1868年，Kussmaul發(fā)明了直管式胃鏡，用于觀察消化道管腔的病灶，實現(xiàn)了人類在器具幫助下直接觀察消化道管腔的愿望。1932年，德國的Wolf與Schindler共同研制了半可屈內(nèi)鏡，其突出特點是內(nèi)鏡在胃內(nèi)有一定的彎曲度，減小了內(nèi)鏡檢查的痛苦，擴(kuò)大了內(nèi)鏡的觀察范圍

。1957年，Hirschowitz制成世界上首個光導(dǎo)纖維胃鏡原型，有效地解決了纖維束的圖像傳遞問題

。

1 電子內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡下進(jìn)行高水平治療成為現(xiàn)實

內(nèi)鏡下的治療伴隨著內(nèi)鏡的出現(xiàn)就開始了：在直管式內(nèi)鏡時代，內(nèi)鏡專家便嘗試用內(nèi)鏡進(jìn)行異物的取出等較為原始的內(nèi)鏡下治療

；纖維內(nèi)鏡時代就誕生了內(nèi)鏡下止血、結(jié)腸息肉摘除

、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)及十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等較為先進(jìn)的內(nèi)鏡診療技術(shù)，而電子內(nèi)鏡的發(fā)明則使內(nèi)鏡下治療產(chǎn)生劃時代的改變。

當(dāng)前我國乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率是非常高的，這會在一定程度上影響到女性的身心健康，及時為其作出快速的診斷，并給予有效的治療具有非常重要的意義。將BI-RADS應(yīng)用于超聲領(lǐng)域，不僅能夠提升其診斷準(zhǔn)確率，還因為其具有操作便捷快速的特點，使得其在臨床上具有廣泛的應(yīng)用[1]。本文就主要對BI-RADS分類在乳腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用予以探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1983年，美國Welch Allyn公司用微型圖像傳感器代替光導(dǎo)纖維束應(yīng)用于內(nèi)鏡系統(tǒng)，宣告電子內(nèi)鏡時代的來臨，這是內(nèi)鏡發(fā)展史上一次革命性的突破

。電子胃鏡成像比普通光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡的圖像更清晰、色澤更逼真、分辨率更高。重要的是，先進(jìn)的成像系統(tǒng)可供多人同時觀看，這使得需要多人配合的內(nèi)鏡下操作成為可能，亦使內(nèi)鏡下疾病的學(xué)習(xí)交流和遠(yuǎn)程會診成為可能。電子內(nèi)鏡的問世，開啟了內(nèi)鏡診斷和治療的新篇章。

例如：HXD3C型0181號機(jī)車出現(xiàn)該故障后，將EBV返回克諾爾維修中心，經(jīng)解體發(fā)現(xiàn)是EBV內(nèi)Bail-off觸點開關(guān)損壞導(dǎo)致。

2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為內(nèi)鏡治療技術(shù)插上了騰飛的翅膀

隨著內(nèi)鏡相關(guān)器械與設(shè)備的不斷發(fā)明和日臻完善，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)也取得了長足進(jìn)步與快速發(fā)展。

EMR和ESD技術(shù)的出現(xiàn)掀起了內(nèi)鏡治療史乃至消化道腫瘤相關(guān)疾病治療史上的一次革命，以ESD為代表的內(nèi)鏡治療技術(shù)，為消化道病變的微創(chuàng)治療插上了騰飛的翅膀。

本試驗中混凝土配合比為某混凝土面板堆石壩面板混凝土，采用安徽海螺水泥股份有限公司生產(chǎn)的普通硅酸鹽水泥(強(qiáng)度等級為42.5)，選用的粗骨料為粒徑5 mm～30 mm的二級配天然卵石，細(xì)骨料為河砂(細(xì)度模數(shù)2.68)。試驗還選用了寶鋼電廠的Ⅱ級粉煤灰，以及聚羧酸高效減水劑和三萜皂甙引氣劑兩種外加劑。

Deyhle團(tuán)隊

于1973年通過黏膜下注射生理鹽水，使用高頻電刀對1例腸道無蒂息肉患者進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除，臨床效果良好。但該技術(shù)并未在臨床進(jìn)一步應(yīng)用及推廣。直至1984年，在電子內(nèi)鏡問世不久，日本學(xué)者多田正弘等利用圈套器進(jìn)行內(nèi)鏡下早期胃癌的黏膜剝離，并將之正式命名為“內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)”

。EMR開創(chuàng)了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療消化道腫瘤的先河，更是對“腫瘤是內(nèi)鏡治療的禁區(qū)”這一傳統(tǒng)理念的沖擊。然而，對于較大病變，EMR通常不能一次切除。在EMR的基礎(chǔ)上，同樣是日本學(xué)者

于1999年開創(chuàng)了ESD，這是在內(nèi)鏡下從黏膜下層對病變進(jìn)行剝離。ESD能整塊切除較大的病變，取得與外科手術(shù)相似的療效。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，使得患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。

2004年，Kalloo等

順利完成了首例穿透胃壁腹腔活檢術(shù)的動物實驗，實現(xiàn)了消化內(nèi)鏡對消化道管壁以外的空間探索，開創(chuàng)消化內(nèi)鏡“無孔也入”的新局面。次年，美國成立了自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會(Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR)并發(fā)表白皮書

，就NOTES的定義與范疇等相關(guān)問題達(dá)成共識，同時也指出NOTES面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)，包括入路的選擇、消化道管腔外臟器的空間定位、臟器切口和腹腔通路的關(guān)閉、腹腔感染的防治等，為后期NOTES技術(shù)的發(fā)展指明方向。傳統(tǒng)的NOTES技術(shù)主要包括NOTES膽囊切除術(shù)以及NOTES闌尾切除術(shù)。Marescaux等

于2007年在人體開展NOTES經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著NOTES開始正式應(yīng)用于臨床。

SNCR是在焚燒爐第一煙道或第二煙道內(nèi)噴射含有氨自由基的還原劑（常用的還原劑為尿素溶液或氨水溶液），NH3與氮氧化物進(jìn)行反應(yīng)生成氮?dú)馀c水的方法。以脫硝還原劑采用20%氨水為例，SNCR系統(tǒng)主要包括氨水儲存與輸送系統(tǒng)、稀釋水儲存與輸送系統(tǒng)、計量分配系統(tǒng)、噴射系統(tǒng)以及自動控制系統(tǒng)。

內(nèi)鏡下隧道技術(shù)則是我國消化內(nèi)鏡專家對世界消化內(nèi)鏡技術(shù)的另一重要貢獻(xiàn)。賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種相對少見的良性消化系統(tǒng)疾病，傳統(tǒng)上，外科Heller肌切開是治療該病的首選方法。但該手術(shù)存在創(chuàng)傷巨大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長等缺點。2010年，Inoue等

率先將經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)應(yīng)用于臨床治療AC，獲得了與外科手術(shù)相同的臨床效果。該技術(shù)迅速得到了我國學(xué)者的認(rèn)可并在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。此后不久，受POEM技術(shù)的啟發(fā)，徐美東等

提出了內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)；劉冰熔團(tuán)隊

報道了內(nèi)鏡隧道下肌層切除術(shù)(tunneling endoscopic muscularis dissection，tEMD)技術(shù)。STER、tEMD充分利用消化道管壁的解剖層次，將疏松的黏膜下層與固有肌層剝離開，使黏膜入口處與切除病灶之間形成一定的安全距離，通過黏膜下層與固有肌層之間的間隙在內(nèi)鏡下對病變進(jìn)行切除。內(nèi)鏡下隧道技術(shù)可以對固有肌層、漿膜層，甚至漿膜層以外的病變進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，該方法降低了內(nèi)鏡下閉合創(chuàng)面的難度，同時減少直接切開消化道全層可能引起的消化道瘺、腹腔感染等風(fēng)險。EFTR、EMD與STER(tEMD)技術(shù)的應(yīng)用，極大地擴(kuò)展了內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍與適應(yīng)證，讓內(nèi)鏡醫(yī)師有了更大的施展空間，使內(nèi)鏡的應(yīng)用從“有界”走向“無界”。

在黏膜層、黏膜下層及固有肌層病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)日趨成熟的同時，內(nèi)鏡醫(yī)師的視野逐步突破漿膜層進(jìn)入到胸、腹和盆腔等更廣闊的空間。

按照第一種分析方式，我們得到的是函數(shù)表達(dá)式x2 + 2x，其中自變量取值為3；按第二種分析方式，我們將得到函數(shù)表達(dá)式3x + 3x，其中自變量取值為2。同理，“Sokrates ist ein Philosoph”理論上也至少有兩種分析方式。

3 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)——打破內(nèi)鏡治療局限于消化道管腔的界限

國內(nèi)劉冰熔團(tuán)隊于2009年開始進(jìn)行NOTES的動物研究，先后完成豬、狗等一系列動物實驗，如經(jīng)陰道腹腔探查術(shù)、功能性膽囊切除、經(jīng)陰道和經(jīng)胃的造口術(shù)及閉合術(shù)、輸卵管閉合切除術(shù)等。在大量動物實驗與臨床工作經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上，該團(tuán)隊于2014年進(jìn)行了世界首創(chuàng)的純NOTES經(jīng)直腸入路保膽切除膽囊息肉手術(shù)。其間，為解決經(jīng)直腸入路存在的腸道污染問題，發(fā)明了可脫離式腸道術(shù)野保護(hù)氣囊，該設(shè)計獲得國家發(fā)明專利。劉冰熔團(tuán)隊已累計完成NOTES經(jīng)直腸入路保膽膽囊結(jié)石取出(膽囊息肉切除)術(shù)200余例，并在國內(nèi)多個省份推廣了該技術(shù)。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，無嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪結(jié)果顯示結(jié)石、息肉的復(fù)發(fā)率低于10%。

ESD技術(shù)于2006年引入我國，并在國內(nèi)迅速開展和大力推廣。我們的消化內(nèi)鏡專家在學(xué)習(xí)和實踐國外先進(jìn)技術(shù)時并未墨守成規(guī)，而是銳意進(jìn)取將內(nèi)鏡治療技術(shù)進(jìn)一步拓展、提高，讓我國的原創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)逐步在國際消化內(nèi)鏡領(lǐng)域嶄露頭角。周平紅等

發(fā)明了內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)，劉冰熔團(tuán)隊

則提出了內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)(endoscopic muscular dissection，EMD)的理念。EFTR、EMD技術(shù)的開創(chuàng)，使內(nèi)鏡治療技術(shù)從原有的黏膜層跨越到固有肌層，甚至消化管壁全層，實現(xiàn)了內(nèi)鏡下治療技術(shù)質(zhì)的飛躍。

應(yīng)用軟式內(nèi)鏡不經(jīng)皮膚切口，而是通過自然腔道(口腔、胃、腸道、陰道等)穿越腔道管壁進(jìn)入胸、腹、盆腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的技術(shù)，稱為NOTES。NOTES技術(shù)打破了既往內(nèi)鏡只能在消化管腔內(nèi)進(jìn)行檢查和治療的傳統(tǒng)觀念，使消化內(nèi)鏡對消化道管壁以外的病變治療變得切實可行。

人們物質(zhì)生活水平在不斷提高，旅游成為主要的休閑方式，帶動了行業(yè)發(fā)展。要堅持與時俱進(jìn)理念，積極引入信息化技術(shù)，保證達(dá)到傳遞、共享的效果，實現(xiàn)資源最優(yōu)化配置。制定出切實可行的方案，促進(jìn)旅游管理改革升級，創(chuàng)造出更大的經(jīng)濟(jì)效益。

此外，消化內(nèi)鏡除了應(yīng)用于消化系統(tǒng)多種疾病的微創(chuàng)治療，也為外科術(shù)后并發(fā)癥的治療提供新的治療策略。消化道瘺是一種常見并可危及生命的術(shù)后并發(fā)癥，Rodrigues-Pinto等

2021年發(fā)表的有關(guān)206例上消化道瘺內(nèi)鏡下治療的研究發(fā)現(xiàn)，食管遠(yuǎn)端切除、袖狀胃切除術(shù)、胃全切旁路術(shù)等術(shù)后的消化道瘺發(fā)生率約8%，通過內(nèi)鏡下支架植入、縫合、負(fù)壓吸引等措施，較外科治療可收獲更高的成功率，且不良事件的發(fā)生率更低。

胰腺假性囊(膿)腫是急、慢性胰腺炎常見并發(fā)癥。對于需要治療的胰腺假性囊(膿)腫，臨床多采用外科手術(shù)切除或引流、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下塑料支架植入、經(jīng)皮穿刺置管引流等方法治療。但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)皮穿刺置管引流一般時間較長且術(shù)后囊腫容易復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下支架植入存在支架移位、取出、出血、感染等問題。受NOTES理念的啟發(fā)，劉冰熔團(tuán)隊

于2015年成功實施了經(jīng)胃內(nèi)鏡下胰腺假性囊(膿)腫開窗術(shù)，該技術(shù)通過在胃與胰腺假性囊腫病變緊鄰的部位實施EFTR，完成胃-胰腺假性囊腫開窗引流，并可行內(nèi)鏡下沖洗與壞死物清除等治療措施，無需支架植入便可實現(xiàn)對囊(膿)腫的充分治療，術(shù)后患者即可進(jìn)食，臨床效果良好。

4 內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)——改寫闌尾炎治療史的內(nèi)鏡治療技術(shù)

長期以來，闌尾切除術(shù)是闌尾炎的一線治療方案，目前以腹腔鏡下切除為主。然而，研究發(fā)現(xiàn)闌尾具有其固有的生理功能，切除術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，且術(shù)后免疫力下降、結(jié)腸癌的發(fā)生率升高等

。受ERCP技術(shù)治療化膿性膽管炎技術(shù)的啟發(fā)，2009年，劉冰熔團(tuán)隊在世界上首創(chuàng)ERAT治療急性闌尾炎，并獲得成功。經(jīng)過10余年的臨床實踐，ERAT被證明是治療闌尾炎的簡單易行、安全有效的方法。截至2021年，全國除臺灣地區(qū)外，包括香港及澳門在內(nèi)的33個省、市自治區(qū)均已開展ERAT手術(shù)。這項無創(chuàng)闌尾炎診療技術(shù)，使得闌尾免于因炎癥而被切除，相關(guān)論文發(fā)表在包括《Gastroenterology》

在內(nèi)的多個國際頂尖級消化病雜志。

5 新型內(nèi)鏡和人工智能——內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的未來

醫(yī)學(xué)的發(fā)展源于臨床的需求與科技的進(jìn)步。腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的出現(xiàn)，使外科進(jìn)入了一個全新的時代。而在腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開辟了外科手術(shù)的新紀(jì)元。三維高清成像技術(shù)、主控臺的人機(jī)交互設(shè)計，使得外科醫(yī)師坐在遠(yuǎn)離無菌手術(shù)區(qū)域的操控臺前，通過控制操作手柄，便可完成手術(shù)操作，這不僅減低了外科醫(yī)師的勞動負(fù)荷，而且大大提高了手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性

。而機(jī)器人與內(nèi)鏡的結(jié)合也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一重要方向。

楊云生團(tuán)隊

發(fā)明了內(nèi)鏡機(jī)器人，在內(nèi)鏡下機(jī)器人操作研究方面做出了開創(chuàng)性的工作。劉冰熔團(tuán)隊將機(jī)器人技術(shù)和消化內(nèi)鏡完整地結(jié)合在一起，從而提出了“第五代內(nèi)鏡——機(jī)器人內(nèi)鏡”的概念，并在國內(nèi)會議上做了報告

。機(jī)器人內(nèi)鏡有望實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在遠(yuǎn)離污染的環(huán)境、避免射線損傷的情況下進(jìn)行高精尖的遠(yuǎn)臺操作，同時為內(nèi)鏡的跨區(qū)域操作提供可能，以期內(nèi)鏡專家足不出戶即可以完成高難度、高水平的遠(yuǎn)程手術(shù)。

隨著醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的飛速發(fā)展以及深度學(xué)習(xí)的出現(xiàn)，醫(yī)療人工智能(artificial intelligence，AI)的應(yīng)用也進(jìn)入了高速發(fā)展的階段。消化內(nèi)鏡作為AI圖像識別應(yīng)用的關(guān)鍵領(lǐng)域，也取得了顯著進(jìn)步。目前AI已經(jīng)應(yīng)用于整個消化道多種疾病的診斷，從息肉的檢出到息肉性質(zhì)的判定均已經(jīng)進(jìn)行了大樣本的動態(tài)實時視頻的檢測，準(zhǔn)確性約90%

。

可以期待，在不遠(yuǎn)的將來，機(jī)器人內(nèi)鏡與AI的完美結(jié)合將為消化內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展帶來重大革新。

綜上所述，內(nèi)鏡的診斷及治療范圍已經(jīng)覆蓋了整個消化系統(tǒng)以及消化道管腔外臟器的良、惡性病變。近年來，我國學(xué)者對國際內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，使我國內(nèi)鏡技術(shù)從全面追隨變?yōu)槎囗椧I(lǐng)。隨著我國綜合國力不斷增強(qiáng)與消化病專家的共同努力，我國消化病專家和學(xué)者，在為廣大百姓健康保駕護(hù)航的同時，必將會為國際消化及消化內(nèi)鏡事業(yè)的發(fā)展做出更多、更大的貢獻(xiàn)。

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