趙永凱

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合脊柱中心，河南洛陽(yáng) 471000)

骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)疼痛(Sacroiliac joint pain,SIJP)是導(dǎo)致腰痛的常見(jiàn)原因之一。研究顯示，腰痛患者中SIJP發(fā)病率約為10%～20%[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，約80%的腰痛是非特異性的腰痛[2]，骶髂關(guān)節(jié)是腰痛非特異性病因之一，即使在MRI檢查中，也很難顯示SIJP的證據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)和骶髂關(guān)節(jié)阻滯疼痛緩解是判定SIJP的重要依據(jù)。Kurosawa等[3]建議用SIJP評(píng)分診斷SIJP以提高早期診斷率。研究顯示，腰椎固定術(shù)后因?yàn)檠祷蜓静抗潭ㄔ黾恿索诀年P(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致SIJP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[4]，單純減壓手術(shù)中也有相當(dāng)高的SIJP發(fā)生率。SIJP可能與術(shù)前、術(shù)后腰痛和鄰近椎間盤退變等相關(guān)。骨盆投射角(pelvic incidence，PI)是脊柱矢狀曲線三維調(diào)節(jié)的重要參數(shù)，等于骶骨傾斜角(sacral slope,SS)和骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)的總和，每個(gè)個(gè)體PI都是恒定的，即PI為常量而PT和SS角為變量，為腰椎前凸(Lumbar lordosis,LL)提供了良好的參考值[5]。研究顯示，理想LL值幾乎與PI值相同，但相關(guān)參數(shù)與SIJP的相關(guān)性目前較少見(jiàn)報(bào)道[6]。本研究通過(guò)對(duì)腰椎手術(shù)患者的隨訪，觀察術(shù)后SIJP與脊柱參數(shù)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年10月在本院接受腰椎手術(shù)的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎退行性疾病(腰椎間盤突出癥、退變性腰椎滑脫、腰椎管狹窄等)在本院行后路手術(shù)(單純減壓術(shù)或減壓融合術(shù))患者，手術(shù)節(jié)段≤2節(jié)段；②年齡20～75歲；③患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折、腫瘤、結(jié)核等行手術(shù)治療者；②術(shù)前SIJP評(píng)分≥4分患者；③精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；④失訪患者。共納入患者103例，根據(jù)是否發(fā)生SIJP將患者分為SIJP組(n=27)和非SIJP組(n=76例)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

所有患者均由同一組醫(yī)師和麻醉師完成單純減壓或減壓融合術(shù)。收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前診斷、手術(shù)類型等資料數(shù)據(jù)?；颊呔M(jìn)行SIJP評(píng)分(9分制)，包括單指試驗(yàn)(3分)、腹股溝痛(2分)、椅子靜坐疼痛(1分)、骶髂關(guān)節(jié)剪切試驗(yàn)(1分)、髂后上棘壓痛(1分)、骶結(jié)節(jié)韌帶壓痛(1分)等6個(gè)條目，滿分9分，以≥4分定義為存在SIJP(靈敏度90.3%，特異性86.4%，曲線下面積0.947)[3]。單指試驗(yàn)指患者根據(jù)要求用食指指出疼痛的主要部位，當(dāng)患者指向髂后上棘或其2 cm范圍內(nèi)作為主要疼痛部位時(shí)，視為陽(yáng)性(見(jiàn)圖1A)。腹股溝疼痛指患者自我報(bào)告腹股溝區(qū)域疼痛。椅子靜坐疼痛指患者坐在沒(méi)有靠背的椅子上，感覺(jué)到背部疼痛。骶髂關(guān)節(jié)剪切試驗(yàn)方法：患者俯臥于檢查臺(tái)上，檢查者將手掌放于患者髂骨后翼，下推手掌，產(chǎn)生一個(gè)橫向于骶髂關(guān)節(jié)的剪切力，以患者感覺(jué)到與之前類似的疼痛定義為陽(yáng)性(見(jiàn)圖1B)。髂后上棘壓痛和骶骨結(jié)節(jié)韌帶壓痛部位見(jiàn)圖1C和D。

圖1 SIJP評(píng)分部分檢查項(xiàng)目示意圖(A示單指試驗(yàn)，B示骶髂關(guān)節(jié)剪切試驗(yàn)，C示髂后上棘壓痛部位，D示骶骨結(jié)節(jié)韌帶壓痛部位)

1.3 脊柱骨盆參數(shù)測(cè)量

術(shù)前、術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片，測(cè)量LL、PI、PT、SS，LL定義為L(zhǎng)1上終板與S1上終板連續(xù)之間的夾角；PI定義為S1上終板中點(diǎn)垂直于終板的直線，與S1上終板中心和股骨頭中心點(diǎn)連線，兩條直線間的夾角；PT定義為S1上終板中點(diǎn)及股骨頭中心點(diǎn)的連續(xù)與鉛垂線之間的夾角；SS定義為S1上終板平行線與水平線間的夾角。見(jiàn)圖2。

圖2 脊柱骨盆參數(shù)測(cè)量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)；診斷效能采用受試者工作曲線(ROC)計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC診斷效能低定義為0.50～0.69，診斷效能中等定義為0.70～0.89，診斷效能高定義為≥0.90，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

SIJP組與非SIJP組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、融合固定手術(shù)、術(shù)前SIJP評(píng)分、術(shù)前診斷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 SIJP組和非SIJP組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前脊柱骨盆參數(shù)比較

SIJP組與非SIJP組患者的LL、PT、SS、PI-LL相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SIJP組術(shù)前PI高于非SIJP組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SIJP組和非SIJP組患者術(shù)前脊柱參數(shù)比較(°)

2.3 兩組患者術(shù)后脊柱骨盆參數(shù)比較

術(shù)后SIJP組與非SIJP組LL、PT、SS、PI-LL相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SIJP組術(shù)后PI高于非SIJP組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SIJP組和非SIJP組患者術(shù)后脊柱骨盆參數(shù)比較(°)

2.4 PI預(yù)測(cè)SIJP的臨床價(jià)值

術(shù)前PI和術(shù)后PI對(duì)SIJP均有中等預(yù)測(cè)價(jià)值，二者之間的預(yù)測(cè)價(jià)值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.635，P=0.525)。見(jiàn)表4和圖3。

表4 PI預(yù)測(cè)SIJP的臨床價(jià)值

圖3 術(shù)前和術(shù)后PI預(yù)測(cè)SIJP的ROC曲線

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，表面積約17.5 cm2，其主要功能是將重力在下肢和軸心骨骼傳遞，骨質(zhì)輪廓和牢固的相互連接韌帶只允許關(guān)節(jié)表面最小運(yùn)動(dòng)。骶髂關(guān)節(jié)的痛覺(jué)感受器遍布關(guān)節(jié)囊、韌帶和軟骨下骨，手術(shù)或炎癥均可導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)的疼痛。腰椎手術(shù)改變了脊柱的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)特征，術(shù)后鄰近節(jié)段活動(dòng)代償性增大，應(yīng)力增加，SIJP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。本研究結(jié)果顯示，腰椎手術(shù)后SIJP的術(shù)后發(fā)生率為26.21%，高于既往報(bào)道，可能是既往研究中多為回顧性研究，未有計(jì)劃地對(duì)所有患者進(jìn)行SIJP評(píng)估，部分SIJP患者可能未能檢出有關(guān)。既往研究顯示，SIJP常與其他腰椎疾病共存[8]，本研究中術(shù)前通過(guò)SIJP評(píng)估排除了合并SIJP患者，因此SIJP組和非SIJP患者術(shù)前SIJP評(píng)分無(wú)顯著性差異。

SIJP的診斷方法目前仍是臨床的挑戰(zhàn)，無(wú)論是CT、MRI還是骨掃描對(duì)SIJP的診斷都存在一定局限性。既往研究顯示，后韌帶區(qū)域是SIJP的重要疼痛來(lái)源，有學(xué)者分析關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛劑、CT、MRI及SIJP評(píng)分在SIJP中診斷價(jià)值，得出SIJP評(píng)分在SIJP中的診斷靈敏度、特異性及符合率最高[9]，為目前臨床中診斷SIJP的最佳方法。本研究采用SIJP評(píng)分來(lái)進(jìn)行SIJP診斷。 既往研究顯示，腰骶部固定后的鄰近節(jié)段退變可能是導(dǎo)致SIJP的重要機(jī)制[10]，本研究SIJP患者中，僅8例接受固定手術(shù)，固定水平在L3-5水平，不包括L5-S1，結(jié)果提示，SIJP術(shù)后可能存在其他機(jī)制。既往一項(xiàng)單純減壓術(shù)的研究顯示，腰椎矢狀面排列改變可能是導(dǎo)致SIJP的重要因素[11]，該研究為術(shù)后SIJP的發(fā)生提供了新的參考思路。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前高PI與術(shù)后SIJP發(fā)生相關(guān)。PI是人體的恒定指標(biāo)，不受姿勢(shì)和年齡影響，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的PI值在手術(shù)前后變化不明顯。對(duì)長(zhǎng)脊柱融合患者的研究顯示，術(shù)后PI發(fā)生變化，尤其是年齡超過(guò)65歲未進(jìn)行骨盆固定的胸椎至骶骨融合患者中，PI變化可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)活動(dòng)增加和骶髂關(guān)節(jié)退化，出現(xiàn)SIJP[11]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果不符，可能與本研究中融合固定患者所占比例較少，且未有超過(guò)3節(jié)段融合相關(guān)。應(yīng)用3D站立放射線分析的研究顯示，東亞人群健康志愿者的平均PI為52.3°，無(wú)癥狀腰椎退行性疾病患者的平均PI為53.7°[12]。本研究中，非SIJP組PI值接近于正常值，而SIJP組患者均有較高的PI值。LL降低和PI-LL增加通常出現(xiàn)在腰椎間盤病變等腰椎退變性疾病中，本研究患者表現(xiàn)出這種不平衡，但LL和PI-LL與術(shù)后SIJP發(fā)展無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PI升高也與術(shù)后SIJP發(fā)生相關(guān)。本研究中術(shù)后PT和SS均與術(shù)前相似，可能因?yàn)榧怪桥鑼?duì)應(yīng)的矯正手術(shù)較少。既往有研究顯示，低PI與慢性腰痛有關(guān)，但同樣有報(bào)告顯示高PI與慢性腰痛有關(guān)，尤其是女性患者[13-14]。可惜這兩項(xiàng)研究均沒(méi)有明確腰痛的納入標(biāo)準(zhǔn)，在兩項(xiàng)研究中，患有腰背痛的參與者實(shí)際上可能患有SIJP。本研究結(jié)果與后一項(xiàng)研究的結(jié)果部分相符。高PI引發(fā)SIJP可能是因?yàn)楦逷I引起剪切力線的后移，增加下背部后部小關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷，理論上，高PI患者術(shù)后的小關(guān)節(jié)疼痛也會(huì)增加。本研究對(duì)術(shù)前和術(shù)后PI的ROC曲線分析中，AUC分別為0.723和0.769，預(yù)測(cè)SIJP具有中等準(zhǔn)確度。術(shù)前PI的截?cái)嘀禐?6°，本研究建議對(duì)術(shù)前PI>56°的病例，應(yīng)警惕其SIJP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究顯示，術(shù)前和術(shù)后較高的PI值與術(shù)后SIJP顯著相關(guān)，對(duì)術(shù)前PI>56°的患者，應(yīng)高度懷疑有SIJP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。