劉雅莉 賈明賢 何熹麗婭

十二指腸黏膜下腫瘤起源于十二指腸腸壁，腫瘤類型包括間質瘤、脂肪瘤、纖維瘤及血管瘤等，早期無明顯癥狀，當腫瘤發(fā)生糜爛或破潰時，可出現(xiàn)疼痛及出血等臨床癥狀，部分惡變腫瘤可出現(xiàn)浸潤及血行轉移[1]。未出現(xiàn)惡化及癥狀時可不予處理，定期復查觀察有無增大及惡化即可，若腫瘤過大或出現(xiàn)惡化則需手術進行切除[2]。傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷及手術風險較大，現(xiàn)內鏡技術已十分成熟，廣泛應用于各種疾病治療中，具有較好的臨床應用前景。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來提出的一種新型治療方法，能夠在內鏡直視下一次性將病灶完全切除，能夠同時進行多個部位的治療，避免因開腹手術對患者造成損傷，減輕患者痛苦[3-4]。同時ESD能夠獲得完整組織標本，有利于進行病理分析[5]。本文就ESD治療十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤的安全性及有效性進行分析，為臨床治療及應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2月至2020年12月收治的十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤患者105例為研究對象。納入標準：①符合《十二指腸非乳頭區(qū)腺瘤的診治進展》[6]中關于十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤相關診斷標準；②經影像學檢查及實驗室檢查確診為十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤；③依從性較好且隨訪資料完整。排除標準：①處于妊娠或哺乳期；②嚴重臟器功能障礙；③嚴重精神類疾病。根據手術方式不同將采用內鏡黏膜下剝離術治療患者53例作為觀察組，采用傳統(tǒng)外科手術治療的52例患者作為對照組。觀察組男性29例，女性24例；年齡44～66歲，平均年齡(55.62±3.21)歲；病變最大直徑1～6 cm，平均病變最大直徑(3.83±0.42)cm；十二指腸球部病變30例，降部病變16例，球降部交界處病變7例。對照組男性27例，女性25例；年齡43～65歲，平均年齡(54.62±3.92)歲；病變最大直徑1.5～7 cm，平均病變最大直徑(3.67±0.52)cm；十二指腸球部病變28例，降部病變19例，球降部交界處病變5例。2組上述一般資料經統(tǒng)計學分析，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用ESD進行治療。術前準備：禁食、禁飲，予以20%利多卡因二甲硅油膠漿10 ml口服，常規(guī)麻醉誘導后行機械通氣，術中密切監(jiān)測患者生命體征。觀察膽胰管走向，于病灶周圍注射腎上腺素生理鹽水，待黏膜抬舉后沿標記切開病灶外側黏膜，對切口進行充分止血，采用針型切開刀進行剝離，可沿病灶邊緣逐步剝離，過程中應注意剝離深度及范圍，同時避免傷及膽胰管，可根據情況行黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，剝離完成后應進行徹底止血。術后將切除病灶保留固定送檢。囑患者禁食1～2 d，予以抑制胃酸分泌、止血及抗感染治療。術后每隔3個月復查十二指腸腸鏡、腹部彩超及肝功能，觀察切口愈合情況及復發(fā)情況，同時評估有無并發(fā)癥發(fā)生。

對照組行傳統(tǒng)外科手術切除。術后注意保護傷口，進行消毒換藥；每隔3個月復查胃鏡、結腸鏡、超聲、電子計算機斷層掃描及血清腫瘤標志物。

1.3 觀察指標

(1)手術情況：比較2組患者手術時間、腫瘤大小及腫瘤直徑。

(2)切除情況：參照黏膜下腫瘤內鏡下治療指南[7]，將切除情況分為整塊切除，即切除整塊腫瘤并獲得完整標本；橫向切緣陽性，即每2 mm垂直切片側切緣出現(xiàn)細胞浸潤；縱向切緣陽性，即每2 mm垂直切片基底緣出現(xiàn)細胞浸潤；治愈性切除，即橫向及縱向切緣均呈陰性，浸潤深度距肌層<500 mm，未侵入至血管及淋巴管。

(3)并發(fā)癥：記錄并比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

(4)預后情況：隨訪1年，觀察患者復查結果，判斷患者是否出現(xiàn)復發(fā)或其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組手術情況比較

觀察組手術時間較長且平均腫瘤直徑較大(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術情況比較

2.2 2組切除情況比較

觀察組整塊切除率、縱向及橫向切緣陰性率及治愈性切除率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組切除情況比較(例，%)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.892,P=0.048)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.4 2組預后情況比較

2組患者均隨訪1年，十二指腸腸鏡下見創(chuàng)面愈合良好，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及膽胰管通道狹窄及十二指腸主乳頭狹窄。

3 討論

ESD是在內鏡黏膜下切除術基礎上發(fā)展而來的新技術，于內鏡下采用高頻電刀及專用器械，將胃腸道病灶與下方正常黏膜下層逐步剝離，對胃腸道表淺病變進行治愈性切除，有效避免因傳統(tǒng)外科手術所帶來的痛苦，在不傷害器官的同時對病灶進行整塊切除，保證組織標本完整，是一種合理且高效的治療消化道淺表性病變的方法[8-9]。

整塊切除率及治愈性切除率是評估內鏡黏膜下剝離術有效性的關鍵指標，國外學者研究發(fā)現(xiàn)，ESD后整塊切除率為97.26%，而治愈性切除率為85.44%[10]。本研究結果顯示，觀察組患者整塊切除率為86.79%，治愈切除率為83.01%，較國外學者報道結果低，原因可能是與治療時間及治療經驗有關，但觀察組整塊切除率及治愈切除率明顯高于對照組，說明ESD在整塊切除及治愈切除方面具有明顯優(yōu)勢。同時，觀察組縱向及橫向切緣陰性率均高于對照組，證實ESD切除范圍較大，具有完整切除病灶等優(yōu)勢。臨床實驗表明，ESD更適用于大直徑黏膜下腫瘤切除，相較于傳統(tǒng)外科手術及內鏡黏膜下切除術更安全有效，傳統(tǒng)外科手術需要進行開腹，增加了器官損傷風險及患者痛苦，并發(fā)癥也較內鏡手術多[11-12]；而內鏡黏膜下切除術不適用于病變范圍較大的患者，同時大面積切除黏膜層，傷口較大，無法做到完整切除病灶[13]。但ESD相較于上述兩種治療方法，步驟更多，操作更加復雜，需使用多種手術器械，對主刀醫(yī)師的技術要求也更高，故手術時間較長，因此，在臨床中應根據患者實際情況制定治療方案，以保證取得最好的治療效果[14-15]。

內鏡黏膜下剝離術常見并發(fā)癥為穿孔及出血，時常伴有延遲出血。本研究53例內鏡黏膜下剝離術患者僅發(fā)生1例出血，發(fā)生率為1.88%，其并發(fā)癥發(fā)生率也與主刀醫(yī)師的內鏡操作熟練程度密不可分[16]。術中出血是手術中常見并發(fā)癥，大量出血可影響內鏡下操作視野，甚至危及患者生命，而ESD中可通過對可視血管采取電凝的方式預防術中出血，且ESD造成穿孔較小，可采用鈦夾進行封閉，術后囑患者禁食，予以胃腸減壓及抗感染等治療后可自行康復[17-18]。本研究結果顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率遠高于觀察組，說明ESD并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)外科手術，且內鏡黏膜下剝離術最大程度保留了患者十二指腸生理功能及解剖結構，有利于患者預后。

本研究對2組患者均進行隨訪，隨訪時間為1年，其中無人失訪。2組患者均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及膽胰管通道狹窄患者，2組患者十二指腸腸鏡下見創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)十二指腸主乳頭狹窄，但本研究樣本量較少且隨訪時間較短，對該治療方法的遠期療效還需進一步深入研究。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術治療十二指腸非乳頭區(qū)黏膜下腫瘤具有較高的安全性及有效性，該治療方法能完整剝離病灶，并發(fā)癥較少且近期療效較好，值得臨床推廣應用。