于曉萌，王苗苗，閆志風(fēng)，婁景盛，田 冶

宮腔鏡手術(shù)在診斷和治療宮腔內(nèi)病變方面有著安全、有效、微創(chuàng)、體表無(wú)痕等特點(diǎn)，在我國(guó)已迅速普及應(yīng)用，其多為日間手術(shù)，但較復(fù)雜的病變?nèi)孕枰≡褐委煛m腔鏡手術(shù)雖微創(chuàng)、短小，但仍存在一定操作難度和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，因此，該手術(shù)常需要根據(jù)手術(shù)時(shí)間和預(yù)期操作難度選擇不同的麻醉方式。較為普遍的麻醉方式為非氣管插管靜脈麻醉。而麻醉藥物的選擇常以丙泊酚為主，該藥物具有短效、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。子宮頸感覺(jué)神經(jīng)豐富，特別是壓力感受器豐富，是宮腔鏡操作的必經(jīng)途徑，術(shù)中擴(kuò)張宮頸、手術(shù)器械機(jī)械性刺激及牽拉、反復(fù)進(jìn)出宮腔及宮頸管可引起疼痛、出血、迷走神經(jīng)反射性興奮等一系列不適和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期的麻醉管理與患者自身的生理因素息息相關(guān)，生育史是對(duì)患者子宮宮頸的生理解剖影響的重要因素，而目前此類(lèi)手術(shù)術(shù)前麻醉訪視對(duì)分娩史關(guān)注度較低，關(guān)于經(jīng)陰分娩史對(duì)于靜脈全麻下宮腔鏡手術(shù)影響報(bào)道較少，僅孫雪梅等發(fā)現(xiàn)，分娩史在宮腔鏡手術(shù)中對(duì)丙泊酚用量及患者術(shù)后蘇醒時(shí)間等指標(biāo)有一定影響。本研究采用傾向性評(píng)分匹配分析方法，旨在探討經(jīng)陰分娩史對(duì)非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術(shù)麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008-08至2019-12在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心接受非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術(shù)患者498例，對(duì)其病歷資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因不孕、子宮內(nèi)膜異常增厚、宮腔息肉行宮腔鏡檢查；(2)年齡30～55歲，未絕經(jīng)；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of Aneshesiologists, ASA)分級(jí)1～2級(jí)，無(wú)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。?4)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI):18～25 kg/m；(5)接受非插管靜脈全麻下宮腔鏡手術(shù)，且使用同一直徑纖維軟鏡宮腔鏡(Olympus公司)并擴(kuò)宮到9號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾行宮頸錐切術(shù)；(2)患有宮頸管息肉；(3)術(shù)前或術(shù)中檢查宮頸發(fā)育異常以及生理解剖異常；(4)有引產(chǎn)史；(5)合并高血壓?。?6)術(shù)前長(zhǎng)期服用助眠藥、鎮(zhèn)痛藥；(7)血紅蛋白低于90 g/L；(8)病案資料所需數(shù)據(jù)不全；(9)研究者判斷的其他不適合入組因素。

患者所有數(shù)據(jù)由兩位麻醉醫(yī)師獨(dú)立收集，對(duì)有爭(zhēng)議的內(nèi)容交由第三位麻醉醫(yī)師裁定或由兩位收集資料醫(yī)師商議確定。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)S2020-503-01)。

1.2 方法

1.2.1 收集術(shù)前一般資料 術(shù)前一般資料包括年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)、經(jīng)陰分娩史，并依據(jù)有無(wú)經(jīng)陰分娩史將患者分為有經(jīng)陰分娩史組(VD組)和無(wú)經(jīng)陰分娩史組(NVD組)。

1.2.2 查看手術(shù)記錄 主要了解患者子宮及宮頸解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)異常；手術(shù)擴(kuò)宮是否擴(kuò)到9號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器。

1.2.3 收集麻醉管理相關(guān)信息 根據(jù)醫(yī)院圍手術(shù)期管理規(guī)定，所有接受靜脈麻醉患者術(shù)前禁食水8～10 h，入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，使用PhiliPs IntelliVue MP50監(jiān)護(hù)儀(荷蘭皇家飛利浦公司)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓(Bp)、心電圖(ECG)和指脈氧飽和度(SpO)?；颊呷〗厥徊⒚嬲治鹾?，依次靜脈給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華醫(yī)藥公司)1 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司)0.1～0.2 μg/kg，待術(shù)者手術(shù)鋪單等操作前準(zhǔn)備工作完善后及手術(shù)操作開(kāi)始前予以靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華醫(yī)藥公司)0.2 mg/kg、丙泊酚(20 ml規(guī)格，德國(guó)費(fèi)森尤斯公司)0.5～1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)術(shù)中根據(jù)患者情況以30～50 ml/h靜脈泵注丙泊酚維持麻醉(50 ml注射器預(yù)充式規(guī)格，英國(guó)阿斯利康公司)。術(shù)后患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室恢復(fù)。采集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間(術(shù)后清醒以Steward蘇醒評(píng)分評(píng)估)、麻醉記錄單中麻醉給藥前(T)、麻醉后1 min后(T)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO)等。

1.2.4 收集術(shù)后疼痛評(píng)分及并發(fā)癥等指標(biāo) 術(shù)后30 min采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale, NRS)評(píng)分，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。

1.2.5 采用傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching, PSM) 基于本次回顧性試驗(yàn)收集的臨床數(shù)據(jù)兩組患者在年齡方面存在差異，所以采用PSM消除年齡等混雜因素的影響，應(yīng)用最近距離匹配法對(duì)組間相同或相近的個(gè)體進(jìn)行配對(duì)，創(chuàng)建1∶1配對(duì)。以是否有經(jīng)陰分娩史為因變量，年齡、身高、體重、BMI、麻醉前基礎(chǔ)心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓等協(xié)變量為自變量，建立Logitic模型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究數(shù)據(jù)中連續(xù)變量使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)其正態(tài)性，滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(,)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，組間比較采用Pearson檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PSM前后兩組基線特征比較 本研究共納入498例女性患者，185例有經(jīng)陰分娩史(37%)，313例無(wú)經(jīng)陰分娩史(63%)。PSM后，NVD組與VD組各177例。兩組患者各協(xié)變量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)。

2.2 PSM后兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO差異比較 在T和T時(shí)間點(diǎn)，兩組患者SBP、DBP、HR、SpO均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)；T與T時(shí)間點(diǎn)NVD組SBP、DBP、MAP、HR較VD組明顯升高(<0.01)，T時(shí)間點(diǎn)VD組SpO較NVD組降低(<0.05，表2)。

2.3 PSM后兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與NVD組比較，VD組患者蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間均縮短(<0.01，表3)。

2.4 PSM后兩組患者術(shù)后電話隨訪疼痛NRS評(píng)分及術(shù)后惡心嘔吐情況比較 VD組術(shù)后30 min疼痛NRS評(píng)分[0.00(0.00,0.00)]及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率(19.2%，34/177)均低于NVD組[3.00(2.00,3.00)；67.2%，119/177]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)作為一種婦科微創(chuàng)診療技術(shù)已成為順應(yīng)現(xiàn)代快速康復(fù)外科(ERAS)理念的重要組成部分。既往研究發(fā)現(xiàn)，在非麻醉干預(yù)下接受宮腔鏡檢查和操作時(shí)，無(wú)經(jīng)陰分娩史患者在手術(shù)中感知疼痛評(píng)分大于5分的風(fēng)險(xiǎn)比有經(jīng)陰分娩史患者增高27%。宮頸周?chē)宰呱窠?jīng)分布豐富，組織結(jié)構(gòu)中85%～90%是纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維占10%～15%，子宮頸結(jié)締組織中豐富而堅(jiān)韌的膠原纖維在非妊娠期呈閉合狀態(tài)，強(qiáng)行擴(kuò)張可導(dǎo)致強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射及心腦綜合征，并發(fā)生子宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。因此，麻醉下進(jìn)行宮腔鏡檢查和操作具有安全、舒適，減少應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體不自主對(duì)抗等的優(yōu)勢(shì)。平穩(wěn)的麻醉管理，不僅保證患者術(shù)中安全，而且加速患者術(shù)后恢復(fù)，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

無(wú)經(jīng)陰分娩史者宮頸呈圓形，寬度4～6 mm；經(jīng)陰分娩史者呈橫列，寬度為10～15 mm，而臨床常用宮腔鏡設(shè)備外鞘的直徑為8～10 mm，無(wú)經(jīng)陰分娩史患者相較于有經(jīng)陰分娩史患者的宮頸緊張，不易擴(kuò)張，增加了宮腔鏡手術(shù)的難度和刺激強(qiáng)度。宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中擴(kuò)張宮頸操作造成的刺激大小和患者的應(yīng)激反應(yīng)水平，直接影響圍手術(shù)期麻醉管理和患者生命體征的平穩(wěn)。在臨床實(shí)踐中，擴(kuò)張宮頸刺激過(guò)強(qiáng)容易導(dǎo)致患者麻醉后術(shù)中體動(dòng)仍然明顯，血壓、心率急劇升高，手術(shù)難以進(jìn)行；隨后追加麻醉藥物又常引起患者呼吸抑制，血壓、心率驟降，循環(huán)劇烈波動(dòng)，各臟器缺血缺氧潛在風(fēng)險(xiǎn)增大。

本研究為回顧性研究，術(shù)前兩組患者年齡存在差異，若不考慮此差異因素，勢(shì)必使研究結(jié)果發(fā)生偏倚。年齡在圍手術(shù)期麻醉相關(guān)生命體征、藥物劑量、術(shù)后恢復(fù)等方面是較為突出的影響因素，不同年齡患者在圍手術(shù)期麻醉干預(yù)過(guò)程中，生命體征變化差異顯著，因此本研究考慮采用回顧性臨床研究中常用的PSM進(jìn)行處理，減少偏倚。研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰分娩史對(duì)宮腔鏡手術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)等情況存在較明顯的影響，主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1)與NVD組患者相比，VD組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T時(shí)間點(diǎn))，以及在手術(shù)開(kāi)始后5 min(T時(shí)間點(diǎn))SBP、DBP、MAP、HR較麻醉后1 min(T時(shí)間點(diǎn))低，可以反映一定程度上有經(jīng)陰分娩史患者，其在接受宮腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)較輕，其原因可能與患者術(shù)前解剖差異存在相關(guān)性，但既往孫雪梅等研究顯示，手術(shù)開(kāi)始時(shí)MAP未見(jiàn)明顯差異，差異的產(chǎn)生可能與整體麻醉的用藥方案不同，采集生命體征的目標(biāo)時(shí)間點(diǎn)以及分析方法不同有關(guān)。本文采用的回顧性研究，樣本量較大并且使用了PSM排除了混雜因素的干擾，從另一面印證了分娩史對(duì)此類(lèi)手術(shù)的影響。(2)與VD組患者相比，NVD組患者在手術(shù)開(kāi)始5 min(T時(shí)間點(diǎn))SpO數(shù)值偏低，分析原因可能在手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T時(shí)間點(diǎn))，NVD組患者對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)較大，造成患者血壓升高或體動(dòng)，影響手術(shù)操作，從而追加麻醉藥物，并造成隨后的短暫呼吸抑制使得SpO下降。孫雪梅等研究在各時(shí)間點(diǎn)SpO均未見(jiàn)差異，與本研究在T時(shí)間點(diǎn)SpO的變化存在不同，考慮與研究的樣本量不同有關(guān)。本文回顧性研究的樣本量較大，可反映更多患者生命體征變化信息。(3)在兩組手術(shù)時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，NVD組患者術(shù)后清醒時(shí)間和離院時(shí)間均延長(zhǎng)，其原因可能是因在手術(shù)過(guò)程中隨患者術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)和術(shù)中表現(xiàn)追加麻醉藥物后，影響了麻醉術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。(4)兩組患者術(shù)后30 min疼痛評(píng)分有所差異，在相似的術(shù)中麻醉干預(yù)情況下，NVD組患者表現(xiàn)出更加明顯的術(shù)后疼痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯增高，考慮原因可能為兩組患者宮頸解剖條件的不同，手術(shù)所導(dǎo)致的局部刺激不同以及麻醉干預(yù)差異，產(chǎn)生不同的術(shù)后結(jié)局。既往研究報(bào)道，經(jīng)陰道分娩史可使患者在接受宮腔鏡檢查時(shí)，鎮(zhèn)痛干預(yù)率降低79%，從側(cè)面也印證了本研究結(jié)論的可靠性。本研究從麻醉圍手術(shù)期管理不同維度反映患者術(shù)后情況，更好地證明了宮頸的狀態(tài)對(duì)此類(lèi)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)存在影響。

綜上所述，提高麻醉管理質(zhì)量一個(gè)重要環(huán)節(jié)在于熟悉和了解不同手術(shù)操作、不同患者的術(shù)前病理生理狀態(tài)，以及可能會(huì)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不同應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)判和預(yù)處理。術(shù)前詳細(xì)了解患者的生育史，針對(duì)是否有經(jīng)陰分娩史采取更加個(gè)性化的麻醉用藥方式理論上可進(jìn)一步保障患者術(shù)中的麻醉及手術(shù)安全，降低患者日間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者在院時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛程度，進(jìn)一步提高患者各方面的滿(mǎn)意度。因此，在宮腔鏡術(shù)前積極準(zhǔn)備與充分的術(shù)前訪視，發(fā)現(xiàn)不同患者的病情特點(diǎn)，對(duì)麻醉方法選擇及麻醉用藥有重要的指導(dǎo)意義。

本研究仍存在以下局限性：(1)研究為單中心回顧性研究，證據(jù)強(qiáng)度低于前瞻性隊(duì)列研究；(2)回顧性研究無(wú)法采集到手術(shù)開(kāi)始后患者體動(dòng)次數(shù)，以及體動(dòng)后追加藥物的種類(lèi)、劑量及次數(shù)；(3)本研究中僅記錄了丙泊酚持續(xù)輸注操作，但丙泊酚用藥總量由于既往資料記錄所限無(wú)法精確計(jì)算，因此本研究無(wú)法從藥物總量方面比較兩類(lèi)人群麻醉用藥差異。根據(jù)本研究得出的結(jié)果，下一步設(shè)計(jì)相關(guān)前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步觀察和探討有經(jīng)陰分娩史患者與無(wú)經(jīng)陰分娩史患者在行宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中麻醉管理方面的異同，為患者提供更安全、舒適化的麻醉圍手術(shù)期管理實(shí)踐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。