張冠業(yè) 歐鴻儒 李秋冬 周志敏

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位于所有惡性腫瘤的第三位，但死亡率居于首位[1]。螺旋CT是結(jié)腸癌術(shù)前分期的主要手段，其技術(shù)的發(fā)展，使多層螺旋CT在結(jié)腸癌的早期診斷及術(shù)前分期中的作用日益明顯[2]。因此，我們設計該項試驗，分析多層螺旋CT掃描在結(jié)腸癌術(shù)前分期中的應用價值，旨為術(shù)前評估及術(shù)式選擇提供客觀依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年4月至2021年7月收治的119例結(jié)腸癌患者，采用回顧性分析法。男性65例，女性54例；年齡28～90(56.25±5.82)歲；病理組織學分型：腺癌105例，黏液腺癌14例；大體類型：潰瘍型62例，隆起型42例，息肉型15例；分化程度：低分化35例，中分化69例，高分化15例。納入標準：①入組患者具有完整的術(shù)前及術(shù)后診斷資料；②均在我院接受結(jié)腸癌手術(shù)；③術(shù)前開展多層螺旋CT掃描；④術(shù)前未經(jīng)新輔助化療。排除標準：①伴有心、肝、腎等其他臟器疾病；②對造影劑過敏者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

儀器設備：Philips Brilliance 16排螺旋CT和西門子Definition AS 64排128層螺旋CT機?；颊邫z查前1天做腸道準備，飲用番瀉葉泡水。掃描前30 min及掃描開始分別飲用溫開水300 mL；掃描前10 min，肌肉注射山莨菪堿(654-2)10 mg，降低腸道張力，掃描前再從肛門灌入適量清潔水以充盈腸道，然后進行CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為150～250 mA，螺間距為0.8?；颊呷⊙雠P位，腹部掃描檢查，掃描時間約為5 s，掃描層厚為0.5 mm，采用全腹部容積掃描模式，從肝臟頂部掃描至盆底肛門。常規(guī)掃描結(jié)束后做增強掃描。經(jīng)肘靜脈注射碘海醇(320 mgI/mL)1.0～1.2 mL/kg，速率為3～5 mL/s，在注射后25～30 s、60～80 s、3～5 min分別做動脈期、門脈期及延遲期動態(tài)增強掃描。動脈期掃描應用觸發(fā)掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值120 Hu。將獲得的容積掃描數(shù)據(jù)進行薄層重建，層厚0.75 mm，層間隔0.5 mm。并將掃描數(shù)據(jù)傳輸至Extended BrilianceTM workspace 2.0和西門子syngo.via.client 3.0工作站處理，包括多平面重建、最大密度投影、容積重現(xiàn)、曲面重建等。

最后由2名高年資、專業(yè)的影像科醫(yī)師分析原始CT圖像及后處理圖像，觀察TNM分期，若兩者意見不一致，兩人共同商討，或由第三人參與并討論結(jié)果。

1.3 評價標準[3]

TNM分期，參照結(jié)腸癌病理TNM分期：T1分期：腫瘤僅侵犯黏膜下層；T2期：侵犯至固有分層；T3期：腫瘤穿透固有肌層，并至漿膜下層，或腫瘤侵犯無覆膜的結(jié)直腸旁組織；T4期：腫瘤穿透至覆膜臟層。對應多層螺旋CT分期標準：T1期：腸壁局部增厚不足5 mm，僅有黏膜層增厚或下層增厚；T2期：腸壁不規(guī)則增厚超過5 mm，腸壁漿膜面光滑、清晰，鄰近脂肪間隙清晰；T3期：腸腔呈不規(guī)則狹窄，少出患者伴有腸梗阻，腸壁不規(guī)則增厚超過10 mm，鄰近脂肪間隙為云霧狀；T4期：腸腔狹窄明顯，腸壁增厚明顯且不規(guī)則，腸壁漿膜面為結(jié)節(jié)狀、分葉狀，鄰近脂肪間隙呈云絮狀。

病理N期分期，N0期：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚；N2期：轉(zhuǎn)移4枚以上。對應多層螺旋CT分期，N0期：無明顯淋巴結(jié)；N1期：局部淋巴結(jié)個數(shù)≤3個，直徑≥7.0 mm，強化明顯；N2期：淋巴結(jié)個數(shù)≥4個，直徑≥7.0 mm，強化明顯。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料經(jīng)百分比率(%)表示，采取 χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

119例結(jié)腸癌患者經(jīng)多層螺旋CT診斷，腸壁增厚105例，腸壁呈輕中度強化或不均勻強化；14例結(jié)節(jié)樣或菜花狀腫塊，邊界清晰，CT檢查呈等密度，增強掃描均勻強化。腸腔周圍筋膜及脂肪間隙：48例患者腸壁漿膜面光滑平整；52例漿膜面不光整，伴有周圍條索影；19例患者周圍脂肪間隙消失。具體見圖1、圖2。

圖1 升結(jié)腸腺癌T3期CT靜脈期橫斷位

圖2 回腸部中分化腺癌T3期橫斷位

2.2 多層螺旋CT掃描與病理T分期結(jié)果比較(表1)

表1 多層螺旋CT掃描與病理T分期結(jié)果比較/例

以手術(shù)病理TNM分期結(jié)果作為金標準：T1期28例、T2期42例、T3期35例、T4期14例，多層螺旋CT診斷T1期、T2期、T3期、T4期符合率分別為64.29%、76.19%、80.0%、85.71%，總體符合率為75.63%。

2.3 多層螺旋CT掃描與病理N分期結(jié)果比較

以手術(shù)病理TNM分期結(jié)果作為金標準：N0期32例，N1期72例，N3期15例，多層螺旋CT診斷N0期、N1期、N2期符合率分別為81.25%、90.28%、86.67%，總體符合率為87.39%，見表2。

表2 多層螺旋CT掃描與病理N分期結(jié)果比較/例

3 討論

結(jié)腸癌早期發(fā)病隱匿，早期檢出率較低，臨床確診后多進入疾病進展期。而結(jié)腸癌早期診斷、準確分期、早期手術(shù)對改善患者預后有重大意義。結(jié)腸鏡、雙重氣鋇造影是臨床診斷結(jié)腸癌的有效手段，但僅能觀察腸內(nèi)情況，缺乏腸外病理診斷結(jié)果，無法對結(jié)腸癌進行準確分期[4]。隨著CT技術(shù)的進展，不僅可以檢查腸道疾病，也可對結(jié)腸癌進行分期。同時該技術(shù)掃描速度快，能減少呼吸及腸道蠕動偽影，掃描后做圖像重建，從多角度、多方位顯示病灶部位及轉(zhuǎn)移情況，以此能準確開展術(shù)前分期評估[5]。

本組研究結(jié)果與其他學者研究結(jié)果有高度一致性，據(jù)李丹等[6]報道結(jié)果顯示，MSCT對結(jié)腸癌TNM分期的敏感度為97.50%、陽性確診率 87.50%，對N分期的診斷敏感度 77.78%、陽性確診率為66.67%。張娜等[7]結(jié)果報道，腹部CT增強掃描診斷T1、T2、T3、T 4分期診斷符合率分別為50.00%、56.25%、68.75%、85.71%，T分期總診斷符合率為85.71%；N0、N1、N2分期診斷符合率分別為66.67%、84.62%、87.50%，N分期總符合率為80.00%。多結(jié)果證實了采用多層螺旋CT對結(jié)腸癌術(shù)前分期有較高的診斷符合率，可作為結(jié)腸癌術(shù)前分期的主要診斷方法。

TNM分期是反映腫瘤進展程度的客觀指標，通常TNM分期越高，患者預后越差。多層螺旋CT通過評估腸管外壁的光滑度、周圍脂肪密度間隙等具體病理結(jié)構(gòu)判斷結(jié)腸癌惡性程度及侵犯程度，加之腸壁多為單層結(jié)構(gòu)，三層結(jié)構(gòu)較少，因此多層螺旋CT對T1期、T2期的鑒別準確性較低，而對T3期、T4期的鑒別準確性較高[8]。結(jié)腸癌患者常存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者在確診后已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此根據(jù)N分期是反映患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標，也是影響患者準確分期的難點。采用多層螺旋CT診斷，可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)高密度影或高周邊密度影，但中心密度較低，此時對N分期鑒別有較高的診斷符合率。雖然多層螺旋CT掃描可以判斷患者病灶位置、形態(tài)、腫瘤侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，但難以區(qū)別早期惡性腫瘤與良性腫瘤，無法有效區(qū)分病灶侵犯漿膜層，加之對TNM 1期、2期的鑒別仍存在難度，因此需要后續(xù)開展進一步研究。

綜上所述，多層螺旋CT掃描對結(jié)腸癌術(shù)前TMM分期、N期的診斷符合率高，清楚顯示結(jié)腸癌的位置、侵犯程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，可為手術(shù)方案的制定提供客觀依據(jù)，應用價值顯著，值得推廣應用。