夏 斌

（潛山市立醫(yī)院骨一科 安徽 安慶 246300）

股骨粗隆區(qū)骨折是老年群體常見骨折類型，主要由骨質(zhì)疏松癥及外力打擊引起，臨床多表現(xiàn)為局部腫脹、劇烈疼痛、行動受限等，常伴隨髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響生活且有較高傷殘及病死率。由于老年群體身體機能較差，診治應(yīng)以促進其盡快恢復(fù)為原則。睡眠質(zhì)量是影響老年患者恢復(fù)的重要因素，研究顯示睡眠質(zhì)量可提升老年患者術(shù)后譫妄、衰弱等不良事件發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后。圍手術(shù)期常采用心理干預(yù)改善患者睡眠質(zhì)量，但效果并不理想。手術(shù)作為影響睡眠質(zhì)量的重要原因，從術(shù)式選擇角度降低對患者睡眠質(zhì)量的影響具有重要意義。股骨粗隆區(qū)骨折手術(shù)治療常見術(shù)式包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）和人工股骨頭置換術(shù)。PFNA 是通過內(nèi)固定不穩(wěn)定骨折部位以減少后續(xù)不良事件發(fā)生，該術(shù)式有失血少、耗時短等優(yōu)點，臨床應(yīng)用頗多；而人工股骨頭置換術(shù)是傳統(tǒng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，以契合人體的生物材料替換損傷關(guān)節(jié)以恢復(fù)正?；顒幽芰?。本文主要探究PFNA、人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆區(qū)骨折對睡眠質(zhì)量的影響，旨在為臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取潛山市立醫(yī)院2019 年6 月—2021 年6 月收治的66 例老年股骨粗隆區(qū)骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為PFNA 組（= 32）和人工股骨頭置換術(shù)組（= 34），PFNA 組行PFNA 治療，人工股骨頭置換術(shù)組行人工股骨頭置換術(shù)治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組老年股骨粗隆區(qū)骨折患者一般資料比較（± s）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為股骨粗隆間骨折；②閉合性新鮮骨折；③意識清醒；④病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)股骨粗隆區(qū)骨折；②合并脊柱及四肢骨折；③麻醉禁忌；④術(shù)前完全喪失活動能力；⑤合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⑥合并重要內(nèi)臟損傷；⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。PFNA 組行PFNA 治療：患者取仰臥位，在C 型臂X 光機透視下進行患肢復(fù)位；在股骨大粗隆頂點做長度5 ～6 cm 的切口，顯露股骨大粗隆頂點作為為導(dǎo)針進針點，擴大髓腔，置入PFNA主釘，借助C 型臂X 光機透視調(diào)整位置，放入螺旋刀片，遠(yuǎn)端螺絲固定。人工股骨頭置換術(shù)組行人工股骨頭置換術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，做長度10 cm切口，顯露、切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，擴大髓腔，選取適合人工股骨柄假體并置入，測試關(guān)節(jié)靈活性、穩(wěn)定性，無誤后放置引流管、逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）比較兩組術(shù)后3、7 d 的睡眠質(zhì)量，共18 條目，得分范圍0 ～21 分，得分與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scales, VAS）比較兩組術(shù)后3、7 d 的疼痛程度，VAS 對應(yīng)0 ～10 分，得分與疼痛正相關(guān)。（3）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分，共9 條目，得分范圍0 ～100 分，得分與髖關(guān)節(jié)功能正相關(guān)。（4）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、負(fù)重活動時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（墜積性肺炎、獲得性壓力損傷、深靜脈血栓、術(shù)后譫妄等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量、疼痛及髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3、7 d，人工股骨頭置換術(shù)組的PSQI 得分、VAS 得分均低于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)前兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后1 個月，人工股骨頭置換術(shù)組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后睡眠質(zhì)量、疼痛及髖關(guān)節(jié)功能比較（± s，分）

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

人工股骨頭置換術(shù)組術(shù)中失血量多于PFNA 組，手術(shù)時間長于PFNA 組，住院時間、負(fù)重活動時間短于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組老年股骨粗隆區(qū)骨折患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（± s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

人工股骨頭置換術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（5.88%）低于PFNA 組（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組老年股骨粗隆區(qū)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

睡眠質(zhì)量與機體多系統(tǒng)功能密切相關(guān)。Cauley 等的研究顯示，睡眠質(zhì)量較差的女性存在更高跌倒與骨折的風(fēng)險，而Lee 等的報道說明老年男性睡眠質(zhì)量不佳與關(guān)節(jié)炎發(fā)病率間接相關(guān)，在《老年患者術(shù)后譫妄防治中國專家共識》中提醒睡眠質(zhì)量對預(yù)防術(shù)后譫妄，促進患者恢復(fù)的重要性。股骨粗隆區(qū)骨折多發(fā)于老年人，受年齡影響，患者睡眠質(zhì)量普遍欠佳，且常合并多種基礎(chǔ)病，因而術(shù)后多恢復(fù)困難，療效欠佳。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d 時，人工股骨頭置換術(shù)組PSQI 得分均低于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），說明采用人工股骨頭置換術(shù)治療在改善睡眠質(zhì)量方面表現(xiàn)更佳。既往研究已證實術(shù)后疼痛是影響睡眠質(zhì)量的危險因素，疼痛程度越重，睡眠質(zhì)量越差，兩者臨床實踐中多表現(xiàn)為互相惡化即手術(shù)帶來的創(chuàng)傷使機體進入應(yīng)激狀態(tài)引發(fā)疼痛，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，而較差的睡眠質(zhì)量可加重疼痛，進而形成惡性循環(huán)，因此改善睡眠質(zhì)量可從減緩術(shù)后疼痛入手。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3、7 d 時人工股骨頭置換術(shù)組VAS 得分均低于PFNA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），說明采用人工股骨頭置換術(shù)可有效減緩患者術(shù)后疼痛。分析原因為PFNA是臨床常用內(nèi)固定工具，其通過置入髓腔固定來防止髖關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)翻等情況發(fā)生，其切口較小，手術(shù)步驟較少，具有手術(shù)時間短、失血量少等優(yōu)點，但能建立的穩(wěn)定性有限，PFNA 固定關(guān)節(jié)與股骨頭機制是通過動力髖系統(tǒng)完成的，其通過近端螺旋刀片、PFNA 主釘及骨折部分三者相互協(xié)作維持穩(wěn)定，然后加以螺釘穩(wěn)固，但并不適宜于伴骨質(zhì)疏松的老年人，伴隨骨質(zhì)疏松的患者骨脆弱內(nèi)置PFNA 后可產(chǎn)生松動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑脫及二次骨折；人工股骨頭置換術(shù)需要逐層解剖肌肉結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面較PFNA 更大，因此手術(shù)時間更長且失血量更多，但人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點在于能通過置換損壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)來即刻獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此采用人工股骨頭置換術(shù)的患者術(shù)后睡眠質(zhì)量更好，可以更快下床進行負(fù)重活動，患者康復(fù)較快，術(shù)后短期疼痛程度較低。

Elías 等以ICU 老年幸存者為研究對象研究睡眠時間與住院時間的關(guān)系，結(jié)果顯示，睡眠不佳可能導(dǎo)致住院時間延長，增加并發(fā)癥風(fēng)險。本文中采用人工股骨頭置換術(shù)治療的患者住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分析是減緩術(shù)后疼痛、改善睡眠質(zhì)量、盡早下床活動綜合改善的結(jié)果。張平方等探討人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效，結(jié)果顯示，人工股骨頭置換術(shù)治療能夠有效預(yù)防嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、提高患者的臨床療效。此外，改善睡眠質(zhì)量可以減少并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥高使病情復(fù)雜可惡化睡眠質(zhì)量，從術(shù)后并發(fā)癥角度分析行人工股骨頭置換術(shù)能有效改善患者睡眠質(zhì)量，分析原因為行該術(shù)式治療的患者能更快恢復(fù)行動能力，其對于治療和恢復(fù)的信心使其有良好心理狀態(tài)，有助于睡眠，其次行人工股骨頭置換術(shù)雖然切口更大但痛感更小，患者不會因為行動而感受痛苦，將提高患者因疼痛而下降的睡眠質(zhì)量。術(shù)后1 個月，人工股骨頭置換術(shù)組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），說明相較于人工股骨頭置換術(shù)的患者，行人工股骨頭置換術(shù)能在更短時間恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥較少，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況也更好。余慧平等在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)，得到人工股骨頭置換術(shù)能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥、促進早期患肢鍛煉的結(jié)論與本結(jié)果一致。

綜上所述，行人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆區(qū)骨折患者可通過減緩術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、盡快恢復(fù)行動能力等多方面改善患者睡眠質(zhì)量，促進患者恢復(fù)。