李濤，張同會，謝維，羅琳，吳從俊，李瑩，劉鏐，李俊杰，唐謹(jǐn)，李緒貴

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北武漢 430079)

椎間孔鏡已成為當(dāng)下廣泛治療單純腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式之一，大量文獻(xiàn)報道了其有效性及優(yōu)勢。但在臨床運(yùn)用中，往往會遇到各種情況，諸如頸痛[1]、硬膜外血腫[2]、突發(fā)心臟病[3]、造影劑泄露致神經(jīng)根損傷[4]、導(dǎo)絲斷裂[5]、癲癇發(fā)作[6]、術(shù)中出血[7-8]等。術(shù)中出血不僅阻礙手術(shù)順利進(jìn)行，導(dǎo)致髓核組織殘留、影響療效，甚至造成術(shù)后椎管或者肌肉組織、皮下血腫，引起患者不適。筆者針對接受椎間孔鏡手術(shù)的患者術(shù)后有的放矢地放置引流管，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；經(jīng)嚴(yán)格保守治療或觀察期6周以上；既往腰椎同節(jié)段無手術(shù)史；無絕對手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段腰椎間盤突出癥或合并明顯的骨性椎管狹窄者；未順利完成手術(shù)者；無法獲得隨訪資料。

選取2019年1月～2019年9月在本院脊柱微創(chuàng)科行椎間孔鏡手術(shù)的151例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中32例術(shù)后放置單根引流管(A組)，男15例，女17例；年齡32～83歲，平均(57.2±4.3)歲；其中L2-31例，L3-44例，L4-514例，L5-S113例；隨訪(10.4±2.6)個月。另119例未放置引流管(B組)，男57例，女62例；年齡33～79歲，平均(56.3±5.1)歲；其中L2-32例，L3-410例，L4-556例，L5-S151例；隨訪(10.5±2.7)個月。兩組患者性別、年齡、突出節(jié)段、隨訪時間等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組副主任醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師完成。對于高髂嵴、L5橫突肥大、椎間孔明顯狹窄、重度脫垂的L5-S1LDH患者采用經(jīng)椎板間入路、硬膜外麻醉下椎間孔鏡手術(shù)，常規(guī)穿刺、透視工作套筒位于椎板間隙內(nèi)緣后，放置內(nèi)窺鏡行鏡下減壓，直至神經(jīng)松解；常規(guī)椎間孔入路在局麻+監(jiān)護(hù)下完成，患者俯臥，腹部懸空，擴(kuò)大椎間孔，穿刺到靶點(diǎn)后，再逐級擴(kuò)張軟組織，環(huán)鋸對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行成形，最后再放置工作套筒，鏡下辨別髓核并有效摘除，直至神經(jīng)隨呼吸搏動，仔細(xì)止血。對于術(shù)中操作時術(shù)野不清晰，鏡下持續(xù)滲血，電凝止血效果不佳，通過調(diào)大生理鹽水水壓、維持血壓正常水平，仍影響術(shù)中操作；或者減壓完成后，關(guān)閉生理鹽水灌注，鏡下仍有明顯滲血；或存在術(shù)中醫(yī)源性硬膜囊破裂，腦脊液滲漏時，視情況傷口放置引流管1根，并連接引流袋，縫合切口皮膚。

術(shù)后常規(guī)予脫水消腫、預(yù)防感染等對癥處理，術(shù)后視引流情況拔除引流管，術(shù)后24 h可佩戴腰圍適度下床活動，臥床行直腿抬高鍛煉，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連；1個月后，再行腰背肌功能鍛煉，避免重體力勞動。

1.3 評價指標(biāo)

①術(shù)前、出院時、術(shù)后1個月、末次隨訪時的腰腿痛VAS及JOA評分；②兩組傷口皮下及周圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)；③出院時傷口按壓疼痛例數(shù)；④出院當(dāng)天MRI手術(shù)區(qū)域T2加權(quán)高信號相對比值及面積占比；⑤住院時間。

出院當(dāng)天MRI手術(shù)區(qū)域T2加權(quán)高信號相對比值及面積占比的計(jì)算方法：選取最大橫截面面積的手術(shù)區(qū)域，利用不規(guī)則曲線標(biāo)記出術(shù)后出現(xiàn)的高信號區(qū)域，計(jì)算該區(qū)域面積及T2信號值，再與同側(cè)多裂肌及腰方肌的面積之和取比值及信號比值，每組數(shù)據(jù)均測3次，取平均值。對于行椎板間入路的L5-S1PELD術(shù)后MRI，則僅需與同側(cè)多裂肌面積及T2信號值進(jìn)行比較。見圖1。

圖1 PELD手術(shù)入路及其途徑肌肉示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

151例中，32例術(shù)后放置引流管(A組)，放置率21.2%(32/151)，引流管的平均放置時間為(22.3±5.2)h，平均引流量為(25.5±7.6)mL；其中1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，放置引流管時間為72 h，總引流量480 mL。119例患者未放置引流管(B組)。兩組均未出現(xiàn)傷口感染，B組出現(xiàn)1例癥狀性血腫，予嚴(yán)格臥床休息、脫水消腫、預(yù)防感染等對癥治療，末次隨訪療效優(yōu)良。

兩組患者術(shù)后腰腿痛VAS評分、JOA評分均有顯著改善(P<0.05)，兩組患者出院時的腰腿痛VAS評分及JOA評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1；兩組傷口皮下及周圍出現(xiàn)瘀斑例數(shù)、傷口壓痛例數(shù)、術(shù)后MRI T2加權(quán)手術(shù)區(qū)域高信號比值及面積占比等比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。兩組均未出現(xiàn)傷口感染，A組1例放置引流管后，觀察為腦脊液漏；B組出現(xiàn)1例癥狀性血腫。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS及JOA評分情況

表2 其他指標(biāo)對比

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)自應(yīng)用于治療LDH，由于其減少損傷、切口更小、更少使用鎮(zhèn)痛藥、恢復(fù)更快的巨大優(yōu)勢[9-10]，得到長遠(yuǎn)發(fā)展。然而實(shí)踐中，會遇到諸如術(shù)中出血、視野模糊、神經(jīng)損傷、髓核殘留、頸痛等情況。因此，如何規(guī)范化和安全、有效地開展椎間孔鏡手術(shù)，值得臨床探討。

傷口放置引流管能夠有效引流出傷口及腔隙的積血、積液[11]，在脊柱外科開放手術(shù)中應(yīng)用廣泛，可避免因硬膜外血腫致神經(jīng)、脊髓受壓，造成不可逆性損傷。椎間孔鏡技術(shù)由于小切口的微創(chuàng)性，術(shù)者往往不放置引流。但本研究中，有32例術(shù)后放置了引流(A組)，與另外119例未放置引流的B組相比，在出院時的腰腿痛VAS評分及JOA評分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明椎間孔鏡術(shù)后放置引流管可早期改善腰腿痛癥狀。分析其原因，椎間孔鏡手術(shù)在持續(xù)大量的生理鹽水灌注下操作，術(shù)后皮下及肌肉組織間隙存在水腫，術(shù)后放置引流管不僅可引流出術(shù)區(qū)的瘀血及積液、減少炎癥刺激所引起的化學(xué)源性疼痛，還可將組織間隙滲液排出，迅速釋放由于壓力增大導(dǎo)致的機(jī)械性刺激，緩解疼痛。

術(shù)后即刻放置引流管的原因，多由于術(shù)中鏡下持續(xù)滲血、視野模糊，手術(shù)結(jié)束時關(guān)停進(jìn)水管，滲血仍然存在。引起術(shù)中出血的原因較多[12]：①血壓增高：由于患者潛在的心理緊張、過高的腹壓及高血壓病等；②凝血功能異常：長期服用抗凝藥物或活血化瘀類中成藥；③血管損傷出血：多為術(shù)中反復(fù)穿刺損傷椎管內(nèi)靜脈叢、椎間孔動靜脈、腹腔靜脈叢等所致；④骨面滲血：多為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)成形引起骨面滲血；⑤難以止血：出血范圍較大，視野不清晰或操作受限制。

對于難以止血或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時，若草率縫合切口，可能會引起癥狀性血腫、液性水腫。本研究B組119例患者中，出現(xiàn)1例血腫，予對癥治療后，末次隨訪療效優(yōu)良，雖未引發(fā)傷口感染，但延遲了術(shù)后下床時間、住院時間；A組患者中1例放置引流管后，發(fā)現(xiàn)引流液為清亮淡黃色，遂予抬高床尾、補(bǔ)液、及時更換抗生素預(yù)防感染等處置，最終在術(shù)后第3天成功拔管，有效避免了椎管內(nèi)積液壓迫神經(jīng)的發(fā)生。兩組術(shù)后傷口皮下及周圍出現(xiàn)瘀斑例數(shù)、出院時傷口按壓疼痛例數(shù)、出院當(dāng)天MRI手術(shù)區(qū)域T2加權(quán)高信號相對比值及面積占比等指標(biāo)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)果提示，放置引流管可加快椎管內(nèi)、肌肉組織間隙及皮下積血積液引流和吸收的作用，更快地促進(jìn)傷口恢復(fù)、減輕疼痛，提高患者的舒適體驗(yàn)，符合快速康復(fù)外科理念。