浦玉良，宋建鋒，楊懂

(永煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河南商丘 476600)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)，目前，經(jīng)椎弓根穿刺仍是主要的PKP路徑，然而單側(cè)穿刺需較大的外傾角方可使骨水泥分布越過(guò)椎體中線，有導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁穿破、增加神經(jīng)損傷和骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。為此，有學(xué)者提出了“經(jīng)橫突-椎弓根路徑(transverse process-pedicle approach，TPA)”行單側(cè)PKP穿刺，穿刺進(jìn)針點(diǎn)較之椎弓根穿刺點(diǎn)外移3～5 mm左右[4]。解剖學(xué)證實(shí)，在腰椎L1-L4節(jié)段，經(jīng)TPA路徑的穿刺點(diǎn)更偏外，外偏角更大，安全性也更高[5]。本研究納入2018年7月～2019年12月于我科行PKP手術(shù)治療的腰椎OVCF患者73例，對(duì)TPA路徑和雙側(cè)椎弓根路徑下PKP手術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合比較，以探討TPA路徑下單側(cè)PKP手術(shù)在腰椎OVCF患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為回顧性分析，依照PKP手術(shù)路徑的不同，將73例患者分為兩組：TPA組41例，采用TPA單側(cè)路徑開(kāi)展PKP手術(shù)；傳統(tǒng)組32例，采用傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根路徑PKP手術(shù)。兩組患者的性別、年齡、骨折椎體、骨密度T值等資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腰椎OVCF患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由我科同一組醫(yī)生完成PKP操作。TPA組：患者俯臥，經(jīng)C臂X線透視并結(jié)合術(shù)前正側(cè)位X線片確定骨折椎體，以棘突旁3～5 cm作為椎弓根皮膚穿刺點(diǎn)，確定后，以1%濃度的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。以長(zhǎng)針頭對(duì)擬穿刺的椎弓根位置定位后，以椎弓根影外緣3～5 mm橫突的中份位置為進(jìn)針點(diǎn)，L1至L5的穿刺進(jìn)針外傾角分別為30°、32°、37°、42°、47°左右。實(shí)際操作中，可依據(jù)側(cè)位透視的骨折線位置適當(dāng)調(diào)整穿刺針的頭傾角。若正位透視見(jiàn)穿刺針抵達(dá)但未超越椎弓根內(nèi)緣，而側(cè)位透視見(jiàn)穿刺針抵達(dá)椎體后緣，則可繼續(xù)緩緩地錘擊進(jìn)針，直至穿刺針抵達(dá)椎體后緣前方3 mm左右位置。拔出針芯并置入導(dǎo)針，導(dǎo)針抵達(dá)椎體前1/3左右時(shí)，正位透視見(jiàn)導(dǎo)針處于棘突或微越過(guò)棘突抵達(dá)對(duì)側(cè)，表明穿刺較理想。取出穿刺管，沿導(dǎo)針置入工作套管抵達(dá)椎體后緣前4～5 mm位置，置入直徑3 mm鉆頭建立骨隧道至椎體前1/3為止，將球囊置入傷椎內(nèi)部進(jìn)行適度撐開(kāi)復(fù)位，透視見(jiàn)椎體高度矯正理想后，撤出球囊，緩緩注入骨水泥(注意C臂X線透視，若出現(xiàn)骨水泥滲漏痕跡或填充良好，則立即停止灌注)。骨水泥填充結(jié)束后，將推桿與之分離，工作套管旋轉(zhuǎn)并拔出。傳統(tǒng)組：行傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根路徑PKP手術(shù)，具體遵照2018年P(guān)KP規(guī)范化操作的專家共識(shí)[6]執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、PKP穿刺外展角、骨水泥滲漏和彌散情況等手術(shù)情況；對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年的VAS評(píng)分和傷椎前緣高度、后凸Cobb角進(jìn)行評(píng)測(cè)和測(cè)量。VAS改善率=(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%；傷椎前緣高度改善率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前)/(正常椎體前緣高度-術(shù)前)×100%；后凸Cobb角改善率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后)/術(shù)前Cobb角×100%。骨水泥彌散情況以是否越過(guò)椎體中線進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)，即以單側(cè)分布率作為衡量指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組腰椎OVCF患者均成功完成PKP手術(shù)，術(shù)后VAS評(píng)分均獲顯著改善，傷椎前緣高度和后凸Cobb角也均獲良好的矯正，術(shù)后獲訪1年，總體療效穩(wěn)定。

2.1 手術(shù)情況比較

與傳統(tǒng)組比較，TPA組手術(shù)時(shí)間顯著縮短(t=-11.238)，X線透視次數(shù)顯著減少(t=-12.614)，PKP穿刺外展角顯著增加(t=19.730)，骨水泥注入量顯著減少(t=-8.548)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TPA組的骨水泥單側(cè)分布率高于傳統(tǒng)組，骨水泥滲漏則有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎OVCF患者的手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)療效比較

兩組患者術(shù)后3 d和1年的VAS改善率、椎體前緣高度改善率和后凸Cobb角改善率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后3 d和1年的上述指標(biāo)較為平穩(wěn)(P>0.05)，未見(jiàn)疼痛加重或椎體矯正度丟失現(xiàn)象。

表3 兩組腰椎OVCF患者的手術(shù)療效比較

3 討論

3.1 單側(cè)TPA路徑的操作要點(diǎn)

單側(cè)TPA路徑下PKP手術(shù)的療效及安全性，主要取決于：①術(shù)中穿刺點(diǎn)和穿刺外展角的選擇；②術(shù)中骨水泥注射的規(guī)范化操作。筆者參照Wang等[5]的方案，對(duì)穿刺路徑的設(shè)計(jì)如圖1所示：M線為椎體中線，P點(diǎn)為椎弓根投影外側(cè)緣，即椎弓根穿刺進(jìn)針點(diǎn)；N點(diǎn)為橫突中份，即TPA進(jìn)針點(diǎn)。B、D點(diǎn)分別為椎弓根最狹窄處的內(nèi)、外側(cè)緣，C點(diǎn)為BD連線的中點(diǎn)(即椎弓根最狹窄處的中點(diǎn))?！?、∠2和∠3分別表示穿刺的最大外展角、中點(diǎn)外展角和最小外展角。在圖1a和1b中可見(jiàn)，TPA路徑的∠1～∠3角度顯著大于傳統(tǒng)椎弓根路徑。在規(guī)劃路徑時(shí)，一般以∠1～∠3角度范圍內(nèi)為安全路徑，最理想的路徑選擇應(yīng)該是在∠1～∠2之間、但略靠近∠2的外展角路徑，可最大限度地確保骨水泥在中線兩側(cè)均衡分布，同時(shí)避免椎弓根穿破或損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 PKP手術(shù)穿刺路徑設(shè)計(jì)(a:傳統(tǒng)椎弓根路徑，b:TPA路徑)

3.2 單側(cè)TPA路徑的手術(shù)療效和路徑優(yōu)勢(shì)

表2中可見(jiàn)，TPA組患者術(shù)后3 d和1年的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度和后凸Cobb角的改善率均稍低于傳統(tǒng)組，這與臨床實(shí)際情況相符。在理論上，無(wú)論單側(cè)穿刺路徑做到了如何的優(yōu)化，在骨水泥填充量、骨折椎體的擴(kuò)張矯正和骨水泥均衡分布方面仍難以完全達(dá)到雙側(cè)PKP操作的理想效果。但上述指標(biāo)的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示單側(cè)TPA路徑的鎮(zhèn)痛和椎體矯正效果與傳統(tǒng)雙側(cè)PKP一致，可作為較理想的替代方案。

在穿刺路徑上，表1中可見(jiàn)，TPA路徑的外展角平均為(37.5±5.3)°，顯著大于傳統(tǒng)PKP的外展角(14.2±4.6)°。TPA路徑由于顯著增加了外展角，使得穿刺針更易于到達(dá)椎體中線，甚至抵達(dá)椎體對(duì)側(cè)，實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路、雙側(cè)骨水泥灌注的效果[7]。TPA組術(shù)后的骨水泥單側(cè)椎體分布率僅7.3%(3/41)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，單側(cè)TPA路徑也完美地體現(xiàn)了單側(cè)PKP的自身優(yōu)勢(shì)：手術(shù)時(shí)間短，X線透視次數(shù)明顯減少。在骨水泥滲漏方面，TPA組略低于傳統(tǒng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因有二：一者，相較于早期的PVP手術(shù)而言，PKP本身的滲漏率已得到了良好改善，因此單、雙側(cè)路徑下PKP手術(shù)的滲漏率差異并不顯著；二者，兩組的樣本數(shù)較小，也可能是未體現(xiàn)出顯著差異的原因之一。

綜上所述，本次研究通過(guò)觀察TPA路徑和傳統(tǒng)雙側(cè)路徑PKP手術(shù)的療效、骨折椎體矯正情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)分組比較證實(shí)，兩種方式PKP手術(shù)的總體療效相近，但TPA路徑的手術(shù)時(shí)間短、X線透視次數(shù)少，是可用于替代雙側(cè)PKP手術(shù)的單側(cè)PKP穿刺理想路徑。