李婕，馬航霞，龔麗娜，段應(yīng)龍，張秋香，謝建飛，3

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科，b.急診科，c.護(hù)理部，湖南 長沙 410013；3.中南大學(xué)臨床護(hù)理安全管理研究中心，湖南 長沙 410013）

壓瘡已經(jīng)成為大眾普遍關(guān)注的問題， 而老年人由于高齡、活動受限、感覺喪失、營養(yǎng)不足、身患多種慢性疾病等原因成為壓瘡的高發(fā)人群[1-2]。國外研究[3]發(fā)現(xiàn)住院老年人壓瘡發(fā)生率為10%～25%，國內(nèi)研究指出居家護(hù)理的老年人， 受社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不健全、家庭護(hù)理不完善的影響，其壓瘡發(fā)生率高達(dá)20%～50%[4-5]，遠(yuǎn)高于住院老年患者。 國際上將壓瘡列為對病人造成嚴(yán)重傷害的五大常見問題之一[6]，它不僅增加患者痛苦，影響其生活質(zhì)量，老年患者的病死率也因此上升至4 倍以上[7-8]。 壓瘡的發(fā)生率作為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一， 不僅是醫(yī)院工作者面臨的難題，更是社區(qū)、養(yǎng)老院、居家照護(hù)者難以解決的問題[9]。 隨著互聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)的應(yīng)用和推廣，憑借其高效、快捷、便利等特點(diǎn)，信息化管理已成為臨床護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路，是實(shí)現(xiàn)高水平、高效率醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的重要途徑[10]。 筆者從老年人壓瘡信息化管理的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)、 信息化技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀及效果、當(dāng)前面臨問題等進(jìn)行綜述，旨在為促進(jìn)我國老年人院內(nèi)外壓瘡管理提供參考。

1 老年人壓瘡信息化管理的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)

護(hù)理程序理論是相關(guān)設(shè)備首要的理論依據(jù)[11-13]。根據(jù)護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評價，將壓瘡的風(fēng)險評估和識別、監(jiān)控、上報(bào)、決策、干預(yù)、效果追蹤等融為一體，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)壓瘡的高效化、科學(xué)化、動態(tài)化和系統(tǒng)化的管理。其次，院外的老年人壓瘡信息化管理，目前多以手機(jī)APP 的形式存在，是以延續(xù)護(hù)理為核心，以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科交叉、多團(tuán)隊(duì)協(xié)作的管理模式，共同為院外老年壓瘡患者提供持續(xù)的壓瘡護(hù)理[11，14-15]。 最后，美國科學(xué)研究院為減少過度醫(yī)療、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等，呼吁開發(fā)學(xué)習(xí)型醫(yī)療保健系統(tǒng)，這是一個反饋型促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的學(xué)習(xí)型網(wǎng)絡(luò)， 通過記錄和分析數(shù)據(jù)，可以達(dá)到“數(shù)據(jù)——知識——行為”的良性循環(huán)，該模式已在跌倒老年人、心臟病兒童等人群中應(yīng)用[16-17]。

2 老年人壓瘡信息化管理技術(shù)的種類及應(yīng)用

2.1 智能應(yīng)用程序

2.1.1 智能移動手機(jī)應(yīng)用 Pak 等[11]在韓國的1 項(xiàng)研究表明， 通過手機(jī)應(yīng)用程序?qū)ι鐓^(qū)居家老年人的壓瘡進(jìn)行遠(yuǎn)程診療， 居家老年人及老年人照護(hù)者可以通過使用內(nèi)置攝像頭的智能手機(jī)拍攝壓瘡的照片和視頻，并將其上傳到應(yīng)用程序，且APP 可以根據(jù)壓瘡不同階段、不同大小、不同狀態(tài)等信息自動推出護(hù)理建議，研究者同時也驗(yàn)證了APP 自動推薦與護(hù)理人員推薦處理意見的一致性。 這實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對院外壓瘡患者的遠(yuǎn)程實(shí)時管理， 不僅達(dá)到良好的治療效果，而且快速高效、簡單方便，減輕了患者及其照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。 但國內(nèi)社區(qū)相應(yīng)的信息化發(fā)展仍比較滯后。 Kim 等[18]開發(fā)了1 項(xiàng)基于android 設(shè)備的預(yù)防壓瘡的皮膚評估系統(tǒng) （Skin Assessment for Pressure Ulcer Prevention, an Integrated Recording Environment, SAPPIRE）。 SAPPIRE 的壓瘡風(fēng)險評定指標(biāo)由患者的一般資料、 皮膚狀態(tài)及疾病相關(guān)數(shù)據(jù)（生命體征、生理生化結(jié)果等）組成，為了確保該皮膚評估系統(tǒng)的準(zhǔn)確性， 研究人員在研發(fā)時為其導(dǎo)入了相關(guān)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)語言和描述， 并使用護(hù)理專業(yè)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換， 智能顯示與風(fēng)險參數(shù)相關(guān)的患者數(shù)據(jù)，以提高對壓瘡風(fēng)險的準(zhǔn)確評估。根據(jù)患者皮膚的評估結(jié)果，該系統(tǒng)能夠自動提供相對應(yīng)的決策支持，但研究中所驗(yàn)證的患者資料僅5 例，樣本量太小。為了在真實(shí)的臨床環(huán)境中發(fā)揮作用，SAPPIRE 需要根據(jù)廣泛的用戶需求進(jìn)行徹底的評估和完善， 尤其是在壓瘡易感和壓瘡高發(fā)[19]的老年人皮膚評估準(zhǔn)確性的應(yīng)用。

2.1.2 普適信息管理系統(tǒng) 王華芬等[19]設(shè)計(jì)的壓瘡評估軟件系統(tǒng)可參照Braden 量表設(shè)計(jì)壓瘡風(fēng)險識別模塊。根據(jù)實(shí)際評估選擇相應(yīng)項(xiàng)目，系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)分值，對高度危險患者（評分≤12 分）主動識別，并每日跳出對話框提醒常態(tài)評估， 已經(jīng)在老年病房等多個壓瘡高危病房中應(yīng)用。 老年人因高齡、 營養(yǎng)不足、皮膚松垮褶皺、感覺喪失、患多種慢性病等，本身具備多種壓瘡高危因素， 需要醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行準(zhǔn)確的壓瘡風(fēng)險評估[2]。 目前壓瘡風(fēng)險識別系統(tǒng)得到逐步完善， 但移動系統(tǒng)的壓瘡動態(tài)風(fēng)險評估及皮膚狀態(tài)的準(zhǔn)確評估仍需進(jìn)一步發(fā)展。 且當(dāng)前壓瘡評估依賴于相關(guān)量表，沒有可視化的客觀工具，如何提高壓瘡評估的準(zhǔn)確性及便捷性是亟需解決的問題。 楊婷等[21]通過借助護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺對院內(nèi)發(fā)生的壓瘡快速上報(bào)，在閉環(huán)管理模式下，壓瘡品管追蹤組專家結(jié)合患者情況分析壓瘡發(fā)生的近端原因和根本原因，重點(diǎn)關(guān)注老年人等壓瘡高危人群，從管理制度、流程、培訓(xùn)等方面提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并追蹤長期效果。 黃維健等[22]設(shè)計(jì)了手術(shù)壓瘡信息化管理系統(tǒng)。 此系統(tǒng)以手術(shù)室護(hù)士工作站為系統(tǒng)主平臺，與醫(yī)院信息系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)等子系統(tǒng)高度集成，其中有專門的壓瘡上報(bào)模塊。通過終端掌上電腦采集患者受壓部位的皮膚情況， 對相應(yīng)選項(xiàng)進(jìn)行勾選，系統(tǒng)自動生成《手術(shù)壓瘡護(hù)理記錄單》并即時上報(bào)。 在應(yīng)用過程中，該系統(tǒng)尤其關(guān)注65 歲以上老年人群。 壓瘡是老年人的健康負(fù)擔(dān)，影響老年人的疾病恢復(fù)，延長老年人的住院時間，及時的壓瘡上報(bào)能夠加快對老年人壓瘡的干預(yù)[23-25]。對壓瘡上報(bào)實(shí)施信息化管理，不僅能夠提高壓瘡主動上報(bào)率，而且簡化了壓瘡上報(bào)流程，縮短了上報(bào)周期[26-27]。 但壓瘡上報(bào)后的反饋和處理并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和記錄，信息管理中實(shí)施雙向反饋機(jī)制, 使壓瘡防范中各個環(huán)節(jié)有效落實(shí)，才能提高臨床基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

2.1.3 持續(xù)壓力成像技術(shù) 2019 年相關(guān)指南提出，持續(xù)壓力成像技術(shù)可以實(shí)時顯示床上患者皮膚的受壓情況，用以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員為患者變換體位，預(yù)防損傷[28]。 Wong[29]等通過對壓瘡高危人群進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)， 研究持續(xù)壓力成像在降低界面壓力方面的作用，將皮膚組織所受壓力通過視覺來反饋，結(jié)果也將有助于更加有效的預(yù)防和治療壓瘡。 這項(xiàng)研究有可能增加醫(yī)護(hù)人員對界面壓力與皮膚組織變化之間的關(guān)系的了解， 后續(xù)階段還需要更大規(guī)模的試驗(yàn)來確定持續(xù)壓力成像對壓瘡形成過程的影響， 以更好地在臨床工作中預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2 智能家居

2.2.1 智能床上用品 壓瘡多于老年人長期臥床時發(fā)生，溫度、濕度、剪切力、摩擦力等都易導(dǎo)致老年人壓瘡的發(fā)生， 而智能便捷的床上用品不僅能夠監(jiān)測老年人臥床時的受壓情況， 還能幫助老年人改變臥位，避免或改善老年人壓瘡。智能充氣護(hù)理枕可以自主控制調(diào)節(jié)充氣， 目前應(yīng)用于頸椎疾病患者的康復(fù)且效果良好，減少了并發(fā)癥和醫(yī)源性損害[30]。 未來智能充氣護(hù)理枕可以應(yīng)用于老年壓瘡患者， 為長期臥床的老年人提供更加舒適的休息環(huán)境。 陳善恒等[31]將改良的氣墊床應(yīng)用于壓瘡人群， 改良?xì)鈮|床可與移動應(yīng)用程序、壓瘡信息管理系統(tǒng)等聯(lián)動，通過傳感技術(shù)對老年人受壓情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測， 并對老年人壓瘡及時預(yù)警。 通過信息管理系統(tǒng)的處理及醫(yī)護(hù)人員的分析建議， 該氣墊床可以自動調(diào)整適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，以及時預(yù)防或改善老年人壓瘡，大大減輕了照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。 Liu 等[32]開發(fā)了一種壓力敏感板，可用于實(shí)時監(jiān)測壓瘡患者的睡眠姿勢和皮膚受壓狀況，在老年人壓瘡監(jiān)控方面起到了極大的作用。然而智能床上用品與老年人皮膚緊密接觸， 在材質(zhì)選擇和適用人群方面需要著重考慮，盡量選擇不易變形、透氣性好的材料。 在推廣性方面， 仍需要考慮經(jīng)濟(jì)性、便捷性、專業(yè)性等問題。

2.2.2 智能輪椅床 智能輪椅床是對智能床上用品的進(jìn)一步改良，針對于有輪椅需求的老年人，將老年人的活動范圍擴(kuò)大。 智能輪椅床[33]基于人機(jī)交互的智能控制系統(tǒng)，在老年人或照護(hù)者的自我控制下，能夠幫助老年人實(shí)現(xiàn)翻身、坐臥、代步、大小便等多種功能，集智能護(hù)理床、智能輪椅床、智能大小便器于一體。 強(qiáng)大的信息采集系統(tǒng)通過對老年人在輪椅上受壓情況進(jìn)行監(jiān)測和分析， 輪椅床上的智能氣墊可以隨系統(tǒng)要求進(jìn)行充氣調(diào)節(jié)， 確保了安全性和舒適性， 同時壓瘡預(yù)防智能提醒坐墊也起到了同樣的作用，在身體受壓過大時給予提醒，以及時干預(yù)[34]。 智能輪椅床的實(shí)用性較強(qiáng)， 尤其對居家養(yǎng)老的老年人及其照護(hù)者，未來將有較大的應(yīng)用市場，但經(jīng)濟(jì)性是用戶考慮的第一因素。

2.3 智能化可穿戴設(shè)備 Minteer[35]的臨床試驗(yàn)證明了PUMP1 和PUMP2 這2 種設(shè)備均能夠監(jiān)測患者的位置，從而防止因體表長時間受壓導(dǎo)致的壓瘡。PUMP1 是一種可穿戴電子設(shè)備，PUMP2 是放置在患者床輪下的電子裝置。 兩者均在與患者皮膚零接觸的情況下完成了運(yùn)動監(jiān)測， 同時能夠捕獲壓瘡患者的活動復(fù)位。相較前面的信息化設(shè)備，此種裝置成本低，且無技術(shù)困難，但研究的樣本量偏小，需進(jìn)行大樣本研究驗(yàn)證其結(jié)果。 老年人及其照護(hù)者缺乏對壓瘡的管理效能和應(yīng)對策略， 對壓瘡干預(yù)的依從性較差，影響壓瘡的恢復(fù)效果[36]。 而壓瘡信息化管理在監(jiān)控環(huán)節(jié)的應(yīng)用，起到了實(shí)時監(jiān)控的作用，提高了各級護(hù)理人員執(zhí)行流程的規(guī)范性和自覺性， 也提高了壓瘡防治措施的落實(shí)率。

2.4 智能數(shù)據(jù)處理系統(tǒng) 數(shù)據(jù)處理是對干預(yù)效果驗(yàn)證的重要手段。國內(nèi)王瑜[37]通過Epidata 錄入壓瘡患者的數(shù)據(jù)，之后采用SPSS 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。我國學(xué)者目前對信息數(shù)據(jù)的利用能力仍有待提高，僅僅是完成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集和信息的初步加工處理[38]，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的涌現(xiàn)未得到充分分析和利用[39]。 相比國內(nèi)，國外已經(jīng)形成比較成熟的機(jī)制。 Chow 等[40]和美國退伍軍人事務(wù)部合作開發(fā)了一種基于證據(jù)的信息模型，使數(shù)據(jù)獲取、重復(fù)使用和信息共享成為可能， 通過此平臺可以幫助護(hù)士評估老年人醫(yī)院獲得性壓瘡的風(fēng)險。 美國科學(xué)研究院于2007 年提出了學(xué)習(xí)型醫(yī)療保健系統(tǒng)，該系統(tǒng)是在醫(yī)生和患者有機(jī)協(xié)作的醫(yī)療場景中， 實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐證據(jù)的產(chǎn)出和應(yīng)用， 驅(qū)動臨床研究， 確保醫(yī)療質(zhì)量、安全和創(chuàng)新[16-17]。

3 展望

3.1 擴(kuò)大應(yīng)用范圍 盡管目前我國老年壓瘡管理趨于醫(yī)院、 社區(qū)及家庭的聯(lián)合， 但是仍處于初探階段，發(fā)展很不成熟，只是利用微信群等來建立管理檔案，而沒有正式統(tǒng)一的管理平臺[41-42]。 因此，在今后老年人壓瘡信息化管理的發(fā)展中， 應(yīng)擴(kuò)大信息化技術(shù)的應(yīng)用范圍，對院外老年壓瘡患者給予更多關(guān)注。

3.2 專業(yè)人員不足 壓瘡信息化管理在醫(yī)院、社區(qū)、居家和養(yǎng)老院的綜合應(yīng)用，需要以護(hù)士為主導(dǎo)，做好老年患者的壓瘡預(yù)防、壓瘡風(fēng)險評估、及時上報(bào)和適當(dāng)干預(yù)。但一般情況下，社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠?qū)夏耆诉M(jìn)行壓瘡管理的專業(yè)人員配置不足、相關(guān)人員的知識和技能欠缺、 護(hù)理員也缺乏壓瘡管理的培訓(xùn)[9]，因此在老年人壓瘡信息化管理的實(shí)際應(yīng)用中，需要大力培養(yǎng)專業(yè)的國際造口治療師，尤其是加大社區(qū)醫(yī)院對造口治療師的培養(yǎng)力度， 以投入到壓瘡管理的工作中。

3.3 注重壓瘡數(shù)據(jù)庫的建設(shè) 在老年人壓瘡信息化管理的設(shè)計(jì)中，需要設(shè)置壓瘡系統(tǒng)管理的數(shù)據(jù)庫，增加壓瘡的危險因素評估表、 患者基本信息和高危信息、預(yù)警系統(tǒng)、診斷和決策支持功能、上報(bào)和反饋機(jī)制、干預(yù)措施和評價指標(biāo)等，以促進(jìn)壓瘡的高效管理。

總體而言， 我國院內(nèi)壓瘡信息化管理的應(yīng)用較為單一和籠統(tǒng)，數(shù)據(jù)處理能力明顯不足，而院外壓瘡管理由于社區(qū)、 家庭、 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等專業(yè)人力資源不足，知識結(jié)構(gòu)和護(hù)理設(shè)施有待完善，與綜合醫(yī)院的對接不夠密切，難以針對老年人的壓瘡實(shí)施有效管理。未來應(yīng)加強(qiáng)老年人壓瘡信息化管理， 建立院內(nèi)院外一體化監(jiān)控系統(tǒng)，鼓勵基層醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和患者個人積極參與到壓瘡管理中， 給予社區(qū)醫(yī)院和家庭照護(hù)者充分的能動性，利用信息化管理實(shí)現(xiàn)信息共享、遠(yuǎn)程診療以及智能數(shù)據(jù)處理分析， 才能實(shí)現(xiàn)對老年壓瘡的高效管理，最終改善我國老年壓瘡管理現(xiàn)狀。