(shí)施二次麻醉手術(shù)。因此，患者仍有一定藥物過敏風(fēng)險(xiǎn)。我國2014年《圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識》指出，當(dāng)發(fā)生麻醉過敏后，患者應(yīng)在過敏反應(yīng)發(fā)生4～6 周后進(jìn)行相關(guān)麻醉物過敏原篩查，有利于再次手術(shù)時(shí)合理選擇麻醉藥物。然而，確有一些患者的病情無法等待，因此筆者認(rèn)為，可以試驗(yàn)性、合理性用藥，降低術(shù)中過敏風(fēng)險(xiǎn)，盡早完成手術(shù)。

綜上所述，在目前沒有足夠科學(xué)證據(jù)的情況下，當(dāng)圍麻醉期發(fā)生羅庫溴銨嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)，腎上腺素仍應(yīng)作為一線用藥及時(shí)應(yīng)用，穩(wěn)定呼吸循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)加以快速補(bǔ)液、加用皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥物輔助治療。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果不滿意時(shí)，可考慮盡早使用大劑量(16 mg/kg)舒更葡糖鈉，以期改善羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)。