近幾十年來，雖然醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高，但由于人口老齡化和人們生活飲食習(xí)慣的改變，腸梗阻的發(fā)病率和死亡率仍未見明顯下降，在急癥死亡原因中位居前列

。盡管診斷腸梗阻的影像學(xué)檢查包括腹部X線、B超、CT等檢查，但腸梗阻的病因分類復(fù)雜，大多不能盡早明確梗阻病因，往往需要在危急情況下行傳統(tǒng)剖腹探查手術(shù)確定病因后，再于術(shù)中制定手術(shù)治療方案，不利于選擇最佳治療方案，增加患者痛苦和影響預(yù)后。此外，急診剖腹手術(shù)是一種高風(fēng)險手術(shù)，高約一半的患者會在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥

。早期明確其病因和梗阻部位有助于及早制定最佳治療方案，對患者的治療和預(yù)后有重要影響。過去，考慮到腸梗阻患者必須禁食禁水，且不能進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸鏡檢查可能增加穿孔風(fēng)險，一般不作為腸梗阻的常規(guī)檢查方法。但隨著消化道內(nèi)窺鏡設(shè)備和操作技術(shù)水平的迅速提高，腸鏡技術(shù)在腸梗阻臨床診療中已得到廣泛應(yīng)用，可直接明確梗阻病因和部位，還可對部分梗阻患者進(jìn)行腸鏡下微創(chuàng)治療。因此，本文將對腸鏡在腸梗阻診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一概述。

1 腸梗阻的影像學(xué)檢查方法對比

目前尚無特異性的實驗室檢查指標(biāo)對懷疑腸梗阻的患者進(jìn)行診斷和病情評估，臨床上一般以影像學(xué)檢查為主要診斷方法。常見的影像學(xué)檢查包括腹部X線平片、腹部超聲、腹部CT檢查等。腹部X線檢查因其廣泛的可用性和低費用，一般被作為懷疑腸梗阻患者的初始檢查手段

。然而，腹部平片的分辨率較低，易受腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)特點的影響出現(xiàn)影像重疊的情況，在腸梗阻早期階段，腸腔內(nèi)多分泌液體而積氣很少，X線會出現(xiàn)假陰性的征象，靈敏性和特異性低，診斷價值很受限

。腹部超聲對于積液型腸梗阻的診斷靈敏性較高，此類腸梗阻的擴(kuò)張腸段中積液較多，而無回聲的積液有助于超聲判斷梗阻程度，同時，可在積液基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯示腸壁結(jié)構(gòu)、腸內(nèi)容物性質(zhì)，從而判斷可能導(dǎo)致梗阻的病因，結(jié)合腸蠕動、腸壁血流信號、腹腔積液變化趨勢，提示是否存在穿孔、絞窄可能

。但Becker等

的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在對217例腸梗阻患者進(jìn)行床邊超聲檢查的結(jié)果顯示，其總體靈敏性約88%，特異性約54%，可能與腹部超聲是一項高度依賴操作者的檢查有關(guān)，臨床經(jīng)驗不同的超聲醫(yī)師對超聲表現(xiàn)的解讀不同。此外，對于肥胖患者以及在識別粘連、瘢痕形成、吻合口狹窄等梗阻病因方面局限性也較大

。螺旋CT可在患者的一次憋氣中快速掃描腹部組織結(jié)構(gòu)，不受腹腔條件及操作者水平的限制，據(jù)腸道結(jié)構(gòu)形態(tài)改變及結(jié)合臨床體征可判斷梗阻部位、程度及病因

。如對于腫瘤性結(jié)直腸梗阻，CT可發(fā)現(xiàn)梗阻部位處的腸壁不規(guī)則增厚或腫塊，并結(jié)合病變周圍組織結(jié)構(gòu)情況，大概判斷腫瘤分期以及是否有腹膜炎、腸穿孔等并發(fā)癥

。研究表明，腹部CT診斷腸梗阻的靈敏性和特異性可超過85%

。然而，由于結(jié)腸脾曲附近的痙攣可能與病變性狹窄相似，假性結(jié)直腸梗阻的移行區(qū)多靠近脾曲，可見升結(jié)腸和橫結(jié)腸段擴(kuò)張而脾曲遠(yuǎn)端塌陷

。此外，急性胰腺炎時可出現(xiàn)升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲擴(kuò)張，易誤診為腸梗阻

。當(dāng)CT仍不能明確診斷腸梗阻時，增強(qiáng)CT在顯示腹腔結(jié)構(gòu)和腸系膜血管方面較CT平掃有明顯的優(yōu)勢，根據(jù)腸壁強(qiáng)化異常判斷是否出現(xiàn)血運障礙

，對于部分病情嚴(yán)重或老年患者不能忍受完全屏氣而出現(xiàn)的呼吸運動偽影，增強(qiáng)CT的時間分辨率高，所受限制較CT平掃小，但有增加患者輻射和腎毒性風(fēng)險

。盡管CT或增強(qiáng)CT診斷腸梗阻的準(zhǔn)確性高，但在梗阻狀態(tài)腸腔內(nèi)充滿大量內(nèi)容物及氣體情況下，小病變易被誤診、漏診。腸鏡可作為一個有效補(bǔ)充手段，可直接觀察腸腔內(nèi)病變，必要時可進(jìn)行活組織病檢，進(jìn)一步明確梗阻部位和病因，以及是否存在同步腫瘤，為后期診療方案的制定提供有效依據(jù)

。此外，還可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，如腸導(dǎo)管減壓引流、腸管金屬支架置入術(shù)，迅速緩解患者癥狀，避免在不明確病因的情況下進(jìn)行緊急手術(shù)

。

2 腸鏡診療前準(zhǔn)備及注意事項

對于臨床上有腸梗阻臨床表現(xiàn)，生命體征平穩(wěn)，且已完善的相關(guān)影像學(xué)檢查提示了大概的梗阻部位，如結(jié)直腸梗阻或低位小腸梗阻，可進(jìn)行急診腸鏡明確病因。而對于可能有腸穿孔或腸壞死跡象或病情嚴(yán)重出現(xiàn)生命體征異常改變的腸梗阻患者禁用腸鏡檢查以防出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥

。在纖維結(jié)腸鏡檢查前，依據(jù)癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果對所有患者快速進(jìn)行相關(guān)的基本治療，改善患者的癥狀及全身情況以降低風(fēng)險。對于一些共病患者如合并心腦血管疾病、糖尿病等，積極預(yù)防治療避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。詳細(xì)告知患者及家屬行該檢查的必要性，可能獲得的益處和發(fā)生不良事件的風(fēng)險，待患者及家屬理解病情后盡快簽署診療知情同意書。由于急性結(jié)直腸梗阻患者腸道處于梗阻狀態(tài)，常規(guī)口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能加重梗阻程度，而關(guān)于如何解決腸鏡前腸道準(zhǔn)備的方法，相關(guān)國際指南或?qū)＜业耐扑]意見尚未達(dá)成共識。因此，在腸鏡檢查前，臨床上可視患者個體情況進(jìn)行低壓清潔灌腸，盡可能清除殘留在梗阻遠(yuǎn)端的腸內(nèi)容物，一般使用500～1 000 ml的溫生理鹽水進(jìn)行多次灌腸，每次間隔半小時，期間需密切關(guān)注患者腹痛腹脹癥狀及排便情況，一旦出現(xiàn)癥狀加重或未排出灌腸液，立刻停止灌腸

。

非洲豬瘟正在對全世界的養(yǎng)豬業(yè)造成嚴(yán)重的打擊，結(jié)合目前數(shù)據(jù)，導(dǎo)致非洲豬瘟傳入的因素主要有以下幾點：①從國外進(jìn)口以感染的家豬、野豬、胚胎等都有可能導(dǎo)致非洲豬瘟疫情。②從國外進(jìn)口的受病毒感染的豬肉制品或豬鬃、豬皮制品等，這些物品中攜帶的非洲豬瘟病毒同樣有可能導(dǎo)致這一疾病的大范圍傳播。③進(jìn)口器具或工具中攜帶的昆蟲可能會導(dǎo)致非洲豬瘟病毒的遠(yuǎn)距離傳播。結(jié)合這幾點內(nèi)容，相關(guān)工作人員也應(yīng)從以上幾方面入手做好對非洲豬瘟病毒的防控工作[5]。

3 纖維結(jié)腸鏡在腸梗阻中的應(yīng)用

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)患者在發(fā)病早期臨床表現(xiàn)多無明顯特異性，往往易被忽視而錯過最佳治療時間，預(yù)后極差，發(fā)病率和死亡率均位列惡性腫瘤前五

。約60%的結(jié)直腸梗阻由腫瘤性疾病引起

，而8%～29%的CRC患者會繼發(fā)結(jié)直腸梗阻

。由于右半結(jié)腸如盲腸、升結(jié)腸直徑較大，而左半結(jié)腸腸腔較狹窄，內(nèi)容物固體成分較多，左半結(jié)腸比右半結(jié)腸更易繼發(fā)梗阻，梗阻部位以乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端多見

。雖然腹盆部惡性腫瘤并發(fā)腸梗阻多見于晚期患者，但有研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腫瘤分期時約70%的患者癌灶局限并未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

。手術(shù)通常是治療梗阻性CRC的標(biāo)準(zhǔn)方法，但此類疾病多見于合并基礎(chǔ)疾病多的老年患者，機(jī)體代償功能減退，急診手術(shù)死亡率約20%，術(shù)后約一半患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，30%～40%的患者不能逆轉(zhuǎn)腸造瘺

，且術(shù)后死亡風(fēng)險隨著年齡、共病的增加而增加

。

另一方面，對于可治愈的非轉(zhuǎn)移性梗阻性CRC患者或在以治愈為目的的治療過程中出現(xiàn)腸梗阻的情況下，雖然切除原發(fā)腫瘤是患者腫瘤治療過程中非常重要的一部分，但應(yīng)仔細(xì)評估在不損害患者腫瘤治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)下行緊急原發(fā)腫瘤切除的可行性，以及是否達(dá)到預(yù)期的腫瘤預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。因此，在不確定原發(fā)腫瘤的情況下，內(nèi)鏡下支架置入可作為后期手術(shù)的橋梁，迅速腸減壓緩解癥狀，可在最終手術(shù)切除腫瘤前改善患者全身情況如糾正水電解失衡、穩(wěn)定共病，進(jìn)行多學(xué)科檢查完成腫瘤分期以及腸道準(zhǔn)備降低手術(shù)污染等不良風(fēng)險

。Huang等

的一項納入7項隨機(jī)對照研究的薈萃分析顯示，納入382例急性左側(cè)梗阻性CRC患者，比較金屬支架置入術(shù)作為橋梁和急診手術(shù)的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)兩組患者在死亡率、吻合口漏及腹腔感染方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但支架組的一期吻合成功率更高，永久性造口率、總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kye等

對右側(cè)結(jié)腸癌性梗阻患者接受急診手術(shù)和橋接手術(shù)后療效進(jìn)行了多中心的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后胃腸恢復(fù)功能時間、發(fā)病率、5年無病生存率及總生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，一項多中心、隨機(jī)對照研究

將98例左側(cè)CRC梗阻患者隨機(jī)分配為接受內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術(shù)和急診切除術(shù)，雖然兩組的30 d死亡率、總死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但支架組患者30 d內(nèi)發(fā)病率增加，穿孔率約13%，因擔(dān)憂繼續(xù)穿孔及穿孔后的腫瘤擴(kuò)散而提前結(jié)束研究。2014年歐洲臨床指南

也提到與支架置入術(shù)相關(guān)的穿孔率高達(dá)23%，且支架術(shù)后穿孔患者的腫瘤復(fù)發(fā)率是急診切除組的2倍。但近年來的幾項研究表明了支架置入術(shù)作為擇期手術(shù)的橋梁的有效性和安全性并不影響腫瘤預(yù)后

。此外，最近的指南

也推薦支架置入術(shù)可作為擇期手術(shù)的橋梁。因此，在以治愈為目的的情況下，需仔細(xì)評估患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和預(yù)期治療效果，個體化制定最佳治療方案，考慮到腸鏡下支架置入術(shù)的短期和長期結(jié)果的優(yōu)勢，是一個有效可行的擇期手術(shù)的橋接治療方法，需仔細(xì)了解其潛在的不良風(fēng)險，未來需進(jìn)行大型研究提供高質(zhì)量的支持?jǐn)?shù)據(jù)。

腸鏡下金屬支架置入術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)解除梗阻，將緊急的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，徹底改變了梗阻性CRC的治療方法

。對于不能進(jìn)行局部手術(shù)切除或是伴有廣泛轉(zhuǎn)移累積多個臟器功能的梗阻性CRC患者，考慮到患者的預(yù)期壽命較短，一般建議姑息性治療

。隨著腸鏡下置入金屬支架緩解梗阻的高成功率和廣泛應(yīng)用，支架在姑息治療中日趨重要，可使患者避免緊急手術(shù)，降低造口率，盡快開始姑息性化療，延長生存時間及提高生活質(zhì)量

。Abelson等

對343例急性CRC梗阻患者進(jìn)行觀察研究并隨訪1年，對姑息性腸鏡下支架置入術(shù)和造口術(shù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明支架置入安全可行，住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療效率提高，可使患者維持更高的生活質(zhì)量。Ribeiro等

進(jìn)行了一項薈萃分析，納入包含125例的晚期梗阻性CRC患者的4項隨機(jī)對照研究，與急診手術(shù)組患者比較，姑息性支架置入組患者的臨床成功率較低(86.1%

96%)，但永久性造口率明顯降低(14.3%

84%)、住院時間更短(17.5 d

35.5 d)，在30 d死亡率、平均生存期、不良并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然與姑息支架置入相關(guān)的發(fā)病率和死亡率、費用較低，但有部分患者術(shù)后出現(xiàn)不良并發(fā)癥，如出血、支架移位、支架阻塞、梗阻等

。穿孔是支架置入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，平均發(fā)生率約5%，支架類型、化療藥物可能是術(shù)后穿孔危險因素，與長期預(yù)后不良有關(guān)

。支架置入后可在早期行姑息性放化療，但需密切關(guān)注與支架相關(guān)的穿孔情況。雖然單純造口術(shù)后患者也會出現(xiàn)脫垂和縮回等并發(fā)癥，但對于低位梗阻如直腸癌性梗阻的患者，支架置入術(shù)后可能出現(xiàn)里急后重、尿失禁、下腹及盆腔疼痛等影響生活質(zhì)量的情況，以及結(jié)直腸存在尖銳成角或彎曲的特殊解剖學(xué)特點

，造口術(shù)可能是一個不錯的選擇。因此，緊急切除原發(fā)腫瘤對腫瘤預(yù)后益處仍存在很大的爭議，支架置入術(shù)可能是姑息手術(shù)的有效替代治療方案，但對于懷疑腸缺血壞死或穿孔的患者，需緊急手術(shù)切除干預(yù)。

在建設(shè)工程項目管理工作中，合同雙方對合同條款的理解可能存在一定的偏差。這就容易導(dǎo)致在結(jié)算時，因工作變更、價格浮動、對合同條款不熟悉等因素給企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益帶來嚴(yán)重的損失，在維權(quán)方面也存在一定的困難[4]。在施工工程發(fā)生變更事項時，如果變更確認(rèn)不及時，責(zé)任方劃分不明確，在竣工結(jié)算時就會遇到簽證、確認(rèn)方面的問題，導(dǎo)致延誤工程結(jié)算時間，增加工程的投入成本。

乙狀結(jié)腸是結(jié)腸中最易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的部位，隨著年齡的增加，乙狀結(jié)腸或其附著在腹壁的部分會慢慢伸展拉長，而其系膜基底部寬度恒定，構(gòu)成了乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)

。高齡、慢性便秘、頻繁使用瀉藥、腹部手術(shù)史、糖尿病、長期臥床是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的常見誘因

。過去急診手術(shù)切除乙狀結(jié)腸是優(yōu)先選擇治療方式，但患者感染、需要造口的風(fēng)險會隨之增加，尤其是在老年、營養(yǎng)不良等患者中

。腸鏡在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)診療中的作用越發(fā)重要，如柔性結(jié)腸鏡不僅可以進(jìn)一步地觀察乙狀結(jié)腸黏膜、血供情況，評估是否存在腸缺血或穿孔，而且對于血供良好的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，還可以快速地逆轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)腸袢從而解決腸梗阻，避免緊急手術(shù)，復(fù)位成功率為70%～95%，術(shù)后發(fā)病率約4%，是老年、基礎(chǔ)疾病多、生命體征不平穩(wěn)患者的首選

。由于未處理乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腸鏡下復(fù)位術(shù)仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，復(fù)位術(shù)后建議行擇期外科手術(shù)治療，并能避免結(jié)腸造口術(shù)提升患者生活質(zhì)量

。

三國時期的荀攸，他自謙避禍，很注意掩蔽鋒芒。他自從受命軍師之職，隨曹操征戰(zhàn)疆場，籌劃軍機(jī)，克敵制勝，立下了汗馬功勞，曹營中眾多謀臣策士之中，他的地位數(shù)一數(shù)二。后來，曹操做了魏公，更是任命他為尚書令，可謂恩寵之極。但他從來都懂得功高不可震主，鋒芒不可凌人。他憑借著自己超人的智慧和謀略，在朝二十余年，能夠從容自如地處理政治漩渦中上下左右的復(fù)雜關(guān)系，在極其殘酷的人事傾軋中，始終地位穩(wěn)定，立于不敗之地。原因為何？蓋因他對內(nèi)對外，對敵對己，迥然不同，判若兩人。

4 結(jié)論

腸梗阻是一種常見的急腹癥，發(fā)病率仍在逐漸上升，病因類型繁多，臨床表現(xiàn)廣泛多變，起病期間不同病因可轉(zhuǎn)變共存，尤其當(dāng)出現(xiàn)血運障礙時，病情快速惡化危及生命。盡早快速地明確腸梗阻類型并加以干預(yù)，避免發(fā)生腸穿孔壞死、休克死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者預(yù)后非常重要。雖然目前已有多種診斷手段，但對于部分類型的腸梗阻的早期診斷問題仍不能解決，未來需要大量的研究探索以提高早期診斷腸梗阻的準(zhǔn)確性。過去腸鏡一般不在診治腸梗阻常規(guī)手段的考慮中，隨著多年來的大量臨床實踐，消化內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)水平明顯提升，纖維結(jié)腸鏡診療技術(shù)在腸梗阻診治中的成功應(yīng)用也越來越多，其重要性日趨上升，如基于結(jié)腸鏡的金屬支架或?qū)Ч苤萌胄g(shù)以及結(jié)直腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)可迅速緩解梗阻，可避免緊急手術(shù)帶來的損害，減少患者痛苦，并為后期治療方案提供了更多的選擇，有利于實現(xiàn)患者利益最大化。

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