胰膽管合流異常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一種先天性疾病，由于胰管和膽管在十二指腸壁外提前合流，致使胰液和膽汁相混合并引起胰膽管反流癥狀

。該疾病在亞洲發(fā)病率較高，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童及嬰幼兒，男女患病比例約為1∶3

。目前PBM發(fā)病機(jī)制尚不明確，且無(wú)確鑿證據(jù)表明其為遺傳性疾病。有學(xué)者認(rèn)為，PBM的發(fā)生與胚胎異常發(fā)育有關(guān)，其中包括腹側(cè)胰腺發(fā)育不良、胰膽管匯合部向十二指腸壁內(nèi)遷移停滯等

。PBM一般分為膽管擴(kuò)張型和膽管未擴(kuò)張型，但該分類僅為形態(tài)學(xué)描述，并未闡明胰膽管匯合部解剖結(jié)構(gòu)。因此，日本PBM研究小組(Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction，JSGPM)在2015年提出基于胰膽匯合部解剖結(jié)構(gòu)的PBM分型

：(1)狹窄型：具有狹窄的遠(yuǎn)端膽總管連接到共同通道；(2)非狹窄型：無(wú)狹窄的遠(yuǎn)端膽總管連接到共同通道；(3)擴(kuò)張管道型：共同通道擴(kuò)張；(4)復(fù)雜型：胰膽匯合部形成復(fù)雜結(jié)構(gòu)。目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)意見(jiàn)也采用此分型對(duì)PBM患兒進(jìn)行診療

。PBM患兒的臨床表現(xiàn)常為反復(fù)腹痛、間歇性黃疸、腹部包塊，以及由于十二指腸乳頭Oddi括約肌無(wú)法控制胰膽管合流部而發(fā)生胰液與膽汁互相混合及反流所引起的復(fù)發(fā)性膽管炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石相關(guān)癥狀。因胰液長(zhǎng)期反流入膽道，不斷刺激膽總管引起膽總管慢性炎癥、膽總管上皮增生，導(dǎo)致“反流-炎癥-非典型增生-癌變”這一過(guò)程的發(fā)生，故PBM患兒膽系癌變率顯著高于普通人群

。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)PBM研究的關(guān)注度逐步上升

，隨著內(nèi)鏡學(xué)技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是兒童內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，我國(guó)的PBM檢出率有所上升。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念，針對(duì)不同類型的PBM患兒實(shí)施不同診療方案是該領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。本文就PBM內(nèi)鏡診療進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 PBM診斷及診斷方法

通過(guò)磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、術(shù)中膽道造影術(shù)(intraoperative cholangiography，IOC)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)、多層螺旋CT(multislicespiral CT，MSCT)、MSCT多平面三維重建(multiple planar reconstruction，MPR)、靜脈滴注法CT膽系造影術(shù)(drip infusion cholangiograhy CT，DIC-CT)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)等影像學(xué)檢查，或手術(shù)、尸檢等解剖檢查，證實(shí)胰管和膽管之間存在異常的共同通道或異常融合，或胰膽管匯合于十二指腸壁外

。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以明確異常共同通道長(zhǎng)度，但PBM患兒通常存在超過(guò)6 mm長(zhǎng)的共同通道

。

1.2.1 B型超聲檢查：雖然影像學(xué)檢查手段日新月異，但B型超聲檢查仍是篩查PBM的主要無(wú)創(chuàng)手段。其可以顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或膽囊壁增厚，為診斷PBM提供基本線索，提示臨床醫(yī)師需進(jìn)一步檢查以明確診斷。但B型超聲檢查不能清晰顯示膽總管遠(yuǎn)端、胰膽管異常匯合且無(wú)法測(cè)量共同通道長(zhǎng)度。

1.2.2 CT檢查：MSCT、MPR可以清晰顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，有助于診斷PBM。增強(qiáng)型MSCT還可用于PBM膽系癌變的篩查和監(jiān)測(cè)。DIC-CT，由于其屬于有創(chuàng)性檢查且輻射劑量較大，故未在嬰幼兒及兒童中普遍應(yīng)用，因此，該檢查為PBM的二線診斷方法。雖然DIC-CT可以獲得清晰的肝內(nèi)外膽管解剖結(jié)構(gòu)圖像，并能測(cè)定胰膽管反流。但有研究指出，DIC-CT對(duì)于胰管顯影不佳

，并且對(duì)于兒童靈敏度不高

。

PBM病例自1916年在世界上首次發(fā)表以來(lái)

，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于該疾病的診療意見(jiàn)并無(wú)明顯變化，主要以外科手術(shù)為主。由于PBM是膽管癌的危險(xiǎn)因素之一，國(guó)內(nèi)外指南建議為防止膽系腫瘤的發(fā)生，不論是否有臨床癥狀，即使是新生兒和嬰幼兒，一旦確診需盡快手術(shù)。雖然胰膽管異常匯合所致反流可誘發(fā)膽系癌變，但對(duì)于PBM患兒，日本一項(xiàng)全國(guó)多中心大型研究指出癌變風(fēng)險(xiǎn)仍很低，約0.11%

，而且對(duì)PBM患兒經(jīng)行的預(yù)防性手術(shù)治療可能會(huì)增加發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

。值得關(guān)注的是，自1968年ERCP問(wèn)世

以來(lái)，ERCP技術(shù)發(fā)展迅猛，特別是兒童內(nèi)鏡診療較之前取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。兒童配套內(nèi)鏡操作器械的出現(xiàn)，使得PBM患兒擁有更多的治療選擇。ERCP不僅是診斷PBM的檢查手段，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP正逐步用于治療PBM患兒，通過(guò)內(nèi)鏡微創(chuàng)手段對(duì)異常匯合胰膽管進(jìn)行分流，改善反流情況及解決并發(fā)癥

。

以聯(lián)合體作為經(jīng)營(yíng)主體符合農(nóng)村產(chǎn)業(yè)融合中關(guān)于要素融通、產(chǎn)業(yè)聯(lián)結(jié)、收益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等基本要求。通過(guò)將聯(lián)合體作為政策扶持項(xiàng)目的實(shí)施主體，能夠切實(shí)提高農(nóng)村產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展扶持政策的精準(zhǔn)度，確保農(nóng)業(yè)發(fā)展質(zhì)量提升與農(nóng)民利益實(shí)現(xiàn)。盡管聯(lián)合體已形成可復(fù)制、可推廣、可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)，并在部分地區(qū)有力地推動(dòng)了農(nóng)村產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展，但仍有完善空間。

由于移動(dòng)式壓力容器運(yùn)輸車的模型非常復(fù)雜，為加快其有限元分析的速度，需要按以下原則進(jìn)行化簡(jiǎn)[1]：(1)總體簡(jiǎn)化。分析主要集中在壓力容器以及與之關(guān)聯(lián)的螺栓和車架，不考慮車頭以及輪胎的受力情況，故可在保留其對(duì)壓力容器的有效載荷的情況下將其化簡(jiǎn)；(2)零件簡(jiǎn)化。在不影響計(jì)算結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)壓力容器非直接碰撞部位的零部件進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化；(3)微小特征簡(jiǎn)化。對(duì)模型中不重要的零部件上的小孔、圓角、倒角等特征進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化，對(duì)關(guān)鍵部位的特征則進(jìn)行了保留。將簡(jiǎn)化后的模型導(dǎo)入到ANSYS Workbench中，如圖3所示。

1.2.4 EUS：該檢查是繼B型超聲、CT和MRCP之后診斷PBM的又一檢查手段。內(nèi)鏡醫(yī)師操控帶有超聲探頭的內(nèi)鏡可獲得高分辨率圖像，清晰觀察十二指腸壁外胰膽管匯合的位置、膽囊及膽管的解剖結(jié)構(gòu)

，這一優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)了B型超聲的不足。同時(shí)，EUS也被應(yīng)用于PBM診斷后膽管癌的篩查和監(jiān)測(cè)

。雖然EUS也是有創(chuàng)性檢查，但其創(chuàng)傷較ERCP小

。目前EUS是診斷PBM的二線診斷方法，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，應(yīng)用前景良好，但其診斷準(zhǔn)確性依賴于內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)

。

圖1中建立固聯(lián)于圓盤凸輪的右手直角坐標(biāo)系Oxy，取原點(diǎn)O在凸輪軸心處，坐標(biāo)軸x通過(guò)點(diǎn)O和凸輪圓心C，點(diǎn)C到O的方向?yàn)檩Sx的正向，軸x繞點(diǎn)O反時(shí)針轉(zhuǎn)過(guò)90得坐標(biāo)軸y。

1.2.5 ERCP：該檢查可明確胰膽管匯合的解剖結(jié)構(gòu)，即便是對(duì)共同通道相對(duì)較短的PBM患兒，該檢查也有助于證實(shí)其十二指腸乳頭Oddi括約肌無(wú)法控制胰膽管匯合異常部位

。另一方面，ERCP還可以直接評(píng)估PBM患兒胰膽管反流程度及胰膽管管腔變化。進(jìn)行ERCP時(shí)，術(shù)者可對(duì)膽汁及病變部位進(jìn)行病理標(biāo)本取樣送檢，若膽汁淀粉酶水平升高則提示胰液經(jīng)胰膽管異常匯合處反流

。此外，膽管刷片、病理活檢可篩查PBM患者有無(wú)膽管癌變。與其他檢查方式不同，行ERCP明確診斷的同時(shí)還可予以患者內(nèi)鏡下治療(如乳頭括約肌切開(kāi)、膽總管取石、胰管取石、鼻膽管引流、胰膽管支架置入等)，這也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念。有研究

表明，ERCP在PBM患兒中靈敏度達(dá)75%。雖然ERCP也屬于有創(chuàng)性檢查，同時(shí)對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)要求高，尤其對(duì)PBM患兒來(lái)說(shuō)，其操作難度較成人高，且ERCP術(shù)后的并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、出血、感染等

也并不少見(jiàn)。因此，ERCP不適合作為普查手段，診斷性ERCP也需權(quán)衡利弊后決策

。

1.2.6 IOC：行外科手術(shù)時(shí)，該檢查可幫助術(shù)者明確膽道解剖關(guān)系、顯示胰膽管異常匯合處結(jié)構(gòu)及明確疾病分型；同時(shí)還可判斷有無(wú)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石、膽管狹窄、蛋白質(zhì)栓塞等，對(duì)手術(shù)具有指導(dǎo)意義

。

對(duì)于膽管擴(kuò)張型PBM患兒，由于大多數(shù)膽系癌變發(fā)生在膽囊或擴(kuò)張的膽總管

，因此，膽囊切除術(shù)、肝外膽管切除術(shù)和肝管-空腸Roux-en-Y式重建術(shù)為治療PBM患兒標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案

。與肝十二指腸重建術(shù)不同，肝管-空腸Roux-en-Y式重建術(shù)可預(yù)防術(shù)后膽汁反流性胃炎的發(fā)生

。有研究表明，對(duì)于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的PBM患兒，初次手術(shù)時(shí)應(yīng)行肝部分切除術(shù)，以降低膽管炎和膽系癌變的風(fēng)險(xiǎn)

。但由于肝切除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于PBM患兒，其手術(shù)方案選擇尚未達(dá)成共識(shí)

。對(duì)于膽管未擴(kuò)張的PBM患兒，由于大多數(shù)膽系癌變發(fā)生在膽囊，建議對(duì)這類患兒行預(yù)防性膽囊切除術(shù)

。但是否應(yīng)進(jìn)行肝外膽管的預(yù)防性切除尚無(wú)定論，需長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪觀察

。伴隨微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療已成為外科手術(shù)的主流模式。相較開(kāi)放性手術(shù)而言，腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、操作更精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效與開(kāi)放性手術(shù)等效等多種優(yōu)勢(shì)

。

2 PBM的治療

1.2.3 MRCP：該檢查是公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)、無(wú)需注射造影劑、無(wú)電離輻射的檢查方法，是包括PBM在內(nèi)的許多胰膽疾病的首選影像學(xué)檢查手段。其可清晰地顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)及共同通道的匯合情況，尤其是在顯示肝內(nèi)膽管等膽道解剖結(jié)構(gòu)要優(yōu)于ERCP

。同時(shí)，進(jìn)行MRCP時(shí)注射促胰液素可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰液向膽管返流情況。需要注意的是，MRCP的圖像質(zhì)量易受呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道蠕動(dòng)影響，并且對(duì)精細(xì)結(jié)構(gòu)(如兒童胰膽匯合部復(fù)雜型PBM)的呈現(xiàn)能力有限。報(bào)道顯示，MRCP檢出PBM患兒的靈敏度為65%～100%

。

對(duì)于PBM的診斷，目前尚無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。通常在外科手術(shù)中將立即獲得的膽汁進(jìn)行胰酶檢測(cè)，特別是淀粉酶，往往會(huì)提示胰淀粉酶處于較高水平，甚至是顯著升高>1 000/U。有研究指出，PBM患兒膽汁淀粉酶水平升高可能與膽道系統(tǒng)癌變有關(guān)，呈劑量依賴性

。但PBM患兒也可能會(huì)出現(xiàn)膽汁淀粉酶水平接近或低于血清淀粉酶水平、無(wú)癥狀血清淀粉酶升高、一過(guò)性肝功能指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等)異常，或胰淀粉酶同工酶的升高，這些指標(biāo)的變化均對(duì)診斷PBM有提示意義。

對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的患兒來(lái)說(shuō)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是其面對(duì)的問(wèn)題之一。術(shù)中并發(fā)癥以蛋白質(zhì)栓塞、出血、肝內(nèi)膽管狹窄、胰管損傷為主

；而術(shù)后并發(fā)癥則以殘余膽管癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、膽漏、胰漏、吻合口狹窄為主。上述并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致患兒預(yù)后不佳或被迫接受多次手術(shù)，并且可能需要內(nèi)鏡醫(yī)師內(nèi)鏡下治療這些手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后膽管炎和肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生，往往是由于吻合口狹窄或原發(fā)性狹窄和殘余的肝門膽管擴(kuò)張所致，約3%的患兒術(shù)后可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石

。此外，術(shù)后反復(fù)膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是導(dǎo)致肝內(nèi)殘余膽管癌發(fā)生的高危因素，在膽管擴(kuò)張的PBM患兒中，其殘余膽管癌的發(fā)生率為2%，術(shù)后診斷殘余膽管癌的平均時(shí)間為12年

。對(duì)膽管未擴(kuò)張的PBM患兒而言，膽囊切除術(shù)后膽總管發(fā)生膽管癌也有個(gè)案報(bào)道

。因此，即便手術(shù)順利，術(shù)后仍需長(zhǎng)期隨訪、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、定期復(fù)查，明確有無(wú)殘余膽系腫瘤發(fā)生。

市綜合行政執(zhí)法局局長(zhǎng)卜志強(qiáng)作答：“條例的頒布實(shí)施，給綜合行政執(zhí)法部門帶來(lái)很大鼓舞。過(guò)去我們是借法執(zhí)法，現(xiàn)在有了自己的法，底氣更足了、腰桿子更硬了。”對(duì)于違法建設(shè)問(wèn)題，卜志強(qiáng)表示，目前已排查違法建設(shè)面積600余萬(wàn)平方米，查處或補(bǔ)辦手續(xù)580余萬(wàn)平方米，還有17萬(wàn)平方米都是“硬骨頭”，基本都分布在鐵路沿線、城中村。主要是包括歷史原因形成的分戶房、村外村，存留的養(yǎng)殖種植用房，小作坊、小加工廠，項(xiàng)目建設(shè)先建后批、“先上車后買票”等類型，今后將針對(duì)不同情況，分類處置，進(jìn)行治理。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，兒童十二指腸鏡及配套器械的完善，ERCP除了作為一種檢查手段，其也越來(lái)越多地被應(yīng)用到PBM患兒的治療中。與外科手術(shù)治療相比，ERCP利用人體自然腔道進(jìn)入病變部位，在明確胰膽管匯合異常后，可同期行內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取石術(shù)、胰管結(jié)石取石術(shù)、胰膽管支架置入術(shù)、胰膽管擴(kuò)張術(shù)等治療。這樣的一站式治療方案既可解決膽-胰反流，阻止“反流-炎癥-非典型增生-癌變”的發(fā)展，避免誘發(fā)膽系腫瘤，又可緩解胰膽管結(jié)石、蛋白質(zhì)栓塞等PBM并發(fā)癥，同時(shí)避免外科手術(shù)對(duì)患兒所造成的創(chuàng)傷，尤其是對(duì)PBM患兒。對(duì)于該類患兒行ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)可縮短胰膽管共同通道，并將胰管和膽管分流，從而降低異常匯合胰膽管腔內(nèi)壓力，促進(jìn)胰液及膽汁引流，避免胰液反流或降低反流位置使胰液直接進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)

。使用ERCP對(duì)胰膽管異常匯合部位進(jìn)行“微重建”的治療方案，無(wú)論是對(duì)共同通道擴(kuò)張型PBM患兒，或?qū)Ψ枪餐ǖ罃U(kuò)張型PBM患兒，均可通過(guò)EST獲益，且其療效及安全性與外科手術(shù)相當(dāng)

。對(duì)于膽道未擴(kuò)張的PBM患兒，行EST可預(yù)防胰膽管反流，并有助于降低膽囊癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)不改變患兒解剖結(jié)構(gòu)；(2)對(duì)于Oddi括約肌功能障礙或蛋白質(zhì)栓塞引起的復(fù)發(fā)性胰腺炎所致反復(fù)腹痛，膽道梗阻所致的腹痛、黃疸、肝功能異常，治療效果理想；(3)創(chuàng)傷小，術(shù)后消化道功能恢復(fù)快；(4)隨著技術(shù)的成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率低；(5)具有可重復(fù)性。已有多項(xiàng)研究

表明，接受ERCP治療的PBM患兒大多可取得滿意的效果，療效值得肯定，甚至隨訪發(fā)現(xiàn)可長(zhǎng)期獲益。并且PBM患兒其ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎、ERCP術(shù)后出血、感染、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率與成人無(wú)差異

。需要指出，ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎是該治療方式最常見(jiàn)的并發(fā)癥

，EST是該并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一

。此外，行ERCP治療很少出現(xiàn)嚴(yán)重且無(wú)法控制的并發(fā)癥

。需要注意的是，ERCP也存在一定的局限性，由于操作技術(shù)難度及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在對(duì)PBM患兒治療時(shí)，根據(jù)美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)ERCP難度分級(jí)系統(tǒng)

，這類患兒多被評(píng)估為三至四級(jí)

?；純盒枰跉夤懿骞芟逻M(jìn)行全身麻醉，內(nèi)鏡醫(yī)師需要有豐富的成人ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，并有相關(guān)嬰幼兒及兒童內(nèi)鏡診療經(jīng)驗(yàn)，還需要配備技術(shù)成熟、配合默契的助手

。對(duì)于PBM患兒進(jìn)行ERCP治療對(duì)內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)的要求較高，團(tuán)隊(duì)需要經(jīng)歷系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，故能開(kāi)展相關(guān)內(nèi)鏡治療的中心有限。與外科手術(shù)治療相同，對(duì)PBM患兒進(jìn)行ERCP治療后也需長(zhǎng)期密切隨訪，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽系腫瘤的發(fā)生。尤其是對(duì)膽管未擴(kuò)張型PBM患兒，這類患兒可能存在隱匿性胰膽管反流

，故對(duì)這類患兒若其內(nèi)鏡治療后測(cè)定膽汁淀粉酶較治療前下降不明顯，應(yīng)預(yù)防性膽囊切除術(shù)，避免誘發(fā)膽囊癌。雖然某些PBM患兒最終難免需要進(jìn)行外科手術(shù)治療；但隨著內(nèi)鏡技術(shù)及影像學(xué)的發(fā)展，對(duì)于部分不適合明確診斷后立即行外科手術(shù)治療的PBM患兒來(lái)說(shuō)，進(jìn)行ERCP治療也是后期外科手術(shù)治療的重要橋接手段，不可或缺。對(duì)于首次診斷明確，但患兒營(yíng)養(yǎng)狀況極差、癥狀明顯且有惡化趨勢(shì)的患兒來(lái)說(shuō)，行ERCP治療是合理可行的。這樣可以避免該類患兒在手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟的時(shí)候接受手術(shù)，從而免受術(shù)中及術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于這類患兒將其手術(shù)時(shí)間推遲至各項(xiàng)指標(biāo)滿足手術(shù)條件可能對(duì)其更有利

。另一方面，對(duì)這類患兒行ERCP治療時(shí)，內(nèi)鏡診療團(tuán)隊(duì)結(jié)合患兒自身?xiàng)l件對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，術(shù)后也可以明顯解除患兒癥狀，甚至有可能避免外科手術(shù)。綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于不同患兒也應(yīng)予以個(gè)體化治療，通過(guò)內(nèi)外協(xié)作從而為PBM患兒提供最合理的診療方案。

3 總結(jié)與展望

在微創(chuàng)治療時(shí)代，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療的理念，內(nèi)鏡醫(yī)師逐漸參與到既往只能外科手術(shù)治療的疾病診療過(guò)程。雖然目前在某些方面取得了可喜的成績(jī)，但目前在某些疾病的診療仍缺乏相關(guān)操作規(guī)范和診療指南。這使內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于內(nèi)鏡診療方式以及干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇參差不齊，故該問(wèn)題也是目前相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。PBM作為一種先天性疾病，為了解除患兒癥狀及避免其遠(yuǎn)期發(fā)生膽系癌變，而選擇不可逆轉(zhuǎn)的消化道重建手術(shù)，這對(duì)于PBM患兒來(lái)說(shuō)并不是最合理的治療方案。因此，對(duì)于PBM患兒來(lái)說(shuō)，怎樣制定個(gè)體化治療方案取得滿意的治療效果，亟需內(nèi)鏡醫(yī)師與外科醫(yī)師共同探討，制定相關(guān)的診療標(biāo)準(zhǔn)及方案。此外，兒童ERCP醫(yī)師培訓(xùn)體系的建立及完善也是時(shí)勢(shì)所趨，只有制定PBM患兒的內(nèi)鏡操作規(guī)范及診療指南，才能充分利用ERCP為PBM患兒提供最合理的診療方案。

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