肝性脊髓病(HM)是一種肝硬化神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，通常以雙下肢對(duì)稱性緩慢進(jìn)行性的痙攣性截癱為表現(xiàn)

。雖發(fā)病率不高，但常致殘，危害巨大。肝性脊髓病通常與明顯的肝功能衰竭以及外科或自發(fā)性系統(tǒng)性門靜脈分流有關(guān)，與肝硬化和肝性腦病也聯(lián)系緊密

。HM發(fā)病機(jī)制尚未明確，陳志惠等

認(rèn)為其與毒性物質(zhì)增多、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、血流動(dòng)力學(xué)改變、免疫損傷有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療HM，常以降血氨、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥處理腹腔積液、消化道出血等并發(fā)癥以及基礎(chǔ)保肝降酶為主要措施，在延緩疾病進(jìn)展方面存在不足

。中醫(yī)藥治療本病療效顯著，但缺乏深入系統(tǒng)的病因病機(jī)闡述。導(dǎo)師馬素平教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，對(duì)肝性脊髓病有較深入研究，現(xiàn)將其對(duì)該病的臨證分析，介紹如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

HM病在中醫(yī)學(xué)沒有明確的病名，根據(jù)其多為失代償期肝硬化合并雙下肢伸直性痙攣性截癱、膝部和踝部直伸、有“折刀現(xiàn)象”

、行走呈痙攣步態(tài)、剪刀步態(tài)；體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，常伴有踝陣攣和臏陣攣陽性，錐體束征陽性等病理征象

，馬素平教授將本病歸屬為“痙證”范疇?！稖夭l辨·痙病瘛病總論》中載：“痙者，強(qiáng)直之謂……古人所謂痙也”。

在日本法律體系中，有一種聽證會(huì)制度稱為“公聽會(huì)”，是通過程序的運(yùn)作保障和實(shí)現(xiàn)公眾參與立法的目標(biāo)的。所謂“公聽會(huì)”，是指國家或者公共團(tuán)體的機(jī)關(guān)在行使其權(quán)限、決定某事項(xiàng)的過程中，為了作為參考，而召開聽取一般公民、利害關(guān)系人或者專家學(xué)者(所謂“學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)者”)的意見的會(huì)議制度，包括中央聽證會(huì)以及地方聽證會(huì)兩種實(shí)施方式。日本的國會(huì)立法聽證會(huì)在民間受到好評(píng)，被認(rèn)為是增加立法過程透明度、加強(qiáng)公眾參與度，發(fā)揚(yáng)民主的重要形式之一。公眾參與過程中不僅能直接向立法者反映民意，而且也可以向公眾傳播法律內(nèi)容。［14］

2 病因病機(jī)

馬素平教授認(rèn)為HM中醫(yī)病機(jī)為肝腎陰虛，氣血虧虛，瘀血阻絡(luò)，且皆責(zé)之筋脈失養(yǎng)。肝失疏泄，脾氣虛弱，氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)瘀阻，日久而形成“癥”；瘀血內(nèi)停則水行不暢，發(fā)為鼓脹；正氣虧損，肝絡(luò)瘀阻，膽失疏泄則誘發(fā)黃疸；久病及腎，癥積、黃疸、鼓脹日久耗氣傷津?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“肝為風(fēng)木之臟，……倘精液有虧……慎則瘛疭厥矣”。津枯液竭，腎精失充，肝藏血，腎藏精，精血互資，即有“精血同源”，“肝腎同源”之說。因此腎精虧損必導(dǎo)致肝血不足，肝血不足也可引起腎精虧損。真陰真陽受損，無法滋潤、溫煦五臟六腑，則肝腎陰虛。肝主筋，體陰而用陽，起著疏泄全身氣機(jī)的作用，與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān)。肝臟氣血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則運(yùn)動(dòng)失常。津液不足則濡養(yǎng)筋脈不能、筋脈不利。久病入絡(luò)，病邪停著于臟腑經(jīng)絡(luò)間，又為新的病理因素，筋脈肌肉因此失養(yǎng)而馳縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)

?！毒霸廊珪くd證》云：“凡屬陰虛血少之輩，不能營養(yǎng)筋脈，以致搐攣僵仆者……凡此之類，總屬陰虛之證”。肝藏血，脾生血統(tǒng)血。脾的運(yùn)化取決于肝的疏泄，肝藏血之能又賴于脾的化生。脾氣健則血源足，生血統(tǒng)血機(jī)能穩(wěn)健，則肝有所藏；《三因極-病證方論·痙敘論》云：“夫人之筋,各隨其經(jīng)絡(luò)束于身,血?dú)鈨?nèi)虛……故邪得以襲之”。情志所傷，飲食不節(jié)，嗜酒無度，感受疫毒則正氣不足，邪毒留著于肝經(jīng)，肝木克脾土，肝郁脾虛，氣血生化乏源，不得濡筋，血虛生風(fēng)致痙。《三因極-病證方論》云：“癥瘕積聚，隨氣血以分門”。久病不愈，氣血耗傷，血虛則筋脈失濡，氣虛則血行不利，瘀血內(nèi)停；久病臟腑機(jī)能失和，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火亢旺，耗灼陰津，津血同源，則脈中之津缺乏，血中之津不足，血液濃縮而瘀阻不暢，導(dǎo)致血瘀。綜上，瘀血阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)而致痙。

經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：全球宏觀經(jīng)濟(jì)變化、東道國經(jīng)濟(jì)變化、利率變化、匯率變化等，主要體現(xiàn)為宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)作用于項(xiàng)目本身帶來的影響。

3 辨證論治

根據(jù)香樟長足象國內(nèi)的分布，及其傳入、定殖和擴(kuò)散的可能性，潛在危害性，受害寄主經(jīng)濟(jì)重要性，危險(xiǎn)性管理難度等基本情況，依據(jù)蔣青等[4]有害生物危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的定量分析方法和福建省林業(yè)有害生物普查技術(shù)方案[5]，針對(duì)香樟長足象的危害特性和生物學(xué)、生態(tài)學(xué)特性的初步觀察，在專家咨詢的基礎(chǔ)上，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析指標(biāo)進(jìn)行賦值，見表1。根據(jù)各評(píng)判指標(biāo)(P)值和權(quán)重，統(tǒng)計(jì)分析香樟長足象風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)值(R)。據(jù)R值所屬區(qū)間，將林業(yè)有害生物風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為4個(gè)等級(jí)：2.50≤R<3.00為特別危險(xiǎn)，2.00≤R<2.50為高度危險(xiǎn)，1.50≤R<2.00為中度危險(xiǎn)，0≤R<1.50為低度危險(xiǎn)[4-9]。

馬素平教授根據(jù)病因病機(jī)，常將其分為3型進(jìn)行辨證：肝腎陰虛證、氣血虧虛證、瘀血內(nèi)阻證。

3.1 肝腎陰虛證 因癥積日久，耗精失液，肝腎陰虛，陰虛動(dòng)風(fēng)，發(fā)為痙證，臨床常表現(xiàn)為肢體麻木、筋脈拘急、抽搐、脅肋隱痛、神疲乏力、面色暗黑、形體消瘦、頭暈?zāi)垦！⒛扛?、耳鳴、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、顴赤盜汗、舌紅、少苔、脈弦細(xì)等表現(xiàn)。治療當(dāng)以“滋補(bǔ)肝腎，緩急止痙”為治則。方藥常選用“滋陰柔筋止痙湯”(熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、炮山甲、鱉甲、龜甲、鉤藤、牡蠣、烏梅)加減。滋陰柔筋止痙湯由六味地黃湯方及三甲散化裁而來，六味地黃湯中“三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)重于瀉”，三補(bǔ)即熟地、山藥、山茱萸，三瀉即澤瀉、茯苓、丹皮，肝脾腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主。鱉甲、龜甲、炮山甲、牡蠣，出自《溫疫論》中三甲散，具有通絡(luò)消瘀、清熱養(yǎng)血、滋陰潛陽之功效，治療癥積療效甚佳。鱉甲可降低肝纖維化大鼠肝組織由氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化引起的損傷，改善肝組織病理，保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能

；牡蠣中提取物質(zhì)可對(duì)小鼠急性肝損傷和急性肝細(xì)胞損傷有顯著的防護(hù)作用

；龜甲歸肝腎心經(jīng)，具有滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨的功效，當(dāng)代研究現(xiàn)實(shí)龜甲中含有豐富的膠原蛋白、氨基酸及無機(jī)物，可支持器官、保護(hù)機(jī)體，保護(hù)中樞神經(jīng)發(fā)育

；鉤藤，入肝經(jīng)，息風(fēng)止痙；烏梅入肝經(jīng)，肝主筋，酸入肝而養(yǎng)筋，肝有所養(yǎng)，則筋肌調(diào)柔，機(jī)關(guān)通利。

3.3

因久病入絡(luò)，新血難生，瘀血阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)而致痙。可見四肢強(qiáng)急掣痛、形神疲憊、脅下痛劇、舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、脈弦沉澀。治療以“活血化瘀，通絡(luò)止痙”為治則。方選“通絡(luò)止痙湯”(赤芍、川芎、桃仁、紅花、生姜、老蔥、大棗、土鱉蟲、水蛭)加減，方中赤芍、川芎以祛瘀生新、行血活血；桃仁、紅花以活血通絡(luò)；土鱉蟲可破血逐瘀、續(xù)筋接骨，現(xiàn)代研究顯示：從土鱉蟲中分離純化得到的活性肽組分F2具有治療血瘀證的作用

；水蛭可破血通經(jīng)，逐瘀消癥，水蛭中含有水蛭素，是目前研究最徹底的一種抗凝活性物質(zhì)，可阻斷凝血因子Ⅰ與凝血酶的特異性結(jié)合，從而抗凝血

，且水蛭素可下調(diào)Smad4 mRNA、CTGFmRNA的表達(dá)，抑制HSCs胞漿游離鈣([Ca

] i)增多而達(dá)到抗肝纖維化的作用

。

3.2 氣血虧虛證 見于素體虛弱或消化道出血后，氣血虧虛，則肢軟乏力，四肢百骸失養(yǎng)，發(fā)為痙證?？梢娭w麻木、四肢抽搐、乏力、脅下隱痛、面色無華、自汗、氣短、舌質(zhì)淡紅、苔白、脈弦細(xì)弱。治療以“補(bǔ)氣養(yǎng)血，柔筋止痙”為治則。方選“養(yǎng)血柔筋湯”(熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、人參、黃芪、雞血藤、白芨)加減，方含四物湯、人參、黃芪，大補(bǔ)氣血以溫煦濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)筋脈。現(xiàn)代藥理研究表明雞血藤可上調(diào)FXR及其相關(guān)下游的SHP、UGT2B4、BSEP的表達(dá)

，抑制肝內(nèi)膽汁酸的合成和重吸收，促進(jìn)膽汁酸的解毒和轉(zhuǎn)運(yùn)，利膽退黃；其提取物可通過抑TGF-β1/p38MAPK信號(hào)通路來抑制ColⅠ合成從而治療肝纖維化，臨床常加入雞血藤不僅活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，同時(shí)治療肝硬化基礎(chǔ)病

。白芨中有效成分正丁醇可促進(jìn)血小板聚集，防止消化道出血

。

馬教授認(rèn)為本病屬虛中夾實(shí)證，以上3證可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可兼加為患，臨證應(yīng)細(xì)察病機(jī)，審慎診治。

4 中醫(yī)特色外治

肝性脊髓病與肝硬化失代償期后，毒物質(zhì)(如血氨、硫醇、尿素等含氮物質(zhì)和部分重金屬，如錳、銅及鐵等)

在體內(nèi)積聚，通過血腦屏障后對(duì)脊髓產(chǎn)生損傷有關(guān)

。馬素平教授認(rèn)為中藥直腸滴入是排除腸道毒素的常用外治方法，藥用生大黃、敗醬草各30 g，枳實(shí)、厚樸各15 g，烏梅12 g，泄?jié)嵬ǜ铀儆泻ξ镔|(zhì)排出腸道，阻斷腸肝循環(huán)，抑制腸道內(nèi)有害細(xì)菌的過度增生，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群紊亂，從而促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，使肝功能好轉(zhuǎn)

。此外亦可配合中藥溻漬及紅外線照射、虎符銅砭刮痧法

等外治法，軟堅(jiān)散結(jié)，疏筋通絡(luò)以達(dá)止痙之效。針灸推拿方面臨床取穴以足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，如膝關(guān)、曲泉、太沖、環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽關(guān)、陽陵泉、束骨、昆侖、飛揚(yáng)等穴，使宗筋得以濡養(yǎng)，改善肌力；配合摩、滾、按、揉、拿等推拿方法可以直接鍛煉肌肉，從而松解肌群張力，改善痙攣。

5 病案舉例

患者李某，男，66歲，2019年12月24日初診。主訴：間斷右脅不適9年，雙下肢不能行走兩年，加重5天。有丙型肝炎肝硬化、反復(fù)嘔血黑便史。2018年12月漸出現(xiàn)雙下肢強(qiáng)直，不能行走，伴有意識(shí)行為異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按肝性腦病予乳果糖治療。入院5天前患者癥狀加重，不能行走，晨起下肢抽搐，脅下積塊固定不移，乏力，肝病面容，赤掌，頸胸部可見赤屢紅絲，納眠差，大便可，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)。查體：脾肋下約2 cm可觸及，雙下肢強(qiáng)直，生理反射存在，跟腱、膝腱反射亢進(jìn)，雙下肢肌張力增高、肌力0級(jí)，雙上肢肌張力、肌力正常，撲翼樣震顫(+)，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血氨73 μmo1/L；肝膽脾胰MRI平掃+增強(qiáng)(3.0T)提示：①門靜脈主干及分支變細(xì)，門靜脈主干充盈缺損影,考慮栓子形成；②肝硬化、門靜脈高壓、側(cè)枝循環(huán)形成。脊髓MRI：無異常。中醫(yī)診斷：①痙證 肝腎陰虛證；②肝積。西醫(yī)診斷：①肝性脊髓??；②丙型肝炎肝硬化失代償期活動(dòng)性(門脈高壓)；③肝性腦?、衿凇Ｌ幏剑旱攸S24 g，炒山藥、酒萸肉各12 g，牡丹皮、澤瀉、茯苓各9 g，太子參30 g，麩炒枳殼、白芨、炒雞內(nèi)金各15 g，醋山甲、醋鱉甲、烏梅、鉤藤各10 g。配合中藥直腸滴入(生大黃、敗醬草各30 g，枳實(shí)、厚樸各15 g，烏梅12 g)，針刺膝關(guān)、曲泉、太沖、環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽關(guān)、陽陵泉、束骨、昆侖、飛揚(yáng)穴。2020年1月6日二診：患者舌質(zhì)紅較前減輕，舌體胖大，略顯齒痕，雙足可平行移動(dòng)，雙下肢肌張力較前下降、肌力2級(jí)。方藥守上方基礎(chǔ)上鉤藤換為雞血藤30 g，太子參換為人參10 g，去烏梅加川牛膝、炒白芍各15 g，甘草6 g。繼續(xù)針刺治療，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院。出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按上述針刺方案治療。2020年3月6日三診：患者可扶杖或在家屬攙扶下行走200米，雙下肢乏力，晨起偶有抽搐，脅下隱痛，面色萎黃，舌體胖大，質(zhì)暗淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。予炒白芍、川芎、熟地黃、黨參、枳殼、黃芪、白芨各15 g，當(dāng)歸、鱉甲各10 g，醋柴胡、土鱉蟲各6 g，水蛭3 g，雞血藤30 g(先煎)；繼續(xù)針刺治療。服藥半年后隨訪，患者可自行扶杖緩慢行走。

按語：該患者因感受濕熱疫毒，肝失于疏泄，則脾失健運(yùn)，血瘀停滯，發(fā)為癥積。肝主筋，腎主骨為先天之本，患者病程較長，日久累及肝腎，肝腎不足，筋脈不養(yǎng)，肝氣失和，則見右脅不適，雙下肢強(qiáng)直，腎陰不足，先天之本匱乏，則見周身乏力：脾胃為氣血生化之源，日久累積脾胃，則見納眠差；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)均為肝腎陰虛之征象。在滋補(bǔ)肝腎同時(shí)應(yīng)固護(hù)脾胃，同時(shí)祛瘀化濁。配合中藥直腸滴入以通腑開竅，能有效減少腸道毒物蓄積。一診以滋補(bǔ)肝腎，緩急止痙為治則，方選“滋陰柔筋止痙湯”加減。加入太子參健脾益氣；白芨以收斂止血；烏梅酸入肝而養(yǎng)筋，調(diào)筋柔肌，通利關(guān)節(jié)；鉤藤祛風(fēng)通絡(luò)止痙；麩炒枳殼以理氣寬中；醋山甲、醋鱉甲乃血肉有情之品，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載：“血肉有情之品，滋補(bǔ)最甚?！倍呒瓤绍泩?jiān)散結(jié)，又可達(dá)到滋補(bǔ)之效；太子參益氣健脾，炒雞內(nèi)金健脾，共同顧護(hù)胃氣生化之源；半月后患者雙足可平行移動(dòng)，雙下肢肌張力較前下降、肌力2級(jí)。二診根據(jù)其舌脈可知陰虛癥狀改善明顯，此時(shí)以益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎止痙為治則，方藥中鉤藤換為雞血藤以增強(qiáng)活血通絡(luò)之效；太子參變?yōu)槿藚?，加?qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之功；炒白芍以養(yǎng)血柔肝止痛，平抑肝陽治療下肢掣痛；川牛膝以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；三診時(shí)患者氣血虧虛日久，血行不暢則瘀象顯露，遂在益氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加強(qiáng)活血化瘀之力，在“養(yǎng)血柔筋湯”的基礎(chǔ)上加入鱉甲以軟堅(jiān)散結(jié)；土鱉蟲、水蛭入肝經(jīng)，善行走竄，破血逐瘀，且土鱉蟲可續(xù)筋接骨。

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