孫 劍，洪順明，杜海斌，李建強(qiáng)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥,嚴(yán)重危害患者的生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)HICH占我國卒中患者的23.4%，46%患者在1年內(nèi)可遺留重度殘疾甚至死亡，帶來沉重的衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。HICH常發(fā)于基底節(jié)部位，起病急驟，臨床多表現(xiàn)為嘔吐、惡心，且多伴有昏迷、嗜睡等癥狀。目前外科手術(shù)治療為治療高血壓基底節(jié)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)的主要治療方式，而不同手術(shù)方式的選擇可對(duì)HBGH 患者的預(yù)后產(chǎn)生直接影響。傳統(tǒng)的經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)為臨床HBGH患者常用治療方式，但具有開顱時(shí)間長、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大、術(shù)后易導(dǎo)致顱內(nèi)感染等不足。本研究回顧性分析北京昌平醫(yī)院神經(jīng)外科收治的108例HBGH患者，手術(shù)方式為外側(cè)裂-島葉入路和額中回皮質(zhì)造口入路，分析比較手術(shù)效果及臨床預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019-10至2022-01在北京昌平醫(yī)院行手術(shù)的108例HBGH 患者，依照不同手術(shù)方式分為兩組，每組54例。觀察組采用冠狀縫前單額開顱額中回入路血腫清除術(shù)，男35例，女19例，年齡45.0～75.5歲，平均(59.12±4.22)歲，平均GCS評(píng)分(7.4±3.8)分；右側(cè)32例，左側(cè)22例；合并腦疝6例。對(duì)照組采用額顳開顱側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)，男38例，女16例，年齡46.5～72.5歲，平均(59.01±4.35)歲；右側(cè)36例，左側(cè)18例，平均GCS評(píng)分(7.8±3.6)分；合并腦疝10例。兩組患者年齡、性別、腦出血部位及初始GCS評(píng)分,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT、磁共振掃描等檢查確診為基底節(jié)出血；(2)腦出血量30～70 ml；(3)具有明確的高血壓病史；(4)經(jīng)CT血管造影、磁共振或腦血管造影排除動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等病因；(5)符合兩種術(shù)式適應(yīng)證，所有家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液疾病、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形；(2)外傷引起的腦部出血；(3)合并肝、心、腎功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 (1)觀察組采用冠狀縫前單額開顱額中回入路血腫清除術(shù)。術(shù)前腦疝者常規(guī)放入腦室外引流管，患者取仰臥位，頭頂部略抬高，全麻后行氣管插管，單側(cè)額部發(fā)際內(nèi)馬蹄形切開，向內(nèi)暴露切口至中線，向外側(cè)至顳上線，后緣位于冠狀縫前，銑刀銑下4.0 cm×3.0 cm的骨瓣，四周懸吊硬腦膜，“十”字切開硬腦膜后于額中回中后部行皮層造瘺，切開3～4 cm，以腦棉保護(hù)瘺道周圍腦組織，腦壓板牽開至血腫腔，顯微鏡直視下清除血腫，采用生理鹽水沖洗血腫腔，確定出血部位，徹底止血(基底節(jié)表面的出血不需要徹底清除)，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，血腫腔貼敷速即紗，硬腦膜減張縫合，依據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣或擴(kuò)大骨瓣減壓范圍。(2)對(duì)照組采用額顳開顱側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)。額顳部做“？”形切口，分離顳肌，形成8 cm×10 cm骨窗，剪開硬腦膜，顳中回皮層造瘺，腦壓板牽開至血腫腔，顯微鏡直視下清除血腫，采用生理鹽水沖洗血腫腔，確定出血部位，徹底止血(基底節(jié)表面的出血不需要徹底清除)，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，血腫腔內(nèi)貼敷速即紗，擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，依據(jù)術(shù)中情況決定是否還納骨瓣或擴(kuò)大骨瓣減壓范圍。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房，予以補(bǔ)液、抗感染、控制血壓、預(yù)防癲癇發(fā)作、脫水降顱壓等對(duì)癥處理措施，并定期復(fù)查頭顱CT觀察血腫清除情況及有無血腫復(fù)發(fā)等。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT評(píng)價(jià)顱內(nèi)血腫殘存體積，計(jì)算血腫清除率。血腫出血量=血腫的最長徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×0.5；(2)記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、血腫清除率及術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scale，GOS)。GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分恢復(fù)正常生活，可有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)；1分為死亡。GOS評(píng)分≥3分為臨床治愈。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院平均時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)；觀察組有2例(3.7%)術(shù)中去骨瓣，少于對(duì)照組的5例(9.3%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.437)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，對(duì)照組為18.5%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組GOS評(píng)分好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；觀察組的臨床治愈率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表3)。觀察組2例(3.7%)合并短期精神癥狀和定向力障礙，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

近年來，我國HICH發(fā)病年齡趨于年輕化，其中60%為HBGH，嚴(yán)重危及患者生命。由于腦出血對(duì)基底節(jié)壓迫效應(yīng)或細(xì)胞因子、趨化因子等神經(jīng)炎癥導(dǎo)致的原發(fā)或繼發(fā)性損傷，所以致死率較高。血腫清除術(shù)可以迅速解除血腫占位壓迫效應(yīng)，減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生幾率，成為HBGH治療的重要方式。臨床常采用經(jīng)典的外側(cè)裂-島葉入路開顱清除術(shù)，但易損傷島葉功能區(qū)、語言中樞、視束及影響豆紋動(dòng)脈-神經(jīng)復(fù)合體(lenticulostriate-artery neural complex, LNC)功能，術(shù)后并發(fā)癥較多。既往研究報(bào)道，經(jīng)額中回入路的手術(shù)方向幾乎平行于重要的腦功能區(qū)的白質(zhì)纖維束和血管密集區(qū)，肯定了前方額葉入路的在減少神經(jīng)纖維束損傷方面的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)裂-島葉入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著高于額中回入路，而額中回入路的血腫清除率顯著高于側(cè)裂-島葉入路。我們認(rèn)為，與側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)比較，額中回入路平行于血腫長軸，術(shù)中視野與出血?jiǎng)用}(如豆紋動(dòng)脈)垂直，有利于直視下止血，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間。對(duì)于出血破入腦室的患者可同時(shí)清除腦室內(nèi)的血腫，并在直視下放置腦室外引流管。需要注意的是，額中回入路雖然手術(shù)路徑較長，但在通過神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲的輔助下，較長的手術(shù)路徑并未延長手術(shù)時(shí)間。

傳統(tǒng)的擴(kuò)大翼點(diǎn)外側(cè)裂-島葉入路對(duì)降低顱內(nèi)壓的效果比較確切，可顯著改善HBGH患者的臨床預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月觀察組GOS評(píng)分及臨床治愈率顯著好于或高于對(duì)照組。說明HBGH患者經(jīng)額中回入路充分清除腦內(nèi)血腫后，血腫的占位效應(yīng)顯著降低，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。但對(duì)于術(shù)前存在或術(shù)后可能出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、惡性高顱壓、腦疝的患者，筆者不推薦進(jìn)行額中回入路，仍建議行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路充分發(fā)揮減壓效果，避免繼發(fā)性腦損傷。此外，精神癥狀(情感障礙)與邊緣系統(tǒng)-額葉皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)環(huán)路密切相關(guān)，以前額葉內(nèi)側(cè)與杏仁核是該神經(jīng)環(huán)路上兩個(gè)關(guān)鍵的腦區(qū)，而額中回-尾狀核-丘腦環(huán)路在情緒、怪異行為與認(rèn)知中起著非常重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有2例左側(cè)半球術(shù)后發(fā)生短期精神癥狀和定向力障礙，雖然隨訪時(shí)精神癥狀及定向力障礙好轉(zhuǎn)，但仍未完全消失，可能與額葉-紋狀體-丘腦神經(jīng)環(huán)路功能損傷有關(guān)，但具體神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制尚不明確，后期仍有待結(jié)合功能核磁(fMRI)等檢查結(jié)果進(jìn)一步研究。提示我們，在額中回入路的HBGH患者的圍手術(shù)期臨床治療與護(hù)理中，應(yīng)注意識(shí)別可能出現(xiàn)的精神癥狀并及時(shí)處理。

總之, HBGH患者采用經(jīng)額中回入路清除血腫，血腫清除率高，可縮短手術(shù)時(shí)間，且能改善患者神經(jīng)功能預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但本研究納入的樣本量較少，后期需要擴(kuò)大樣本量及多中心研究加以證實(shí)。