高一瑞，王慧琳，翟子妍，陸 維，田紫芊，沙亞·加那提別克，朱俊利

(首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069)

2020年8月23日，世衛(wèi)組織總干事譚德塞在記者會上提到：全球范圍內(nèi)，精神健康已經(jīng)成為一個被忽視的健康問題。每年全球有近 10 億人受到不同程度的精神健康問題影響，但只有少部分人能得到應(yīng)有的咨詢和治療。精神障礙患者由于大腦功能的失調(diào)、傳統(tǒng)觀念的偏見與歧視、經(jīng)濟負擔(dān)重，在日常生活中會遇到諸多困擾[1]，對自身、社會存在嚴(yán)重安全隱患[2]，需要國家進行規(guī)范管理與救助救治。我國目前對嚴(yán)重精神障礙的定義包括分裂情感性精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、情感性精神病、腦器性精神病、精神發(fā)育緩慢的精神障礙六類精神疾病。據(jù)國家精神障礙信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，我國在冊嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)占總?cè)丝诒壤鹉晟仙?，截?018年底，我國在冊嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)高達599萬例[3]。中國疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重精神障礙在中國的疾病負擔(dān)中排名最高，約占總疾病負擔(dān)的20%[4]。

為應(yīng)對嚴(yán)重精神障礙疾病的嚴(yán)峻形勢，我國以政府干預(yù)為主要形式，開展了多項救助救治工作。目前關(guān)于嚴(yán)重精神障礙救助相關(guān)文獻主要集中在某區(qū)域范圍服務(wù)效果研究上，缺少對我國救助救治政策及現(xiàn)狀的梳理，本文通過對政策文件與相關(guān)文獻進行檢索，對國內(nèi)救治救助項目進行總結(jié)，分析我國救治救助現(xiàn)存問題并提出相應(yīng)對策，為進一步完善我國嚴(yán)重精神障礙患者救助策略提供依據(jù)。

1 我國嚴(yán)重精神障礙救治救助現(xiàn)狀

1.1 嚴(yán)重精神障礙救助救治政策歷程

根據(jù)我國嚴(yán)重精神患者救助救治工作的政策特征，可將其發(fā)展歷程大致劃分為3個階段，見表1。

1.1.1 起步探索階段(2002年1月-2009年6月)

2002年，我國出臺了第一份《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010)》，要求全面規(guī)范管理精神衛(wèi)生工作，包括規(guī)范重點精神疾病患者救助救治工作[5]。2004年，財政部首次撥付精神疾病防治專款，支持地方嚴(yán)重精神障礙管理治療項目，在全國59個示范區(qū)開展社區(qū)精神疾病康復(fù)工作和提供肇事肇禍貧困患者的醫(yī)療救助等[6]。在這一階段，相關(guān)救助工作逐漸起步，救治對象主要是以貧困嚴(yán)重精神障礙患為主，采取的救治方式主要解決部分患者醫(yī)療問題，如免費醫(yī)療以及醫(yī)療補助等[7]，救治費用來源主要為國家財政專項。馬弘[8]、肖水源[9]等人的研究表明，2009年我國精神衛(wèi)生工作中還存在預(yù)防、識別和處理、救助精神疾病與心理行為問題的力度不夠、救治服務(wù)資源不足且管理分散、地區(qū)差異明顯、精神疾病社區(qū)管理和康復(fù)救治薄弱等問題。

1.1.2 逐步完善階段(2009年7月-2016年2月)

2009年7月，嚴(yán)重精神障礙管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，要求為精神疾病患者提供均等化救助救治服務(wù)[10]。這一階段救助對象開始逐步擴大，精神障礙患者的救治工作開展地點向偏遠地區(qū)轉(zhuǎn)移。同時，這一階段救助救治工作的財政來源多元化，除國家持續(xù)投入的救助救治經(jīng)費外，地方政府財政專項、殘疾人事業(yè)專項彩票公益金[11]等也紛紛參與支持嚴(yán)重精神障礙患者救助救治工作。2013年出臺的《中國精神衛(wèi)生法》，以法律形式規(guī)定了精神障礙患者的醫(yī)療費用按照國家有關(guān)社會保險的規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付[11]，為醫(yī)療救治工作提供了法律保障。同時，生活補貼[12]、監(jiān)護人補貼[13]、護理補貼[14]等救助方式也在這階段逐步開展，解決了部分患者非醫(yī)療問題。

1.1.3 分散推進階段(2016年3月至今)

為進一步鞏固嚴(yán)重精神障礙救助救助成果，加強嚴(yán)重精神障礙救助救助制度建設(shè)，第二輪《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》強調(diào)各地方要更具本地實際情況，普遍形成政府組織領(lǐng)導(dǎo)、各部門齊抓共管、社會組織廣泛參與、家庭和單位盡力盡責(zé)的精神衛(wèi)生綜合服務(wù)管理機制。由此多地政府因地制宜，創(chuàng)新精神障礙救助救助模式，如神農(nóng)架林區(qū)將精神障礙患者救治救助經(jīng)費列入本級財政預(yù)算[15]，東營市為嚴(yán)重精神障礙患者購置商業(yè)保險兜底患者費用[16]，紹興市整合多項嚴(yán)重精神障礙患者保障措施[17]，海南省也開始在省級范圍內(nèi)推進普惠化救治工作[18]等。該階段救助工作呈現(xiàn)分散推進模式，在原有救助救治工作的基礎(chǔ)上更加細化、具體地為嚴(yán)重精神障礙患者解決醫(yī)療、生活困難，部分地方政府?dāng)U大了救助對象至非貧困患者，兜底貧困患者救治費用，為“十四五”精神衛(wèi)生工作開展奠定了基礎(chǔ)[19]。

表1 我國嚴(yán)重精神障礙救助救治政策文件及相關(guān)要點

1.2 嚴(yán)重精神障礙救助救治具體舉措及成效

1.2.1 國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目——中央補助地方衛(wèi)生經(jīng)費成立重型精神疾病管理治療項目(686項目)

2004年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步加強精神健康工作指導(dǎo)的通知》，明確建立以政府投資為主體的多渠道的精神健康籌資模式，為精神疾病患者進行治療和援助。2005年嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作被納入國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，由中央財政安排財政專項資金支持各地開展嚴(yán)重精神障礙篩查診斷、高風(fēng)險患者應(yīng)急處置和技術(shù)指導(dǎo)等工作。項目補助資金不斷增加，從2005年的686萬元增加至2020年5.2億元[20]。686項目以建立綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機制、提高治療率、宣傳與普及精神疾病防治知識為主，具體內(nèi)容包括診斷評估、登記建檔、隨訪、貧困患者免費藥物治療、危重患者應(yīng)急處置及免費緊急住院治療等6個方面。

馬弘[21]等學(xué)者指出686項目是我國精神衛(wèi)生事業(yè)的一項重大改革舉措。它為醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)治療模式奠定了基礎(chǔ)。項目開展過程中，通過提高包括精神衛(wèi)生防治機構(gòu)在內(nèi)的專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的人員薪酬待遇水平，擴充了精神衛(wèi)生人才隊伍；對機構(gòu)建設(shè)、設(shè)備配置等方面的投入使得精神衛(wèi)生服務(wù)半徑迅速擴大[22]，很大程度上補充了我國精神衛(wèi)生專科資源絕對和相對不足。但由于資金、覆蓋地區(qū)范圍有限，686項目救助對象只包括59個試點地區(qū)內(nèi)收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下的精神障礙患者，部分不符合貧困標(biāo)準(zhǔn)患者仍被排除在救助范圍之外，救治形式也以單純的免費藥物發(fā)放與緊急住院治療為主。

1.2.2 以法立項，要求醫(yī)療保障體系保障患者救助救治

為了發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè)，規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)，維護精神障礙患者的合法權(quán)益，我國于2013年5月實施《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，以法律形式規(guī)定精神障礙患者的醫(yī)療費用按照國家有關(guān)社會保險的規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付?；踞t(yī)療保險對參?；颊叩谋Ｕ现饕w現(xiàn)在2個方面：一是各統(tǒng)籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，同時明確嚴(yán)重精神障礙患者門診藥物維持治療等特殊治療的醫(yī)療費用可參照住院制定相應(yīng)管理和支付辦法。北京、云南等地將其納入門診特殊疾病報銷，山東、河北將其納入門診慢性病報銷范圍，對患者門診、住院治療提高報銷比例、不設(shè)起付線和封頂線進行了積極探索。二是國務(wù)院常務(wù)會議提出在嚴(yán)重精神障礙等慢性病管理中，在保證藥效前提下優(yōu)先使用基本藥物，減少患者藥費支出[23]。目前大部分二代抗精神病藥品已納入國家基本藥物目錄，患者使用藥品可按比例享受醫(yī)保報銷。國家基本藥物目錄也在不斷更新，2021年3月，抗精神分裂癥長效針劑——棕櫚帕利哌酮酯注射液正式納入新版國家醫(yī)保目錄，拓寬了患者的用藥選擇。

除此之外，補充醫(yī)療保險制度也對嚴(yán)重精神障礙患者展開救助。2020年，衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于進一步擴大農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》，將嚴(yán)重精神障礙納入大病專項救治病種范圍。同時，為城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶、和其他建檔立卡貧困戶家庭中的精神障礙患者提供一定費用補貼，支持其參加居民保險或新農(nóng)和[11]。截至2021年，健康扶貧動態(tài)管理信息顯示，已救治管理建檔立卡貧困人口中有重性精神疾病患者92.8萬人[24，25]。

1.2.3 整合多項社會救助項目，解決患者生活難題

《2015-2020全國精神衛(wèi)生規(guī)劃》指出精神障礙患者通過基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用后仍有困難，或者不能通過基本醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用的，民政部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)先給予醫(yī)療救助[26]。部分地方政府通過整合城鄉(xiāng)低保、特困人員救助供養(yǎng)、臨時救助[27]等社會救助制度，多渠道解決精神障礙患者等困難群眾的基本生活問題，包括在醫(yī)療、住房等方面的特殊問題。部分符合條件的精神障礙患者可按有關(guān)規(guī)定申請享受低保相關(guān)待遇，對不符合低保條件的嚴(yán)重精神障礙患者，可以按照相關(guān)規(guī)定申請?zhí)乩藛T救助供養(yǎng)、醫(yī)療救助或臨時救助，以確保其基本生活。項目整合使得救助資金的使用效率明顯提高[28]，同時，提高對嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)療保障水平，促進嚴(yán)重精神障礙患者救助制度健康發(fā)展[29]。

1.2.4 地方財政專項，促使救助服務(wù)普惠化

為徹底實現(xiàn)“應(yīng)治盡治，應(yīng)收盡收、應(yīng)管盡管”，北京、海南等地方政府設(shè)立財政專項，將救助救治范圍擴大到本省戶籍精神障礙患者，推動精神障礙救助救治服務(wù)向普惠化轉(zhuǎn)型。2013年10月，北京市衛(wèi)生局正式發(fā)布了《門診使用免費基本藥物治療嚴(yán)重精神障礙行政管理辦法》，在全國首個實現(xiàn)省級范圍內(nèi)為所有精神障礙患者提供免費藥物治療服務(wù)，受到社會廣泛關(guān)注。截至2015年底，該政策受益人群已達23,473人，投入經(jīng)費達3030.85萬元[30]。同年，北京市朝陽區(qū)政府調(diào)整了門診治療嚴(yán)重精神障礙免費服藥政策，由既往的朝陽區(qū)戶籍患者調(diào)整為患者本人或其配偶具有北京市戶籍，首次覆蓋到部分非京籍患者。相較于686項目的局限，該政策由北京市政府出資，擴大救助服務(wù)對象和免費藥品種類，使得北京市免費服藥患者參與率高于686項目。多位學(xué)者研究表明，免費服藥工作的開展使得重型精神障礙患者的規(guī)范管理及用藥依從性有明顯改善[31，32]。

2017年，海南省對全省2萬名嚴(yán)重精神障礙患者實施門診治療免費服用基本藥物服務(wù)。該項服務(wù)整合了多項救助救治財政資源，患者醫(yī)藥費用經(jīng)特殊門診醫(yī)保報銷后，自付的合規(guī)費用部分由省市兩級財政補助。浙江省湖州市[33]、重慶市[34]等多個試點市、區(qū)也相繼開展對區(qū)域內(nèi)戶籍全體嚴(yán)重精神障礙患者免費藥物治療服務(wù)。

1.2.5 部分地區(qū)通過以商業(yè)醫(yī)療保險項目介入，全面兜底患者救治經(jīng)濟負擔(dān)

山東東營、泉州洛江區(qū)等地方政府轄區(qū)登記在冊的貧困嚴(yán)重精神障礙患者統(tǒng)一補充商業(yè)醫(yī)療保險，兜底解決這一群體的住院及門診醫(yī)療費用，提高精神障礙康復(fù)服務(wù)的保障水平，實現(xiàn)治療零經(jīng)濟負擔(dān)的目標(biāo)。項目規(guī)定在扣除統(tǒng)籌基金支付、城鄉(xiāng)居民大病保險以及各類補充醫(yī)療保險后需保險對象個人自付的治療費用，由保險公司按100%比例給予賠償，該項目創(chuàng)新精神障礙患者救助救治模式，徹底解決了精神障礙患者醫(yī)療負擔(dān)[35，36]。

1.2.6 通過殘疾人專項彩票金開展專項救助

2012年中國殘聯(lián)印發(fā)了《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金康復(fù)項目實施方案》，投入7.5億元為貧困精神病患者提供醫(yī)療救助。為了項目的順利開展，中國殘聯(lián)和衛(wèi)生部共同制定了《貧困精神病患者服藥救助項目實施辦法》和《貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目實施辦法》[37]。該項目面向有康復(fù)需求的貧困精神病患者，在限定補貼額度內(nèi)，以“醫(yī)療救助卡”的形式對患者門診服藥、住院治療自付部分費用給予補貼，其中對能夠進行城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的貧困精神病患者按每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)提供購買基本治療藥品及住院補貼，不能進行城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的貧困精神病患者按每人每年900元的標(biāo)準(zhǔn)提供，該項目使得精神障礙患者家庭福利保障水平不斷提升，極大地改善了貧困殘疾人的生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)和工作等狀況[38-40]。

2 現(xiàn)行救治救助政策存在的問題

2.1 財政來源方面：多渠道投入缺乏有效整合，未充分發(fā)揮資金使用效率

由于我國基本醫(yī)療保險籌資有限，并且各疾病人群數(shù)量龐大，在制度框架內(nèi)需要保證不同病人群體之間的基本公平，目前給予嚴(yán)重精神障礙患者救治救助保障呈現(xiàn)多元化趨勢，但多渠道投入缺乏有效整合，未充分發(fā)揮資金使用效率。

目前精神障礙救治救助項目的財政來源主要有4個方面：一是中央與地方財政撥款建立的救助專項提供(以下簡稱財政專項)；二是由醫(yī)療保障基金承擔(dān)的部分藥物與治療項目的費用報銷(以下簡稱醫(yī)保報銷)；三是由各項救助制度項目資金整合提供(以下簡稱社會救助)；四是由國家殘疾人公益彩票基金與社會捐贈的款項提供(以下簡稱彩票公益金)。其中財政專項與醫(yī)保報銷均包含基本藥物救助。由于嚴(yán)重精神障礙患者病情不一，治療藥物多樣，治療方案需實時調(diào)整等，財政專項救治由國家統(tǒng)一采購藥品存在一定的困難，于是各地方政府會依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r定制不同的免費藥物目錄，而部分地區(qū)免費藥物目錄與醫(yī)?；舅幬锬夸洿嬖谥睾?。以2013年北京市出臺的門診使用免費基本藥品治療嚴(yán)重精神障礙政策為例，除癸酸氟哌啶醇注射液、利培酮口服液、利培酮口腔崩解片、丙戊酸鈉緩釋片、奧氮平片5種精神科藥品外，其余免費藥物與醫(yī)保報銷藥物重合[41]，即這部分藥物既可以在免費服藥項目里領(lǐng)取，也可以在醫(yī)保范圍內(nèi)進行報銷，這不利于醫(yī)保基金結(jié)算，也不利于財政專項資金的分配。

2.2 救助救治對象方面：救助救治范圍有待擴大，非貧困與流動人口缺乏保障

由于自身大腦功能失調(diào)及普遍社會歧視，大量患者處于失業(yè)或下崗狀態(tài)狀態(tài)，以致大幅度降低了其參保率，且沒有穩(wěn)定經(jīng)濟來源也導(dǎo)致其參保困難[42]。即使目前參?；颊叩闹委熧M用自付比例已經(jīng)縮小到10%[43]，部分貧困患者仍然難以承擔(dān)。除醫(yī)療保障體系提供的救助救治項目外，目前我國大部分試點地區(qū)開展的財政專項救助對象只包括收入水平在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下的嚴(yán)重精神障礙患者。相關(guān)研究表明，非貧困精神分裂患者仍有70%因治療費用高難以獲得需要的醫(yī)療服務(wù)[44]。

同時，救治救助的過程中還忽視了流動人口。據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果公布，中國流動人口為37,582萬人，其中不乏大量外地民工、探親訪友人員、從事勞動的外地人口，相較于本市戶籍居民，這一群體可獲得的精神衛(wèi)生保健服務(wù)有限，存在心理健康問題的可能性更高[45]。截至2018年底，我國精神衛(wèi)生工作開展較好的北京市仍有90萬余例嚴(yán)重精神障礙患者因非本市戶籍而不能參加門診免費服藥救助[46]。

2.3 救助救治形式方面：救助救治形式單一，難以滿足患者日常需求

李瑩等學(xué)者指出，精神障礙患者存在醫(yī)療、生活、社會參與等綜合性需求[47]。而我國嚴(yán)重精神障礙救助救治形式主要以急病期住院治療及免費基本藥物治療為主，難以滿足患者日常需求。首先，缺乏長期照護服務(wù)。精神障礙患者由于大腦功能的失調(diào)、身體和社會功能出現(xiàn)異常，需要不同程度的長期照顧與監(jiān)管。當(dāng)前多數(shù)患者居住于家中，主要依靠家庭監(jiān)管，但國家對家庭的支持力度有限，部分患者家庭看護能力不足以達到監(jiān)護需求，并呈現(xiàn)逐漸減弱的趨勢，部分患者急需長期穩(wěn)定的監(jiān)護管理與看護治療救助。但我國目前開展的看護性救助僅限于部分區(qū)域試點狀態(tài)[27，48]，且精神病福利院等公辦機構(gòu)此類服務(wù)主要針對貧困、優(yōu)撫家庭提供供養(yǎng)、治療和康復(fù)服務(wù)，覆蓋面較窄，而民辦機構(gòu)此類服務(wù)普遍費用較高，患者難以承擔(dān)。其次，缺乏社會參與型救助。在實際生活中，由于普遍的社會歧視，精神障礙患者在就學(xué)、就業(yè)方面經(jīng)常遭受不公平待遇，需要以政府為主導(dǎo)，結(jié)合社會力量，幫助病情好轉(zhuǎn)的患者重新融入社會。

3 完善我國嚴(yán)重精神障礙救助救治政策的對策及建議

3.1 合理統(tǒng)籌衛(wèi)生經(jīng)費與政策銜接，提高資金使用效率

目前，中央及地方財政、民政、殘聯(lián)、衛(wèi)健委和人社等部門都有對精神障礙患者的救助救治政策，多項政策處于碎片化狀態(tài)，僅有少量省市對政策進行整合，投入資金使用效率有待提高。因此，建議各省市全面做好基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助專項等政策銜接與服務(wù)對接，發(fā)揮整合效應(yīng)，建立完善的救助救治體系。形成“醫(yī)保救治、民政救助、殘聯(lián)幫扶、專項兜底”的救助救治資金投入模式，全面減輕患者及家庭負擔(dān)。同時，鼓勵地方根據(jù)實際情況，制定靈活的免費藥品發(fā)放工作方案，避免藥物重復(fù)補貼及報銷。

3.2 加大財政投入以推動救助專項普惠化，促進醫(yī)療救治全覆蓋

據(jù)公安部公布數(shù)據(jù)，2010年我國精神障礙患者引起的各類刑事案件高達6萬多例，由精神障礙患者引起的治安事件幾乎天天發(fā)生[49]，對社會治安穩(wěn)定產(chǎn)生巨大威脅。精神類疾病患者普遍自控力較差，加強其全面救治管理非常有必要。因此，建議各級地方政府依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，合理加大精神衛(wèi)生財政投入，在當(dāng)?shù)匾延芯戎尉戎鷮ｍ椈A(chǔ)上進一步擴大救治救助對象范圍至全區(qū)域戶籍人口，推動救助救治專項普惠化，將非貧困人口也納入保障范圍內(nèi)，在區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)精神障礙患者救治救助全覆蓋。同時，對精神障礙患者參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予分類資助，避免患者因經(jīng)濟狀況不佳未參加醫(yī)保，影響其就醫(yī)情況[50]，促進醫(yī)保救助全覆蓋。

3.3 加強流動人口救助救治，全面維持社會治安穩(wěn)定

各類救助救治專項并未覆蓋流動人口[51]是阻礙流動人口中精神障礙患者就醫(yī)的主要原因之一。建議各級地方政府重視對區(qū)域內(nèi)流動人口的救助救治，拓寬專項救助對象范圍至流動人口，避免部分患者因戶籍原因不能受到救治救助而耽誤治療。

3.4 兜底治療建檔貧困患者，全面解決貧困患者治療負擔(dān)

精神疾病對患者及家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，是導(dǎo)致貧困戶因病致貧、因病返貧的主要病種之一。建議通過多級政府財政、商業(yè)保險介入等方式對建檔立卡貧困人口中重性精神疾病患者醫(yī)療費用進行兜底，并將六類重型精神疾病全面納入貧困人口大病專項救治工作，對貧困精神障礙患者實行“先診療、后付費”及“一站式”結(jié)算，為其提供方便快捷就醫(yī)服務(wù)。

3.5 建立社區(qū)綜合救助救治體系，拓展救治救助形式

精神障礙患者康復(fù)需要有效的綜合性救助救治體系，社區(qū)機構(gòu)提供的救治救助服務(wù)尤為重要[2]。首先，應(yīng)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資金投入，拓展其醫(yī)療服務(wù)形式與覆蓋面，增加照護與康復(fù)服務(wù)供給，對精神障礙患者提供低費或免費看護性救助。其次，加強與市場機構(gòu)、特殊教育機構(gòu)的合作[47]，探索多樣化的救治救助形式，推動社會參與類服務(wù)發(fā)展，提高精神殘疾人就學(xué)、就業(yè)的可能性與可持續(xù)性。