牟 燕，莊 眾，白慕天，焦 倩，劉 巖

(1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所醫(yī)學情報研究中心，山東 濟南 250018；2.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)醫(yī)療保障學院，山東 濟南 250018；3.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東 濰坊 261053；4.濱州市疾病預(yù)防控制中心，山東 濱州 256600；5.山東省第二人民醫(yī)院圖書館，山東 濟南 250023)

2009年新醫(yī)改以來，國家對實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目日益重視，已將其作為“推進健康中國建設(shè)”的重要內(nèi)容寫入各級政府的《政府工作報告》中，財政投入基本公共衛(wèi)生經(jīng)費由2009年的人均15元[1，2]增加到了2022年的人均84元，有的省份甚至達到人均93元[3，4]，充分體現(xiàn)了“以人民健康為中心”的指導思想和人口大國政府的責任和擔當。鑒于“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)需要和財政承受能力適時調(diào)整”，為貫徹落實“地方政府根據(jù)當?shù)毓残l(wèi)生問題、經(jīng)濟發(fā)展水平和財政承受能力等因素，可在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要“將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，開展相關(guān)服務(wù)”等要求[5，6]，各地普遍引入社區(qū)衛(wèi)生健康診斷工作，并將“社區(qū)診斷報告”列為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核的重要指標，使其成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的一項重點內(nèi)容之一[7]。但前期的文獻研究和現(xiàn)況調(diào)研發(fā)現(xiàn)[8]，對于社區(qū)診斷的基本概念、定義范疇、具體內(nèi)容要求、獲取資料的要求、結(jié)果的分析與應(yīng)用，在各地具體實踐中的理解和應(yīng)用千差萬別。為此，本課題組在實地調(diào)研、專家訪談及查閱文獻的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法對制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告的編制規(guī)范(或稱標準)所需指標體系和具體指標進行了研究，旨在為政府政策決策、特別是制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告指標體系的初始指標來源

本研究構(gòu)建的社區(qū)診斷報告指標體系初始指標來源于以下5個方面：①國家和省級基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及其績效考核的相關(guān)政策文件；②課題組前期的文獻綜述與計量學研究結(jié)果；③參閱董艷敏、陳博文主編的《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術(shù)手冊(試用)》中相關(guān)內(nèi)容[9]；④課題組主要研究人員對某省的6個縣12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)12份社區(qū)診斷報告的預(yù)調(diào)研結(jié)果[8]；⑤課題組分層抽樣69個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)69份社區(qū)診斷報告的現(xiàn)況調(diào)研結(jié)果[8]。

1.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告指標體系的指標遴選與確定方法

采用政策文本分析、文獻研究、現(xiàn)況調(diào)查和德爾菲法專家咨詢法對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告指標體系初步構(gòu)建的指標進行遴選和最后確定。具體方法步驟包括：初步構(gòu)建初始指標、擬定專家咨詢問卷、擬定專家納入標準、開展專家咨詢(二輪)、對專家咨詢結(jié)果(數(shù)據(jù))進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計分析及評判指標選擇

利用Excel 2016和SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，資料分析前進行數(shù)據(jù)清洗，保證數(shù)據(jù)的有效性。利用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及Kendall系數(shù)W等進行描述和分析，從而確認指標的篩選和專家意見的集中程度與一致程度。

統(tǒng)計分析結(jié)果判定標準：專家積極系數(shù)(CF)≥70%、專家權(quán)威系數(shù)(Ca)≥0.70為可接受信度，專家熟悉程度采用Likert 5 級評分法并依據(jù)實踐經(jīng)驗、理論分析、對國內(nèi)外文獻研究的了解和直覺選擇分別確定取值標準，專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度和信度分析分別使用變異系數(shù)(CV)、Kendall’s W和Cronbach’s α系數(shù)來確定。

最終指標篩選標準[10-13]：當CF、Ca、Kendall’s W和Cronbach’s α符合理想結(jié)果后，若CV≤0.25時，則指標采納；若CV>0.25時，綜合分析文獻與現(xiàn)況研究結(jié)果和專家意見，集體討論后做出刪除、修改或調(diào)整處理。

2 結(jié)果

2.1 初始指標構(gòu)建結(jié)果與專家咨詢問卷的編制

根據(jù)本研究確定的指標遴選來源，結(jié)合文獻分析結(jié)果與前期預(yù)調(diào)研和現(xiàn)況調(diào)研結(jié)果，經(jīng)課題組集體討論、綜合分析研判，初步構(gòu)建起了由社區(qū)診斷報告基本情況、社會因素基本情況、健康狀況及影響因素、社區(qū)診斷報告總結(jié)出4個一級指標、12個二級指標和40個三級指標構(gòu)成的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告指標池。

根據(jù)構(gòu)建的初始指標，編制專用專家咨詢問卷。采用德爾菲法2輪專家咨詢，收集專家對各級各項指標重要性、可操作性、專家對各項指標的修改意見、自評熟悉程度和判斷依據(jù)、專家基本信息6部分內(nèi)容，由課題組對返回問卷進行匯總統(tǒng)計分析；最終確定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范所用指標體系及其具體指標。

2.2 咨詢專家納入標準及納入專家基本情況

咨詢專家納入標準：具有主管或具體負責實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目并具有項目管理與實踐經(jīng)驗者；專家來源覆蓋主題全領(lǐng)域并具有較好代表性；本人自愿參加接受課題組問卷咨詢并承諾公平、公正、實事求是回答問題；能夠使用電子郵件方式收閱和填寫專項調(diào)研問卷。

根據(jù)德爾菲專家咨詢法的咨詢?nèi)藬?shù)原則，本研究最終納入來自衛(wèi)生健康部門行政主管領(lǐng)導(轄區(qū)市級衛(wèi)生健康委或縣級衛(wèi)生健康局)、基層醫(yī)療機構(gòu)(衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)(市或縣級疾病預(yù)防控制中心)以及醫(yī)學高校與科研院所4個類別各8名專家且兩輪咨詢專家完全一致。32名接受咨詢的專家信息見表1。

表1 本研究接受咨詢的專家基本信息一覽表

2.3 咨詢專家的積極系數(shù)(CF)

專家的積極系數(shù)作為一個重要的指標能夠很好地反應(yīng)質(zhì)量控制，并且很好地反映出本研究所咨詢的專家對于該研究熱點的密切關(guān)注程度，還可以作為側(cè)面評價本研究專家選擇是否合理的一個重要標志。一般用專家咨詢問卷的回收率來衡量，積極系數(shù)越高說明專家的積極程度越高，專家的參與度也會相應(yīng)提高，從而有利于指標的篩選[10]。計算公式為：積極系數(shù)CF=(回收份數(shù)CM/發(fā)放份數(shù)CN)×l00%。本次2輪都發(fā)出問卷32份，兩輪收回問卷32份。問卷有效回收率為100%。

2.4 咨詢專家的權(quán)威系數(shù)(Ca)

咨詢專家水平很大程度上影響著可靠性的評價標準，而權(quán)威性對于可靠性的評價影響非常大。一般通常采用權(quán)威系數(shù)(Ca)即專家對于指標的判斷依據(jù)和熟悉程度的平均值來表示專家評價結(jié)果的權(quán)威性[11]，計算公式為：權(quán)威系數(shù)Ca=(專家對指標的判斷依據(jù)Cr+專家對指標的熟悉程度Cs)/2。Ca的取值范圍在0～0.95，一般以≥0.70作為可接受信度。Ca越大，說明專家在某一問題上的權(quán)威程度越大，專家所給的意見就越有價值。

專家對于研究問題的熟悉程度，采用Likert 5 級評分法，即“1=很熟悉；2=熟悉；3=比較熟悉；4=一般；5=不熟悉”，并且對其進行分別賦值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)包括實踐經(jīng)驗、理論分析、對國內(nèi)外文獻研究的了解和直覺選擇 4 個方面，每個方面分為“大、中、小”3個等級，由于各自的影響程度是不同的，因此對它們分別賦予不同的分值，“實踐經(jīng)驗”大中小依次賦值為0.45、0.35、0.20；“理論分析”依次是0.30、0.20、0.10；“對國內(nèi)外文獻研究的了解”依次是0.20、0.15、0.10；“直覺選擇”3個等級賦值均為0.05。

本研究首輪專家咨詢指標評分統(tǒng)計，專家對指標評價的判斷依據(jù)系數(shù)為0.83，熟悉程度為0.80，專家的權(quán)威系數(shù)為0.82，專家權(quán)威系數(shù)較高，說明選取指標的可靠性較好。

2.5 咨詢專家意見的集中程度

專家意見的集中程度通常采用所有專家對指標重要性、可操作性打分后的平均數(shù)來進行表示，值越大，說明該級指標的重要性、可操作性就越高[12]。每一級指標的變異系數(shù)(CV)反映的是專家對于該指標各方面打分的波動程度，也是從另一個角度對集中程度的反映，即CV值越小，表明專家們對于該指標的意見差異越小，集中程度就越高[13]。

首輪專家意見對一級、二級、三級指標重要性、可操作性的均值和變異系數(shù)見表2～表4。

表2 第一輪咨詢一級指標重要性等均值及變異系數(shù)結(jié)果

表3 第一輪咨詢二級指標重要性等均值及變異系數(shù)結(jié)果

表4 第一輪咨詢?nèi)壷笜酥匾缘染导白儺愊禂?shù)結(jié)果

續(xù)表4

第一輪專家咨詢中，13名專家對各級指標提出修改意見，綜合整理并分析研討后，決定采納其中4項意見，其中三級指標修改1項、增加3項，見表5。

表5 第一輪專家咨詢后所提意見及采納情況

第一輪專家咨詢后，在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，將專家們的意見進行整理，完善第二輪咨詢表的內(nèi)容，隨后開展了第二輪的專家咨詢，結(jié)果見表6～表8。

表6 第二輪咨詢一級指標重要性等均值及變異系數(shù)結(jié)果

表7 第二輪咨詢二級指標重要性等均值及變異系數(shù)結(jié)果

表8 第二輪咨詢?nèi)壷笜酥匾缘染导白儺愊禂?shù)結(jié)果

續(xù)表8

結(jié)果顯示，第一輪與第二輪專家咨詢?nèi)壷笜恕笆袇^(qū)榮譽”的變異系數(shù)為0.33、0.27，提示2輪專家對此項指標的重要性產(chǎn)生分歧，決定刪除“市區(qū)榮譽”。

與第一輪咨詢結(jié)果相比，第二輪咨詢結(jié)果中各指標變異系數(shù)均有所下降，提示專家們對本研究所構(gòu)建的指標的認可程度逐漸趨于一致。

2.6 咨詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度一般用Kendall’s W表示，W的取值范圍為0～1，國內(nèi)一些關(guān)于Delphi法研究的Kendall’s W值一般在0.5上下波動。其統(tǒng)計學檢驗方法是對原始數(shù)據(jù)進行多個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗，通過χ2值、P值來判斷專家意見的一致程度，若P>0.05，則認為該研究專家意見的協(xié)調(diào)程度不好，評估的可信度低，評價結(jié)果不可??；反之，則認為專家意見較為一致，專家協(xié)調(diào)程度好，結(jié)果可取[10-13]。本研究2輪專家咨詢指標重要性、可操作性的Kendall’s W結(jié)果見表9(P<0.001)。第二輪指標協(xié)調(diào)程度均較第一輪的有所提升，指標重要性、可操作性的Kendall’sW值均>0.3。

表9 2輪咨詢專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

2.7 專家咨詢問卷的信度分析

檢驗內(nèi)部一致性信度一般運用Cronbach’s α系數(shù)來檢驗，通常認為Cronbach’s α系數(shù)>0.8表示內(nèi)部一致性信度極好，在0.6～0.8則為較好，而低于0.6則表示內(nèi)部一致性信度較差[14，15]。

本研究對2輪的專家咨詢問卷進行內(nèi)部一致性檢驗，結(jié)果見表10。2輪的Cronbach’s α系數(shù)均>0.7，提示本研究使用的專家咨詢問卷信度較高，保障了研究結(jié)果的可信性。

表10 2輪咨詢專家意見可靠性的內(nèi)部一致性檢驗

2.8 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范需要涵蓋的指標體系

綜合以上2輪德爾菲專家咨詢結(jié)果，本研究獲得了制訂基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范需要涵蓋的一級、二級、三級指標體系。具體指標為：一級指標4個：社區(qū)診斷報告基本情況、社會因素基本情況、健康狀況及影響因素、診斷報告總結(jié)。二級指標12個：資料來源、研究對象與方法；轄區(qū)基本情況、人口社會學診斷；流行病學診斷、行為因素診斷、衛(wèi)生資源診斷、政策環(huán)境診斷、醫(yī)療保障狀況、人群健康狀況；分析討論、結(jié)論與對策建議。三級指標42個：撰寫機構(gòu)、數(shù)據(jù)來源；研究對象、抽樣方法、研究方法、質(zhì)量控制；自然資源、社會經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生、文化教育、交通狀況、行政區(qū)劃；人群基本情況、人口社會學情況；疾病譜分析、居民死因監(jiān)測、慢性病管理情況、傳染病發(fā)病情況；吸煙行為、飲酒行為、飲食行為、體育鍛煉、體重及其控制、睡眠情況、心理健康情況、健康知識知曉情況；當年轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況、當年轄區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況；衛(wèi)生健康與醫(yī)療保障政策環(huán)境、人社、發(fā)改等其他部門政策環(huán)境；當年轄區(qū)全人口醫(yī)保經(jīng)費籌資額、當年轄區(qū)全人口醫(yī)保報銷支付額；全人口健康水平、重點人群健康管理狀況、健康素養(yǎng)；對上述指標匯總分析與討論、總結(jié)轄區(qū)健康資源條件及優(yōu)勢、總結(jié)轄區(qū)衛(wèi)生健康突出問題；提出轄區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)工作目標、提出轄區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和措施(工作重點)、提出轄區(qū)衛(wèi)生健康綜合保障支持政策建議(如編制、人社、發(fā)改、醫(yī)保等)、制定轄區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)工作規(guī)劃(計劃)。

3 討論

構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告指標體系，為政府部門和基層醫(yī)療機構(gòu)制定衛(wèi)生健康工作規(guī)劃、計劃和措施提供真實可靠的決策依據(jù)必須考慮指標的科學性[16]，所以應(yīng)對一級指標、二級指標、三級指標進行重要性咨詢。另外，指標是基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告的現(xiàn)況制訂而成，咨詢時專家也對可操作性進行評價。

按照德爾菲專家咨詢法的要求遴選來自衛(wèi)健委(局)、基層醫(yī)療機構(gòu)(衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)學高校與科研院所4個領(lǐng)域的專家，無論從實踐經(jīng)驗還是學術(shù)水平方面，專家的代表性都比較好，對指標的整體掌握度也比較高。2輪咨詢問卷有效回收率均是100%，表明專家積極性高；專家權(quán)威系數(shù)為0.82，表明專家的權(quán)威性高，咨詢的結(jié)果可靠性強。

經(jīng)過2輪咨詢后，第一輪與第二輪專家咨詢?nèi)壷笜恕笆袇^(qū)榮譽”的變異系數(shù)為0.33、0.27，提示2輪專家對此項指標重要性產(chǎn)生分歧，也表明該項指標對社區(qū)診斷報告而言并非有絕對必要性，最終刪除“市區(qū)榮譽”；其余各項指標的重要性、可操作性的變異系數(shù)臨界值分別為0.24、0.21。既往研究證明，當肯德爾和諧系數(shù)在0.3～0.5波動時，提示專家意見的協(xié)調(diào)性好，意見達成統(tǒng)一，可以結(jié)束咨詢[17-19]。本研究2輪咨詢專家的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360、0.455，提示專家的意見趨于一致。因此，本研究制訂的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告內(nèi)容合理、指標科學可靠。

本研究對德爾菲專家咨詢表內(nèi)部一致性信度采用克朗倫巴赫α系數(shù)進行檢驗，通常認為克倫巴赫α系數(shù)大于0.8時，專家咨詢表的內(nèi)部一致性信度極好[20]。實際研究中通過對指標的總體進行內(nèi)部一致性檢驗，檢驗結(jié)果顯示克倫巴赫α系數(shù)為 0.992>0.8，提示本研究設(shè)計的專家咨詢表的內(nèi)部一致性較好。

綜合研究結(jié)果顯示，咨詢專家的積極系數(shù)較高，權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度和信度分析較好，構(gòu)建的社區(qū)診斷報告編制規(guī)范指標體系具有較高的科學性和可靠性。本研究構(gòu)建的指標體系解決了既往對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范實踐中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，也是對已有文獻完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范化的相關(guān)思路和對策建議的進一步完善[21-23]，可作為制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目社區(qū)診斷報告編制規(guī)范的基本架構(gòu)及應(yīng)用指南使用。

下一步，在本研究基礎(chǔ)上，制定出符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目相關(guān)政策要求的行業(yè)或地方推薦性標準，可有效規(guī)范各地在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目具體工作中對社區(qū)診斷從基本概念、定義范疇、具體內(nèi)容、資料獲取、結(jié)果分析、報告應(yīng)用等理論與實踐方面的差異性[8]，必將對廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、中心)衛(wèi)生院更加有效地做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的區(qū)域性衛(wèi)生健康問題診斷產(chǎn)生進一步的巨大幫助和促進作用，也更有利于確保社區(qū)診斷報告對保障區(qū)域衛(wèi)生健康規(guī)劃(計劃)制定的科學性、可靠性和對具體基本公共衛(wèi)生實踐工作的指導性，特別是對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核的公正性、公平性、有效性和權(quán)威性，有著極其重要的現(xiàn)實意義和推廣應(yīng)用價值。