凡君 陸小英 高德華 周瀟逸 白玉樹 李明

大出血是戰(zhàn)場三大可預防性死因之一，美國國防部統(tǒng)計資料顯示，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中因嚴重出血所致的可預防性死亡高達90.0%，而盡快取用止血帶控制四肢的大出血是戰(zhàn)場火線區(qū)域最高效的自救互救措施［1-2］。旋壓式止血帶是一種便于攜帶、操作簡單、止血效果較好的單兵救護器材。美國、加拿大等外軍，早已將此納入必會的救護項目，且我軍的各類新型單兵救護裝置中也陸續(xù)將此列裝［3］。因此，旋壓式止血技術是部隊醫(yī)院醫(yī)護人員必須掌握的戰(zhàn)救技能之一。戰(zhàn)場環(huán)境錯綜復雜，如何在時刻面臨危險的情況下保持臨危不亂，并對傷員正確使用旋壓式止血帶進行止血操作挽救其生命，是部隊醫(yī)院提高醫(yī)護人員備戰(zhàn)練兵能力的重要訓練內(nèi)容。本文通過比較護理人員在常規(guī)場地和模擬戰(zhàn)場環(huán)境下使用旋壓式止血帶的情況，探討仿戰(zhàn)條件訓練模式對護理人員使用旋壓式止血帶自救互救的培訓效果。

資料與方法

一、培訓考核對象

2020年12月，對我院脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科和急診骨科護理人員開展旋壓式止血帶四肢止血救治術教學培訓。本次考核共納入骨科護理人員90名，其中主管護師9名，護師47名，護士34名。將接受培訓的護理人員隨機分為對照組和觀察組，分別在普通場景訓練模式下和仿戰(zhàn)條件訓練模式下開展教學，每組45 人。兩組培訓人員一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組培訓人員一般情況比較

二、教學實施

由我校戰(zhàn)救理論教研室教員（1名副教授和4名講師）采用“理論講解+操作演示”的教學模式，進行指導授課。以2020 年《止血帶的急診應用專家共識》［4］為理論基礎，系統(tǒng)講解目前常用止血帶的類型與臨床特點、出血的快速評估、止血帶使用適應證與禁忌證，以及使用流程及方法。

授課結束后，發(fā)放旋壓式止血帶裝置及操作視頻給各科護士長或高年資護師，由其帶領開展操作練習。對照組的練習場地為普通教室；觀察組練習場地經(jīng)過特殊布置模擬戰(zhàn)場環(huán)境，如特定地形、地物，現(xiàn)場大屏幕播放戰(zhàn)斗視頻和音頻，現(xiàn)場燈光隨戰(zhàn)斗背景同步發(fā)生變化，以增強戰(zhàn)場緊張吵雜的氛圍。每次練習結束前，錄制培訓人員操作視頻，評估當次練習效果，指出培訓人員的錯誤操作并提供改正的參考意見。教學采用上下課雙簽名制度保證培訓人員出勤率；練習周期為2周，每周3次。

三、考核方法

由我院具備考核資質(zhì)的6 名軍人護士擔任評委，每個考場3 名。參照我校戰(zhàn)救理論教研室考核標準制定旋壓式止血帶評分標準（表2），對培訓人員進行旋壓式止血帶的上臂止血技術考核評分。總分100 分，≥95 分為優(yōu)秀，90～94 分為良好，85～89 分為及格，＜85 分為不及格。優(yōu)良率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/總人數(shù)。

表2 旋壓式止血帶評分標準

考核人員完成自已所在組的場地考核后，需前往另一組的場地進行再次考核。根據(jù)考場評委的評分取平均值，作為考核人員的得分。并根據(jù)考核人員的得分情況對培訓效果進行評價。

四、統(tǒng)計學方法

將考核結果錄入SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）的形式表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

考核人員對旋壓式止血帶操作方法能夠做到整體掌握。52 名（52/90，57.8%）護士操作超時；8 名（8/90，8.9%）護士轉動絞棒后，未檢查是否停止出血；4名（4/90，4.4%）護士未注明止血時間。

在常規(guī)場地，對照組優(yōu)秀35 名，良好4 名，及格6 名，優(yōu)良率為86.7%；觀察組優(yōu)秀40 名，良好1 名，及格4名，優(yōu)良率為91.1%；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，對照組優(yōu)秀28名，良好4名，及格7 名，不及格6 名，優(yōu)良率為71.1%；觀察組優(yōu)秀40名，良好1名，及格4名，優(yōu)良率為91.1%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，觀察組旋壓式止血帶的操作時間較對照組明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；觀察組操作得分明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表3）。

對照組培訓人員在不同場地旋壓式止血帶的操作時間、操作得分和優(yōu)良率，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組不同場地旋壓式止血帶操作時間、操作得分和優(yōu)良率比較（±s）

表3 兩組不同場地旋壓式止血帶操作時間、操作得分和優(yōu)良率比較（±s）

注：與常規(guī)場地比較，*P＜0.05

組別對照組觀察組t（χ2）值P值例數(shù)45 45模擬戰(zhàn)場環(huán)境71.1*91.1 5.874 0.015--操作時間（s）常規(guī)場地22.1±2.1 21.7±1.8 0.970 0.335模擬戰(zhàn)場環(huán)境26.5±2.9*22.4±2.2 7.556＜0.001操作得分（分）常規(guī)場地96.0±3.7 97.5±3.5-1.976 0.051模擬戰(zhàn)場環(huán)境92.4±6.5*96.9±3.6-4.063＜0.001優(yōu)良率（%）常規(guī)場地86.7 91.1 0.450 0.502

討 論

基于美國國防部創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表明［5］，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭中四肢出血傷員多達30.8%，因此，掌握戰(zhàn)時急救止血技術是提高護理救治力的重要方面。而護理“備戰(zhàn)練兵”的終極目標是提升我軍衛(wèi)勤保障能力，從而提高軍隊打贏能力。

一、環(huán)境貼近實戰(zhàn)對訓練考核至關重要

范穎楠等［6］研究發(fā)現(xiàn)，不同考核環(huán)境會對止血帶的操作時間、準確性和操作成功率產(chǎn)生影響。本研究中，觀察組借助視頻、音頻、光線以及現(xiàn)場場地布置盡可能模擬戰(zhàn)場環(huán)境，每一次訓練都如同實戰(zhàn)。在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下，觀察組操作旋壓式止血帶的操作時間和優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。因此，在培訓及考核過程中盡量貼近實戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境，對備戰(zhàn)練兵的培訓效果至關重要，可為戰(zhàn)時旋壓式止血帶的使用提供重要參考及指導。

二、模擬戰(zhàn)場環(huán)境可提高護理人員的操作效果和心理素質(zhì)

本研究中大部分護理人員可在較短時間內(nèi)掌握旋壓式止血技術。但是，兩組護理人員在旋壓式止血帶操作準確度和敏捷性的存在明顯差異。常規(guī)場地培訓的護理人員在模擬戰(zhàn)場的高壓環(huán)境下，更容易出現(xiàn)操作失誤、超時等問題，導致這一現(xiàn)象的原因可能是緊張的環(huán)境背景陡增了護理人員的心理壓力，致使技術動作變形、遺漏操作流程等問題。護理人員在常規(guī)場地進行訓練，無法有效鍛煉過硬的心理承受能力，導致其在外界環(huán)境干擾下操作變慢，甚至出現(xiàn)失誤，導致整體操作時間延長。平時就進行模擬戰(zhàn)場環(huán)境下的旋壓式止血帶操作培訓，有助于培養(yǎng)急救人員的心理承受能力和抗壓能力，能夠做到臨危不亂［7］。

三、模擬戰(zhàn)場環(huán)境可提高護理人員的戰(zhàn)救綜合技能

本研究結果顯示，兩組人員的整體優(yōu)良率均較高，但仍存在許多操作細節(jié)失誤，如操作時間超時。戰(zhàn)場環(huán)境復雜危險，時間就是生命線，延遲一秒都有可能失去救治機會，必須爭分奪秒，以最短的時間完成止血并后送。此外，旋壓式止血帶是通過外界強力止住大動脈血流，故阻斷時間不可超過2 h，時間過長會造成肢體遠端缺血壞死，導致后續(xù)治療困難，因此漏記止血時間后果嚴重。本次考核中，止血效果、急救姿勢以及無菌觀念也是主要的失分項。在復雜多變的戰(zhàn)場環(huán)境下，無論是技術失誤或是操作超時，對傷員和自己都會帶來風險。因此，在掌握技術動作要領，保證操作準確性的同時，盡量縮短操作時間是戰(zhàn)場急救的核心和關鍵。在日常培訓過程中增加仿戰(zhàn)環(huán)境模擬，增強參考人員的訓練熱情和過硬的心理素質(zhì)，加強培訓人員的操作技術準確性和熟練度訓練強度，從而達到較好的培訓效果。

綜上所述，旋壓式止血帶作為戰(zhàn)傷救治必備的一項措施，有必要納入部隊醫(yī)院護理“備戰(zhàn)練兵”的培訓活動中。仿戰(zhàn)條件訓練模式有助于鍛煉護理人員心理素質(zhì)，培養(yǎng)全面的戰(zhàn)救綜合技能。下一步，可進一步探索拓展該培訓模式，如增設戰(zhàn)場環(huán)境下自我防護相關內(nèi)容的培訓和考核。另外，旋壓式止血帶區(qū)別于傳統(tǒng)止血帶在其折疊收納時也需進一步考慮優(yōu)化，以縮短救治時間［8］，增強救治效果。