周昌俊，馮明星，劉杰，王國賢，潘大洋，曾仲韋，陳志輝

(1.貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科，貴州貴陽 550002；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷一科，陜西咸陽 710000)

因?yàn)楹粑o力或麻痹、肺活量降低、氣管支氣管分泌物清除障礙等原因，急性脊髓損傷(acute traumatic spinal cord injury，ATSCI)患者經(jīng)常需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)[1-2]。目前ATSCI氣管切開的最佳時(shí)機(jī)尚無共識(shí)，2005年發(fā)布的SCI后呼吸管理指南中，對危重SCI患者并沒有提供氣管切開的最佳時(shí)機(jī)建議[3]。近年來，多項(xiàng)研究對早期和晚期插管ATSCI患者的預(yù)后進(jìn)行了研究，但結(jié)果仍不確定[4-5]。鑒于此，本研究對2000年至2021年國內(nèi)外針對ATSCI患者氣管切開時(shí)機(jī)進(jìn)行探討的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)估氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

中文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞：“脊髓損傷+氣管切開”、“脊髓損傷+機(jī)械通氣”、“脊髓損傷+氣管插管”，檢索國內(nèi)常用的萬方、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索時(shí)間：2000年1月～2021年11月。英文檢索關(guān)鍵詞：“spinal cord injury+tracheotomy”、“spinal cord injury+mechanical ventilation”和“spinal cord injury+endotracheal intubation”，檢索英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase、Cochrane，文獻(xiàn)檢索時(shí)間：2000年1月～2021年11月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為前瞻性或回顧性對照研究；公開發(fā)表的文獻(xiàn)；研究對象為明確診斷的ATSCI患者；干預(yù)措施為早期氣管切開或晚期氣管切開；研究終點(diǎn)為短期死亡率、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間、氣管切開后ICU入住時(shí)間、MV時(shí)間、氣管切開后MV時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)、成功脫機(jī)率、手術(shù)部位感染等之一。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為非創(chuàng)傷性、亞急性或慢性脊髓損傷患者；不能提取全文、病例報(bào)告、無對照組的觀察性研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；會(huì)議論文或?qū)W位論文；無明確研究終點(diǎn)的文獻(xiàn)；獲得數(shù)據(jù)無法用于分析者；綜述類文獻(xiàn)；入組時(shí)已出現(xiàn)終點(diǎn)事件(如VAP)。

1.3 資料提取和質(zhì)量控制

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)初步篩選，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入的文獻(xiàn)，存在爭議的文獻(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商解決。確定納入文獻(xiàn)后，由2名研究者獨(dú)立完成數(shù)據(jù)采集，采集內(nèi)容包括研究者姓名、發(fā)表年份、國家、研究人群、研究樣本量、氣管切開時(shí)機(jī)、隨訪時(shí)間、短期死亡率、住院時(shí)間、ICU入住時(shí)間、氣管切開后ICU入住時(shí)間、MV時(shí)間、氣管切開后MV時(shí)間、VAP、成功脫機(jī)率、手術(shù)部位感染率等。短期死亡率定義為患者住院期間或氣管切開28 d內(nèi)死亡率。研究中計(jì)量資料表示為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”，中位數(shù)(四分位間距)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)參照McGrath等[6]提出基于Box-Cox變化，然后采用Wan等[7]和Luo等[8]提供樣本標(biāo)準(zhǔn)差和樣本均值的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換。根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle Ottawa scale,NOS)[9]評(píng)估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，總分0～9分，得分越高說明文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.4 定量數(shù)據(jù)合成

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，分析中使用每項(xiàng)文獻(xiàn)中作者定義的“早期”和“晚期”氣管切開作為定性術(shù)語，通過x2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)同類研究間的異質(zhì)性，研究間異質(zhì)性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型，研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2>50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型；計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)作為效應(yīng)量，連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)量，并計(jì)算OR和WMD的95%CI，采用漏洞圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索查詢到中文文獻(xiàn)71篇(中國知網(wǎng)檢索到30篇文獻(xiàn)，萬方21篇，維普20篇)、英文文獻(xiàn)93篇(Pubmed檢索到68篇，Embase19篇，Cochrane6篇)，合計(jì)164篇。移除重復(fù)文獻(xiàn)后得到94篇文獻(xiàn)，閱讀文章和摘要后獲得42篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入19篇文獻(xiàn)，均為回顧性文獻(xiàn)，患者8561例，早期組2006例，晚期組6555例。

2.2 納入研究的文獻(xiàn)特征

見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

19篇文獻(xiàn)NOS評(píng)分5～9分，其中5分文獻(xiàn)1篇[23]，6分文獻(xiàn)1篇[17]，7分文獻(xiàn)6篇[11，12，16，20，21，26]，8分文獻(xiàn)7篇[10，13，15，18，19，22，27]，9分文獻(xiàn)4篇[14，24，25，28]。見表2。

續(xù)表1

表2 19篇納入文獻(xiàn)的NOS評(píng)分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 短期死亡率

14項(xiàng)研究[10，13-16，18-22，24-26，28]描述了短期死亡率，研究間存在異質(zhì)性(P=0.03，I2=47)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示早期氣管切開對ATSCI患者短期死亡率的影響不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(OR=0.75，95%CI=0.45～1.24，P=0.26)。見圖1。

圖1 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者短期死亡率影響的森林圖

2.4.2 住院時(shí)間

10項(xiàng)研究[10-12，14，17-19，23-24，28]描述了住院時(shí)間，研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，早期氣管切開可縮短ATSCI患者的住院時(shí)間(WMD=-9.71，95%CI=-12.22～-7.21，P<0.01)。見圖2。

圖2 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者住院時(shí)間影響的森林圖

2.4.3 ICU入住時(shí)間

11項(xiàng)研究[12，14-15，17-19，22-23，25，27-28]描述了ICU入住時(shí)間，研究間具有異質(zhì)性(P<0.001，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，早期氣管切開可縮短ATSCI患者的ICU入住時(shí)間(WMD=-10.08，95%CI=-13.57～-6.58，P<0.001)。見圖3。

圖3 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者ICU入住時(shí)間影響的森林圖

2.4.4 氣管切開后ICU入住時(shí)間

6項(xiàng)研究[12-13，15，18，22，28]描述了氣管切開后ICU入住時(shí)間，研究間具有異質(zhì)性(P=0.02，I2=62%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示早期氣管切開可縮短氣管切開后ICU入住時(shí)間(WMD=-8.64，95%CI=-11.58～-5.71，P<0.001)。見圖4。

圖4 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者氣管切開后ICU入住時(shí)間影響的森林圖

2.4.5 MV時(shí)間

12項(xiàng)研究[12-15，17-19，22-24，27-28]描述了MV時(shí)間，研究間具有異質(zhì)性(P<0.001，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，早期氣管切開可減少ATSCI患者的MV時(shí)間(WMD=-11.59，95%CI=-16.68～-6.50，P<0.001)。見圖5。

圖5 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者M(jìn)V時(shí)間影響的森林圖

2.4.6 氣管切開后MV時(shí)間

4項(xiàng)研究[15，18，22，24]描述了氣管切開后MV時(shí)間，研究間具有異質(zhì)性(P<0.001，I2=93%)，結(jié)果顯示早期氣管切開可減少ATSCI患者氣管切開后MV時(shí)間(WMD=-8.01，95%CI=-12.50～-3.52，P<0.001)。見圖6。

圖6 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者氣管切開后MV時(shí)間影響的森林圖

2.4.7 VAP發(fā)生率

14項(xiàng)研究[10，12-13，15，17-20，22-25，27-28]描述了VAP發(fā)生率，研究間具有異質(zhì)性(P=0.007，I2=55%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示早期氣管切開可減少ATSCI患者VAP發(fā)生率(OR=0.45，95%CI=0.33～0.60，P<0.001)。見圖7。

圖7 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者氣管切開后VAP發(fā)生率影響的森林圖

2.4.8 成功脫機(jī)率

3項(xiàng)研究[16，26-27]描述了成功脫機(jī)率，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.18，I2=43%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，不同時(shí)機(jī)氣管切開對ATSCI機(jī)械通氣患者的脫機(jī)率影響不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.06，95%CI=0.95～4.46，P=0.07)。見圖8。

圖8 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI機(jī)械通氣患者脫機(jī)率影響的森林圖

2.4.9 手術(shù)部位感染發(fā)生率

5項(xiàng)研究[13，18，21-22，28]描述了手術(shù)部位感染發(fā)生率，研究間不具有異質(zhì)性(P=0.22，I2=35%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示不同時(shí)機(jī)氣管切開對ATSCI患者手術(shù)部位感染發(fā)生率影響不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.15，95%=0.55～2.40，P=0.72)。見圖9。

圖9 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者手術(shù)部位感染率影響的森林圖

2.5 敏感性和發(fā)表偏倚分析

選擇主要觀察指標(biāo)(短期死亡率)繪制倒漏斗圖，倒漏斗圖顯示，存在部分左右不對稱，提示存在發(fā)表偏倚可能；對納入研究逐個(gè)剔除行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改善，提示本次Meta分析較為可靠。見圖10。

圖10 不同氣管切開時(shí)機(jī)對ATSCI患者短期死亡率影響的倒漏斗圖

3 討論

在頸椎A(chǔ)SCI中，控制胸腹部膈肌和呼吸肌的神經(jīng)通路中斷，交感神經(jīng)支配的喪失導(dǎo)致支氣管張力和粘液分泌增加，患者肺活量和通氣儲(chǔ)備顯著降低，部分患者需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行有創(chuàng)MV[29]。胸部SCI患者的直接胸部創(chuàng)傷和肺損傷可導(dǎo)致呼吸功能不全，導(dǎo)致患者需要MV。氣管切開可降低氣道阻力、促進(jìn)MV，并可預(yù)防長期經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致的潰瘍、肉芽組織形成、聲門下水腫及氣管和喉狹窄等并發(fā)癥，改善患者的吞咽功能、早期發(fā)音，提高患者舒適度，并易于通過氣管吸痰管理呼吸道分泌物[30]。ATSCI患者因?yàn)榉尾粡?、肺炎、通氣衰竭等呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率高，加之交感神經(jīng)支配喪失導(dǎo)致分泌物積聚，導(dǎo)致支氣管張力和粘液分泌物增加，需要通過氣管導(dǎo)管清理分泌物，常需要?dú)夤芮虚_進(jìn)行長期MV[31]。

目前ATSCI患者氣管切開最佳時(shí)機(jī)的公開數(shù)據(jù)仍然有限，氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)仍無最佳推薦，部分患者甚至延長到呼吸機(jī)脫機(jī)和拔管為止，但拔管失敗后二次行氣管切開可能增加患者的ICU死亡率和住院時(shí)間。本研究對ATSCI患者的薈萃分析顯示，與晚期氣管切開相比，早期切開不影響患者的短期死亡率、成功脫機(jī)率和手術(shù)部位感染率，但可縮短住院時(shí)間、ICU入住時(shí)間、氣管切開后ICU入住時(shí)間、MV時(shí)間、氣管切開后MV時(shí)間和降低VAP發(fā)生率。

既往的20年間，多項(xiàng)研究對危重患者氣管切開時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討，多數(shù)回顧性研究認(rèn)為，早期氣管切開可縮短MV時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間，降低VAP發(fā)生率[32-33]。但也有隨機(jī)對照研究認(rèn)為，早期氣管切開不會(huì)影響患者的生存狀態(tài)，反而可能會(huì)導(dǎo)致過度操作[34]。近幾年的幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)還發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開術(shù)(7～10 d內(nèi))不能降低一般重癥監(jiān)護(hù)患者的死亡率[35-36]。在這些研究中，不同種類的危重疾病人群之間，氣管插管、機(jī)械通氣和氣管切開的適應(yīng)證具有明顯異質(zhì)性，早期氣管切開術(shù)可能對危重人群的特定亞群有效，例如，對急性腦損傷患者早期氣管切開可降低患者的長期死亡率。本研究結(jié)果顯示，早期氣管切開未減少ATSCI患者的短期死亡率，結(jié)果提示ATSCI患者可能無法從早期氣管切開中得到生存獲益。由于ATSCI患者頸椎固定手術(shù)切口和氣管切開切口之間可能存在交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者的氣管切開時(shí)機(jī)仍缺乏共識(shí)。本研究顯示，早期氣管切開并沒有增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究通過對近20年間ATSCI患者氣管切開最佳時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，ATSCI患者早期氣管切開不影響患者短期死亡率，不會(huì)增加感染和脫機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)，且可縮短患者ICU入住時(shí)間、MV時(shí)間和住院時(shí)間。本研究優(yōu)勢在于：研究方案全面、文獻(xiàn)納入完整、研究方法嚴(yán)格，研究數(shù)據(jù)由2名研究人員單獨(dú)收集以防止偏倚，并采用NOS評(píng)分對研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；研究的局限性在于：納入的研究均為回顧性研究，不同研究之間異質(zhì)性較大，ATSCI氣管切開的時(shí)機(jī)仍需要隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行研究探討。