在我60余年的臨床實(shí)踐中曾遇見一些罕見的消化系疾病病例，各有其特點(diǎn)，現(xiàn)作一介紹與國(guó)內(nèi)同道們分享。

患者，男，56歲，2010年因肝內(nèi)腫塊進(jìn)行性增大，甲胎蛋白100 μg/L,從溫州市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)上海東方肝膽醫(yī)院，B超、CT、MRI均診斷為肝癌而做了介入治療，后又轉(zhuǎn)至411海軍醫(yī)院作伽馬刀治療，同時(shí)也邀我會(huì)診。當(dāng)時(shí)患者已是惡液質(zhì)，骨瘦如柴，我見狀已無(wú)法治療，給予一扶正祛邪中藥方，勸其家屬將患者帶回溫州老家。時(shí)隔1年，于2011年6月突有一客由其侄介紹前來(lái)我家，稱他就是當(dāng)年我在海軍醫(yī)院會(huì)診的肝癌患者，現(xiàn)體質(zhì)量已增至70 kg，MRI復(fù)查該肝癌腫塊已不復(fù)可見，原因不明。為此之故，特來(lái)上海多家醫(yī)院詢問當(dāng)年的診斷有無(wú)錯(cuò)誤還是那扶正祛邪中藥之效？希望得到解釋。我見他面色紅潤(rùn)身體健壯，想起1979年去日本研修老年病學(xué)時(shí)曾遇見國(guó)際著名的肝病學(xué)家奧田邦雄(Kunio Okuda)，他告訴我在千葉大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾見1例有手術(shù)和病理證明的肝細(xì)胞癌病例，其肝細(xì)胞癌突然消失是由于癌腫生長(zhǎng)很快，下垂壓迫其供血?jiǎng)用}導(dǎo)致癌腫壞死而消失。1980年廣西省南寧市舉行我國(guó)首屆肝病大會(huì)，廣西醫(yī)學(xué)院提出1例有手術(shù)和病理證明的乙型肝炎伴肝硬化的患者肝癌突然消失，要大家討論其原因，當(dāng)年也無(wú)人解答，我雖知一二，但也未敢發(fā)言。如今這例已是我親自見到的首例，也是我所知的第3例，我將這一情況告訴患者，其肝癌壞死是他身體恢復(fù)良好的原因，他時(shí)年才57歲，聽了后非常滿意愉快地回溫州了。

患者，女，43歲，曾于1974、1975和1983年3次因腹痛住外院診斷有不完全性腸梗阻，腹部平片示：右中腹、左上腹有多個(gè)液平段，血紅蛋白僅85.00 g/L，紅細(xì)胞290×10

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，A/G 12/34 g/L，胃腸鋇劑透視示回腸遠(yuǎn)段有局限性狹窄，擬診小腸克羅恩病。1985年因腹痛入住我院，經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，屈氏韌帶下1.2 m至回盲部40 cm處有多個(gè)環(huán)狀或部分性狹窄，其上段有擴(kuò)張，腸系膜水腫增厚，轉(zhuǎn)外科后手術(shù)切除2.7 m腸段后吻合。切除的小腸呈葫蘆狀狹窄擴(kuò)張，病理檢查發(fā)現(xiàn)了問題，小腸腸腺處有胃竇腺，其上段有不規(guī)則分布的潰瘍且有卵石形黏膜，固有膜病變處有幽門腺，部分上皮脫落表面有炎癥滲出。手術(shù)后予要素飲食加雞蛋和魚，體質(zhì)量增加可下床活動(dòng)。出院診斷為非特異性空回腸炎繼發(fā)于異位胃竇腺有炎癥狹窄導(dǎo)致不完全腸梗阻，但未見透壁性炎癥與透壁性纖維化，未見腸壁增厚，可以排除小腸克羅恩病，其空腸病變段較回腸重，炎性細(xì)胞多見于黏膜下層。外科主任批評(píng)手術(shù)切除空腸過多。因患者脫發(fā)而予泛酸鈣5 mg/次，3次/d，4個(gè)月后滿頭黑發(fā)，這是我曾研究的成果。此例的確診依賴病理也可見病理對(duì)診斷的重要性。

（168）粗莖唇鱗苔Cheilolejeunea longiloba（Steph.ex G.Hoffm）J.J.Engel＆B.C.Tan.楊志平（2006）

患者，女，34歲，因剖腹產(chǎn)將寬韌帶拉下補(bǔ)洞以后有腹痛、腹脹。2年后(1987年)已有腹痛且有大量血性腹水，內(nèi)鏡檢查有黏膜大潰瘍而去北京住入某醫(yī)院被診斷為結(jié)核，以抗結(jié)核五聯(lián)治療2年。體質(zhì)量?jī)H45 kg，有低熱38 ℃，反復(fù)抽腹水為洗肉水樣，先后達(dá)4.5 kg之量，再用其他抗生素低熱38 ℃退。1991年又出現(xiàn)腹水來(lái)上海入住某醫(yī)院繼續(xù)抗結(jié)核治療2個(gè)月、而動(dòng)物接種為陰性。外科剖腹見一薄膜覆蓋肝臟、膽囊、胰腺和脾臟，有陳舊性血性腹水400 ml，盆腔有包裹性積液小腸粘連扭曲成團(tuán)，腹膜與盆腔腹膜各有一結(jié)節(jié)，摘除后病理見有脂肪、纖維增生及慢性炎癥，術(shù)后予頭孢菌素2周。腹水比重1.022，紅細(xì)胞800×10

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，白細(xì)胞100×10

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，單核細(xì)胞90.00%，蛋白(+)，術(shù)中未見腹腔內(nèi)有器官異常。住院期間做腹腔鏡(-)，腸血管造影(-)，鋇劑灌腸(-)，多次穿刺腹水為草黃色，血常規(guī)示：血紅蛋白110.00 g/L，紅細(xì)胞3.70×10

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，白細(xì)胞7.00×10

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，肝腎功能正常，血鈉鉀氯鈣磷鎂濃度均正常，胸片(-)，B超示肝膽胰脾無(wú)異常，CT掃描肝表面光滑脾略大。多位會(huì)診醫(yī)師討論最終由江紹基教授(后為院士)總結(jié)認(rèn)為可以排除結(jié)核診斷而是腸系膜與腹膜炎癥，因膜性粘連與腸粘連使腸曲扭曲粘附成團(tuán)是mesenteric plastica導(dǎo)致的腹繭癥，其起因是首次手術(shù)有小血管漏扎導(dǎo)致微量滲血、積血的刺激引起慢性炎癥纖維化，發(fā)展成為膜性粘連，腸粘連成團(tuán)，最后形成一大包膜覆蓋了多個(gè)臟器，稱為腹繭癥。

患者，男，64歲，在其40歲時(shí)(1951年)在上海某醫(yī)院診斷有十二指腸潰瘍大出血，休克，做了次全胃切畢氏一式手術(shù)。1993年因嘔棕褐色液來(lái)我院急診，胃鏡見原吻合部位有出血，相隔2 h又嘔血1 000 ml，累積出血量約4 000 ml，再次發(fā)生休克而轉(zhuǎn)外科治療，術(shù)中見吻合口后壁有搏動(dòng)性出血點(diǎn)，重復(fù)結(jié)扎止血后關(guān)腹，術(shù)中輸血3 000 ml。1個(gè)月后又有胃出血休克，血紅蛋白降至40.00 g/L，再剖腹見吻合口又有1處出血，切除吻合口改作胃空腸吻合術(shù)，未幾天再有第3次出血再手術(shù)，縫合出血點(diǎn)，予垂體后葉素、洛賽克、滴入凝血酶，并開展醫(yī)院內(nèi)外科大會(huì)診，認(rèn)為首次外院診斷的十二指腸潰瘍大出血實(shí)為恒徑小動(dòng)脈出血，多次出血均源于胃。討論有多種意見，最后由科主任決定結(jié)扎胃左動(dòng)脈，胃供血可從脾臟，粘連內(nèi)血管提供以防胃壞死。1個(gè)月內(nèi)胃大出血3次，輸血12 000 ml，同時(shí)補(bǔ)充靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸入復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑，予氯化鈉20 g/d，營(yíng)養(yǎng)液及復(fù)方維生素B 30 ml/d，補(bǔ)10%葡萄糖液加氯化鉀，也輸白蛋白20 g/d，提高免疫力予云芝糖肽，閉合瘺管，拔除鎖骨下靜脈插管。4個(gè)月后黃疸明顯減退，血電解質(zhì)正常，浮腫消退，發(fā)熱改用去甲基萬(wàn)古霉素及亞胺培南后熱退。由于多次輸血，其血內(nèi)抗HCV呈弱陽(yáng)性，但各方面已恢復(fù)正常，患者體質(zhì)量增加出院。2017年我去其家探望，他們?nèi)页鲇?，我看到他健康恢?fù)很高興，時(shí)年他已88歲，醫(yī)患關(guān)系已發(fā)展為醫(yī)友關(guān)系了。

患者，女，24歲，已婚，產(chǎn)后突然食欲顯著減退，每日只吃一兩粥、一些蔬菜，不葷食，連續(xù)8個(gè)月有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，四肢浮腫，住江蘇省人民醫(yī)院做了多方面檢查：B超見有重度脂肪肝，甲狀腺功能試驗(yàn)有功能減退，有肝功能異常，于2016年8月15日來(lái)上海入住我院消化科。體檢面色蒼白鞏膜微黃，肝肋下5 cm劍突下10 cm質(zhì)中偏硬，有大腹水，下肢顯著水腫，追詢病史，產(chǎn)后無(wú)大出血，有乳汁，在外地醫(yī)院曾有肺部感染，高熱40 ℃，經(jīng)抗生素治療后轉(zhuǎn)為低熱，來(lái)本院體檢無(wú)鎖骨上穹隆，相反地卻很飽滿，有甲狀腺功能減退，腋毛、陰毛較前減少。肝功能試驗(yàn)檢查ALT、AST、γGT、ALP、LDH均升高，IgA 6.02 g/L，IgG和IgM均正常，血紅蛋白10.00 g/L，血總蛋白34 g/L，A/G 14.8/19.2 g/L，直接膽紅素/總膽紅素 14.3/55 μmol/L，肝纖維化相關(guān)指標(biāo)HA>800 ng/ml，LN 141 ng/ml，Ⅳ-C 279 ng/ml,PCⅢ 640 ng/ml，均升高。血總膽固醇、甘油三酯、血鈉鉀氯鈣濃度均降低，尿膽紅素(++)，尿蛋白(+)。CT掃描肝密度低于脾密度，有肝腫大腹水。血肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶均升高，胸片示左心室擴(kuò)大，心電圖有廣泛T波變化，有心肌損傷。血清鐵5.5 μmol/L，T3、T4、FT3、FT4均降低而TSH升高，孕酮FSH及LH、ACTH值均有降低，但皮質(zhì)醇正常，有垂體功能減退。頭顱CT示蝶鞍略增大呈橢圓形，但視野檢查正常，疑有垂體微腺瘤。在全身情況改善之后作了肝穿刺活檢，有大泡性脂肪肝、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、Mallory小體以及輕度肝纖維增生，匯管區(qū)膽管似見增多但這是因?yàn)橹镜卧龆?、肝?xì)胞減少而膽管相對(duì)增多所導(dǎo)致的假象。

本病的診斷為蛋白質(zhì)-能量不足性營(yíng)養(yǎng)不良癥及其所引起的系列病變：(1)重度脂肪肝；(2)營(yíng)養(yǎng)不良性與缺鐵性貧血；(3)心臟擴(kuò)大心肌損傷；(4)低鈣低鈉鉀氯血癥；(5)低脂血癥；(6)垂體功能減退，有垂體微腺瘤和繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。治療主要是給予高蛋白高熱量飲食，補(bǔ)充多種維生素與微量元素，治療垂體功能減退改善多個(gè)靶腺功能需采用中藥附桂四君子湯，附子肉桂作用于下丘腦-垂體軸，四君子湯含黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四味中藥，能促進(jìn)胃腸道消化吸收運(yùn)動(dòng)功能，增進(jìn)食欲與免疫力，再酌加祛脂抗肝纖維化中藥增加西藥易善復(fù)、甘草酸二銨及優(yōu)思弗的作用，這些西藥不足以改善重度脂肪肝，中藥鱉甲軟肝片長(zhǎng)服有抗肝纖維化效用。住院5周出院時(shí)肝功能多個(gè)指標(biāo)已轉(zhuǎn)正常，血電解質(zhì)也轉(zhuǎn)正常，擴(kuò)大的心臟已回縮至正常大小但肝腫大未見明顯變化。主要治療仍應(yīng)針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，增加蛋白質(zhì)與熱量攝入量，采用中西醫(yī)結(jié)合療法。

患者，女，因食欲不振、腹部脹大和消瘦入住我院消化科，體檢觸診有類似柔韌感但無(wú)結(jié)核史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，有輕度貧血貌，肝腎功能正常，其原因不明。外科同意剖腹探查。切開腹部見腹腔內(nèi)有一白色包膜內(nèi)充滿了白色長(zhǎng)毛，剝離有出血無(wú)法繼續(xù)而關(guān)腹。我適站在手術(shù)者后方看到了這一情景，真像一發(fā)霉的糕塊，病理檢查有很多菌絲，診斷為真菌性腹膜炎。

2004年，Lingxuan Hu和Evans根據(jù)機(jī)器人定位技術(shù)中廣泛應(yīng)用的序列蒙特卡羅方法，將其應(yīng)用在無(wú)線傳感網(wǎng)絡(luò)，并提出了一種移動(dòng)傳感器定位算法，即序列蒙特卡羅定位算法 (稱為MCL算法)[4]。該算法雖然能夠?qū)崿F(xiàn)移動(dòng)節(jié)點(diǎn)的目標(biāo)定位，但是算法采樣次數(shù)非常多且成功率低。Baggio等人在MCL的基礎(chǔ)上提出了蒙特卡羅盒定位MCB算法，該算法在錨箱里采樣，相對(duì)于序列蒙特卡羅定位算法來(lái)說，采樣范圍變小了，采樣成功率提高，但是當(dāng)信標(biāo)在錨箱內(nèi)的分布密度很低時(shí)，絕大部分的采樣都是無(wú)效的，成功率也會(huì)降低。后期又提出把測(cè)距信息應(yīng)用到MCL算法中，但其具體測(cè)量又需要硬件的支持。

多年后又見一相似的病例，出血量很大，外科剖腹見一小動(dòng)脈在搏動(dòng)噴血，手術(shù)醫(yī)師像縫被子一樣將之埋入胃壁內(nèi)壓住，這一治法不但終止了出血還可防止復(fù)發(fā)。

患者，一位47歲老干部，胃鏡檢查見胃竇部皺襞巨大有胃蛋白質(zhì)漏失癥，其胃黏膜粗大固定像腦回紋狀，胃竇部僵直，食后有胃脹已半年，測(cè)胃游離酸低，大便隱血(-)，有乏力、消瘦、下肢浮腫，有低白蛋白血癥，診斷為巨大肥厚性胃炎，藥物治療無(wú)效，作部分胃切除，輸白蛋白，血白蛋白恢復(fù)正常，浮腫消退，體質(zhì)量增加后體力恢復(fù)。

沐浴過后，紫云穿上那套連衣裙，顯得格外動(dòng)人。她把蔣浩德輕輕扶起，連聲說道：“都是我不好，不該把你放在地上?！?/p>

患者，中年男性，有慢性髓細(xì)胞性白血病，突發(fā)高熱40 ℃，同時(shí)右下腹闌尾區(qū)有壓痛與反跳痛，其白細(xì)胞僅1.00×10

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，血小板計(jì)數(shù)為20.00×10

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，入住我院觀察室，外科、中醫(yī)科均不愿接受這類病員。我想起施用新針治療可能是唯一可行的方法，在右側(cè)小腿取穴足三里穴與闌尾穴，不提插而留針20 min,每日上午、下午各1次，同時(shí)給予兩種抗生素。治療至第3天時(shí)右下腹反跳痛消失，第5天右下腹壓痛已顯著減輕，到第7天時(shí)闌尾處壓痛消失，高熱開始降低然后至正常，開始思食走向恢復(fù)。針刺闌尾穴與足三里穴增強(qiáng)了闌尾與結(jié)腸蠕動(dòng)，排出了闌尾腔內(nèi)的糞塊或糞石，減輕了炎癥，抗生素也隨之發(fā)揮了作用退熱至正常，此例患者血小板雖然很低但局部皮膚未見出血點(diǎn)，顯然這是一安全有效的良好治療方法。