陳昕灝，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

腦卒中后認知障礙 （post-stroke cognitive impairment，PSCI） 是指在卒中這一臨床事件后出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，83%的患者至少在一個認知域出現(xiàn)損害，50%的患者在多個（≥3）認知域受損[1]。 目前腦卒中后認知障礙尚無特效治療手段，且長期加重患者殘疾程度，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。 因此，及時識別腦卒中后認知障礙的危險因素，進行早期篩查、預防，管理相關危險因素對延緩缺血性腦卒中患者認知功能惡化有著重要作用[3]。 本研究旨在通過前瞻性隊列研究調(diào)查缺血性腦卒中后認知障礙的發(fā)生現(xiàn)狀及危險因素， 為臨床缺血性腦卒中后認知障礙的預防提供科學依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、觀察性研究。 采用便利抽樣法， 選擇2020 年12 月—2021 年12 月間于上海2 家中西醫(yī)結合三級甲等醫(yī)院診斷為缺血性腦卒中的患者為研究對象。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《中國各類主要腦血管診斷要點2019》[4]中“缺血性腦卒中”診斷標準；（3）意識清楚；（4）經(jīng)臨床評估認知功能正常；（5）知情同意。排除標準：（1）精神障礙或精神疾病者；（2）現(xiàn)今或既往腦出血者；（3）有腦腫瘤、血管性癡呆、帕金森病等既往嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；（4）有嚴重意識、視覺、聽覺功能障礙，無法完成評估者；（5）經(jīng)臨床評估存在認知障礙者；（6）發(fā)病前2 個月內(nèi)服用過影響認知功能藥物者；（7）不同意參與本研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 危險因素收集表 該收集表基于循證檢索、文獻回顧及專家咨詢法構建危險因素收集表， 用于收集、整理信息。 項目包括5 大類，分別為：（1）人口學資料包括年齡、性別、學歷、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；（2）血管性危險因素包括吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、心房顫動；（3）血清學指標包括載脂蛋白E、同型半胱氨酸；（4）卒中相關因素包括既往卒中史、 卒中類型、 卒中部位、卒中嚴重程度、頸動脈斑塊、溶栓治療情況、他汀類藥物使用、生活自理能力；（5）缺血性腦卒中的中醫(yī)證型。其中，吸煙史是指一生中累計或連續(xù)吸煙≥6 月者（至少4 根/周）；飲酒史是指現(xiàn)在或曾經(jīng)乙醇攝入量≥140 g/周（女性≥70g/周）；卒中類型分為單發(fā)型、多發(fā)型；卒中部位根據(jù)大腦解剖部位認知區(qū)域分為顳葉和非顳葉梗死；卒中嚴重程度通過美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分來評估；溶栓治療情況是指卒中事件發(fā)生后是否采取靜脈溶栓治療； 他汀類藥物使用是指缺血性腦卒中事件發(fā)生后采用阿托伐他汀10～20 mg/d 或瑞舒伐他汀5～10 mg/d 進行降脂治療；生活自理能力通過Barthel 指數(shù)評分量表評定；缺血性腦卒中的中醫(yī)證型是根據(jù)中管局的2017 年中醫(yī)臨床路徑中分類標準[5]，包括風痰阻絡證、痰熱腑實證、陰虛風動證、氣虛血瘀證、痰蒙清竅證、痰熱內(nèi)閉證。

1.2.2 簡易智力狀態(tài)檢查量表 （Mini-Mental State Examination，MMSE） 簡易智力狀態(tài)檢查量表是Folstein 等于1975 年編制的一種適用于認知功能障礙的篩查工具[6]，包括7 個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，該量表是目前最具影響的認知缺損篩選工具之一。目前我國臨床上對于腦卒中后認知障礙患者篩查常用的是張明園修訂的簡易智力狀態(tài)檢查量表中文版，其Cronbach α 系數(shù)為0.833，重測信度為0.924[7]；量表總分30 分，其中得分≤24 分評定為認知障礙（文盲≤17分，小學≤20 分）；＞24 分為認知功能正常。

1.3 調(diào)查方法 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓的研究人員采用統(tǒng)一指導語以面對面的形式對入院缺血性腦卒中患者是否符合納入標準進行評估， 并在取得患者知情同意后完成其一般資料、既往史等信息采集。在患者出院時，告知其隨訪時間，并在電子病歷系統(tǒng)中收集患者住院期間的相關信息。 其中中醫(yī)證型由兩名臨床醫(yī)師獨立判斷，如有疑問，由另一名高職稱醫(yī)師判斷。 在缺血性腦卒中發(fā)生后第3 個月在神經(jīng)內(nèi)科門診進行簡易智力狀態(tài)檢查量表評估，測評其認知障礙發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制 本研究嚴格進行質(zhì)量控制， 包括：（1） 成立研究小組， 統(tǒng)一培訓各項目調(diào)查和收集方法， 以保證收集表各項內(nèi)容的規(guī)范填寫和臨床資料的客觀收集；（2）雙人錄入數(shù)據(jù)，并在完成后由1 名未參與該研究相關數(shù)據(jù)錄入的人員隨機抽取其中10%資料信息并與原始資料信息進行檢查核對，以保證數(shù)據(jù)準確性；（3）建立微信群，統(tǒng)一給予出院患者指導，定期隨訪，以確保未出現(xiàn)其他影響認知的因素； 若患者由于各種原因無法在規(guī)定時間內(nèi)進行復診及認知測評，則通過微信視頻及電話進行隨訪，失聯(lián)患者則作為失訪樣本脫落。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差（±S）描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 采用Logistic 回歸分析缺血性腦卒中后認知障礙影響因素，變量的篩選方式為向前LR。 均采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及現(xiàn)狀 本研究納入符合納入、排除標準的研究對象共有422 例， 失訪7 例， 最終415 例（98.3%）完成認知功能測評并納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。415 例缺血性腦卒中患者的年齡32～95（67.51±10.68）歲；男性306 例，女性109 例。文化程度：文盲34 例，小學143 例，初中170 例，高中及以上68 例。簡易智力狀態(tài)檢查量表評分為（23.69±5.26）分，發(fā)生認知障礙患者178 例，發(fā)生率為42.9%。

2.2 缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙發(fā)生情況的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生卒中后認知障礙，將缺血性腦卒中患者分為非認知障礙組237 例（57.1%）和認知障礙組178 例（42.9%），比較不同特征缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙發(fā)生情況。 單因素分析結果顯示，年齡、載脂蛋白E、同型半胱氨酸、NIHSS 評分、學歷、吸煙史、冠心病、心房顫動、既往卒中史、頸動脈斑塊、卒中部位、中醫(yī)證型的差異均有統(tǒng)計學意 義（P＜0.05），見表1。

表1 缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙發(fā)生情況的單因素分析（n=415）

2.3 缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙危險因素Logistic 回歸分析 以缺血性腦卒中患者卒中后3個月是否發(fā)生認知障礙作為因變量 （未發(fā)生=0，發(fā)生=1），單因素分析結果有統(tǒng)計學差異的影響因素作為自變量，其中中醫(yī)證型以風痰阻絡證（非認知障礙組占比最高） 作為對照設置啞變量， 進行多因素Logistic 回歸分析。 結果顯示，年齡、載脂蛋白E、同型半胱氨酸、吸煙史、NIHSS 評分、既往卒中史、卒中部位為顳葉、 中醫(yī)證型為氣虛血瘀證和痰熱內(nèi)閉證是缺血性患者發(fā)生卒中后認知障礙的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 本組缺血性腦卒中患者卒中3 個月認知障礙發(fā)生率為42.9% 本研究納入的樣本共415 例，卒中事件后3 個月的認知障礙發(fā)生率為42.9%（178/415），低于Qu 等[8]研究隨訪3 個月的缺血性腦卒中后認知障礙發(fā)生率（56.6%），可能與部分入院患者由于缺血性腦卒中患者急性期腦部水腫導致昏迷、譫妄狀態(tài)無法進行量表評估，而被本研究剔除；高于國外研究[9]（30%），且該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后認知障礙的獨立危險因素， 與本研究結果不同，可能與種族及其不同生活方式有關。另外，本研究由于人力、物力等因素，采用便利抽樣法進行調(diào)查，可能會影響總體的發(fā)生率和代表性。

卒中后認知障礙作為缺血性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，相對于肢體功能障礙，卒中后認知障礙更具隱蔽性，主要表現(xiàn)為記憶力減退、定向力受損、情緒淡漠等，發(fā)展為癡呆后5 年生存率僅為39%[10]。 目前尚無缺血性腦卒中后認知障礙的有效治療手段，因此及時識別危險因素， 早期預防干預是延緩缺血性腦卒中后認知障礙發(fā)生的關鍵。

3.2 缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙的危險因素分析

3.2.1 年齡 本研究結果顯示年齡與缺血性腦卒中后認知障礙發(fā)生有強相關性，與一項Meta 分析[11]結論相同。 由于隨著年齡增加， 腦血管的基礎結構退化，血管彈性、收縮等功能下降，因此當缺血性腦卒中發(fā)生后引起腦部缺血、缺氧更嚴重，增加淀粉樣蛋白沉積，造成認知障礙出現(xiàn)提前[12]。 Sun 等[13]研究發(fā)現(xiàn)年齡≥65 歲將增加腦卒中后認知障礙發(fā)生風險，且年齡增高后，發(fā)生高血壓、糖尿病等基礎慢性疾病的風險對應增加， 導致機體長期處在亞健康或慢性疾病消耗狀態(tài)中，出現(xiàn)疾病與疾病之間的負性關聯(lián)。因此， 建議針對高齡缺血性腦卒中患者盡早進行認知篩查，及時開展認知訓練，延緩卒中后認知障礙的發(fā)生。

3.2.2 載脂蛋白E 本研究發(fā)現(xiàn)， 隨著血清載脂蛋白E 水平與缺血性腦卒中后認知障礙的發(fā)生風險呈正相關性。 載脂蛋白E 作為一種多態(tài)性蛋白，由腦和內(nèi)皮細胞加工合成并分泌至人體血漿內(nèi)， 在體內(nèi)參與脂蛋白的轉化與代謝，當其中出現(xiàn)變異型E4時， 心血管風險大幅度增加且對腦功能產(chǎn)生負面影響[14]。 何茜等[15]研究發(fā)現(xiàn)載脂蛋白E 等位基因頻數(shù)組的缺血性腦卒中患者認知障礙發(fā)生率明顯高于認知正常組（P＜0.05），其中載脂蛋白基因E4 組在組內(nèi)比較中更易引起認知障礙的發(fā)生（P=0.036），可能由于其在血漿中濃度增加而引起活性增強， 造成體內(nèi)脂質(zhì)內(nèi)吞，提升膽固醇水平，加重腦血管硬化。因此，醫(yī)護人應關注血清載脂蛋白E 水平，結合脂類代謝疾病的處理與預防觀點，科學規(guī)范脂代謝管理，以穩(wěn)定血清載脂蛋白E 水平。

3.2.3 同型半胱氨酸 同型半胱氨酸是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素之一， 其血清水平升高可導致血管內(nèi)皮損傷以及促進動脈粥樣斑塊的形成[16]。 本研究結果顯示， 血清同型半胱氨酸水平是缺血性腦卒中后認知障礙的獨立危險因素（P＜0.001）。 有研究[17]發(fā)現(xiàn)，由于同型半胱氨酸的神經(jīng)興奮毒性作用，將導致神經(jīng)細胞功能受損，從而引起認知障礙。但目前同型半胱氨酸并不是公認的卒中后認知障礙的血液標志物，仍需要進一步的研究[10]。

3.2.4 吸煙 本研究結果表明， 有吸煙史的缺血性腦卒中患者卒中后認知障礙的發(fā)生風險是無吸煙史患者的2.408 倍。 煙草中含有尼古丁等化學物質(zhì)，可以引起血管緊張素分泌，促使血壓升高，同時還參與體內(nèi)氧化反應，加速動脈硬化，導致腦供血不足，引起認知改變[18]。 有大型隊列研究[19]顯示，通過戒煙等不良生活習慣改變， 可以減少30%血管性認知障礙的發(fā)生。因此，對缺血性腦卒中患者開展戒煙健康教育，糾正其不良生活行為，可以有效減少卒中后認知障礙發(fā)生風險。

3.2.5 卒中嚴重程度 NIHSS 評分被普遍用于評估腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，包括意識、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動等11 項內(nèi)容，總共42 分，0～1 分為正?；蚪跽?，1～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，15～20 分為中-重度卒中，21～42 分為重度卒中[20]。 本研究中，缺血性腦卒中后認知障礙組的NIHSS 中位數(shù)為5 分， 通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者入院時NIHSS 評分每增加1 分，3 個月后的認知障礙發(fā)生風險增加1.155 倍。 本研究結論與伍瑤佳[16]研究結論相一致，NIHSS 評分越高，說明患者卒中程度越嚴重，其卒中后認知障礙發(fā)生風險越高。因此，護士在評估入院患者時， 發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者NIHSS 評分較高時，應關注其認知功能，開展早期認知干預。

3.2.6 既往卒中史 既往發(fā)生過缺血性腦卒中的患者出現(xiàn)認知障礙的風險是首次缺血性腦卒中患者的2.932 倍。 段睿康等[21]研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的缺血性腦卒中患者相比于首次缺血性腦卒中患者更易于發(fā)生卒中后認知障礙。 一項Meta 分析[22]顯示，既往卒中史是卒中后認知障礙的危險因素，其OR 值為2.76。上述結論與本研究結論一致， 有既往卒中史的患者更易于發(fā)生卒中后認知障礙。因此，醫(yī)護人員應高度關注卒中復發(fā)，開展相關行動，包括生活方式干預、卒中危險因素控制、開展相關健康教育、定期隨訪高危患者。

3.2.7 卒中部位 本次研究顯示， 卒中部位為顳葉的患者發(fā)生卒中后認知障礙的風險是非顳葉梗死患者的2.776 倍。 顳葉位于腦外側裂之下，與認知功能密切相關的海馬則位于側副裂和海馬裂之間， 其主要負責信息處理（記憶、精神活動）；聽覺語言中樞也位于顳葉，又稱為Wernicke 區(qū)；且顳葉前部為精神皮質(zhì)，與人類情緒活動相關，因此顳葉梗死導致血液無法供應，信息處理和感知能力將受損，會出現(xiàn)記憶障礙、聽覺障礙、言語障礙以及視野缺損等認知障礙典型癥狀[23]。 Weaver 等[2]研究結果表明，顳葉梗死直接導致語言與記憶功能受損。因此，對于入院影像學檢查存在顳葉梗死的缺血性腦卒中患者， 應及早解除顳葉部位缺血情況，采取溶栓、血管支架擴張等措施，盡可能減少由于海馬等部位缺血、神經(jīng)元受損而導致不可逆轉的認知障礙。

3.2.8 中醫(yī)證型 卒中后認知障礙在中醫(yī)的范疇中屬于癡呆，被歸為“神志病”范疇，中風病發(fā)生后會出現(xiàn)神志呆滯，喜忘其言；神志病的病位在腦，其發(fā)生發(fā)展主要涉及血瘀、痰熱[24]。 本研究結果發(fā)現(xiàn)，相比于風痰阻絡證， 氣虛血瘀證和痰熱內(nèi)閉證的患者發(fā)生腦卒中后認知障礙的風險分別提高了8.694 倍和4.134 倍，與中醫(yī)理論相一致。 曹建文[25]認為氣虛血瘀證是導致卒中后認知障礙發(fā)生的中醫(yī)病理， 與本研究結論一致，而譚展飛等[26]研究發(fā)現(xiàn)陰虛證是主要的卒中后認知障礙危險因素，因此，目前現(xiàn)代中醫(yī)對發(fā)生缺血性腦卒中后認知障礙的中醫(yī)證型觀點不一，還需要進一步研究。

綜上所述，年齡、載脂蛋白E、同型半胱氨酸、NIHSS 評分、吸煙史、既往卒中史、卒中部位為顳葉、中醫(yī)證型為氣虛血瘀證和痰熱內(nèi)閉證是缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后認知障礙的獨立危險因素。 由于目前缺血性腦卒中后認知障礙暫無特效治療手段且發(fā)生率較高， 護理人員應該關注缺血性腦卒中后認知障礙的早期預防，篩查相關危險因素，制定相應的認知干預方案， 延緩缺血性腦卒中后認知障礙的發(fā)生。

[致謝] 感謝上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院呂樺教授對本文在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方面提供的專業(yè)指導！