夏進先 祝茂松 龔俊 潘海棠

腰椎間隙感染是一種由特定病原微生物引起的椎間盤及相鄰軟骨板的感染性病變，細菌性感染是導致腰椎間隙感染最重要的原因［1］。腰椎間隙感染在各年齡段均可發(fā)病，尤其好發(fā)于50～60 歲成年男性；免疫抑制人群，包括吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病、尿路感染、心血管疾病、風濕性疾病、惡性腫瘤等是最常見的高?；疾∫蛩兀?］。

近年來椎旁肌間隙入路（Wiltse 入路）廣泛應用于腰椎融合術、腰椎間隙感染后路手術、胸腰椎椎旁腫瘤手術等多種手術治療［3］。本院自2019年1月起采用Wiltse入路經(jīng)椎間孔入路椎體間植骨融合術（TLIF）治療腰椎間隙感染，本文通過對比Wiltse 入路和后正中入路治療此類病人的臨床指標差異，探討Wiltse入路治療腰椎間隙感染的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①腰椎間隙感染導致嚴重腰背部疼痛，強迫體位；②紅細胞沉降率（ESR）和C-反應蛋白（CRP）升高；③影像學檢查結果提示單節(jié)段腰椎間隙感染；④經(jīng)保守治療效果不佳。

排除標準：①年齡70 歲以上；②布氏桿菌、結核桿菌感染；③有腰椎手術史；④合并腫瘤；⑤嚴重骨質(zhì)疏松病人；⑥精神異常；⑦存在手術禁忌證。

二、一般資料

2019年1月至2020年2月，收治腰椎間隙感染病人24例，男13 例，女11 例，年齡為25～65 歲，平均年齡46 歲。病人均為單節(jié)段腰椎間隙感染，其中L1/23 例，L2/32 例，L3/47 例，L4/58 例，L5/S14 例。所有病人根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往史、血常規(guī)/ESR/CRP等實驗室檢查，以及X線、CT、MRI平掃及增強掃描等影像學檢查，確診為單節(jié)段腰椎間隙感染［4］。按照隨機數(shù)字表法分為Wiltse 入路組和后正中入路組，各12 例，分別采用Wiltse 入路和后正中入路行經(jīng)關節(jié)突病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定手術治療。

三、治療方法

術前完善相關檢查，對影響手術的異常檢查結果請相關科室會診及治療。

（一）Wiltse入路組

病人全麻后，取俯臥位，腹部懸空，術前透視定位病變椎間隙并體表標記，腰背部術區(qū)1%聚維酮碘消毒鋪巾。以標記的病變椎體為中心，作后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及肌筋膜，于多裂肌及最長肌間隙分離顯露病變椎間隙上下椎節(jié)的關節(jié)突關節(jié)，在病變椎間隙上下2節(jié)段椎體植入2 枚萬向椎弓根釘并“C”型臂X 線機透視定位，同樣方法處理對側，正確植入椎弓根釘后，連接預彎鈦棒適當撐開并臨時固定。選擇病椎較嚴重或有神經(jīng)癥狀側，用超聲骨刀切除上位病椎下關節(jié)突及下位病椎的上關節(jié)突，充分暴露椎間孔，切除黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根，徹底清除椎管內(nèi)及椎間隙病變組織，留取標本，術中仔細探查并徹底清理椎管內(nèi)外的病變組織避免遺留。對側如有必要可同法處理。使用雙氧水、聚維酮碘和鹽水反復沖洗病變椎間隙后，椎間隙使用帶三面皮質(zhì)的自體髂骨支撐植骨融合，并在局部應用萬古霉素500 mg。取合適長度連接棒分別連接兩側椎弓根釘，恢復椎間隙高度后鎖緊尾帽，再次透視腰椎生理曲度恢復正常，自體髂骨植骨位置可，徹底止血，沖洗后，左右分別放置引流管，逐層縫合切口，常規(guī)包扎。術后將標本送病理檢查和細菌培養(yǎng)。

（二）后正中入路組

病人全麻后，取俯臥位，腹部懸空，透視定位病變椎間隙并體表標記，常規(guī)消毒鋪巾，作后正中縱行切口，逐層切開，緊貼棘突及椎板骨膜剝離椎旁肌，向外顯露病變椎間隙上下椎體的關節(jié)突關節(jié)，其余手術步驟同Wiltse入路組。

四、術后處理

引流管于24 h 引流量小于30 mL 時拔除。術后臥床休息1周后在脊柱支具保護下離床活動，指導病人逐漸加強腰背肌肉功能鍛煉，3 個月后，根據(jù)融合情況決定支具是否去除。術后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果足量足療程使用敏感抗生素，靜脈用藥2～3 周后改口服抗生素，一般在病人癥狀消失和炎性指標正常后再繼續(xù)使用2 周。術后定期骨科門診復診，復查X線及CT，必要時復查MRI。

五、觀察指標

記錄手術自切開皮膚至切口縫合完畢時間、手術過程中出血量、手術后切口內(nèi)引流量、切口愈合情況、術后相關并發(fā)癥、椎體間植骨融合率，記錄術前、術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

六、統(tǒng)計學分析

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）分析，采用獨立樣本t檢驗比較兩組的術野顯露時間、ODI等計量資料，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有手術均順利完成，如表1所示，Wiltse入路組的術野顯露時間和術后引流量顯著低于后正中入路組（P＜0.05），但兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術后1例發(fā)生單側下肢肌間靜脈血栓，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。切口愈合情況均為甲級。根據(jù)細菌培養(yǎng)結果顯示：銅綠假單胞菌2例，大腸桿菌5例，金黃色葡萄球菌13例；另外4例雖未見細菌生長，但病理檢查結果提示感染性病變。

表1 Wiltse入路組和后正中切口入路組手術相關指標比較（±s）

表1 Wiltse入路組和后正中切口入路組手術相關指標比較（±s）

組別例數(shù)Wiltse入路組后正中入路組t值P值12 12--手術時間（min）146±31 152±38-0.432 0.341術野顯露時間（min）7±4 14±5-3.748＜0.001術中出血量（mL）300±85 350±100-0.971 0.189術后引流量（mL）115±45 265±75-5.672 0.001

兩組隨訪（8.0±1.8）個月（6～12個月），末次隨訪時，均未見復發(fā)病例，骨融合率達到100%。與術前比較，兩組病人術后3、6個月的腰椎VAS評分、ODI均較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Wiltse 入路組病人術后3 個月的VAS 評分和ODI 分別為（1.6±0.7）分、26.5%±4.6%，顯著低于后正中入路組，差異有統(tǒng)計學意義。其他指標的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 Wiltse入路組和后正中切口入路組術前、術后ODI及VAS評分比較（±s）

表2 Wiltse入路組和后正中切口入路組術前、術后ODI及VAS評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

組別Wiltse入路組后正中入路組t值P值例數(shù)12 12 ODI（%）VAS（分）術后6個月1.5±0.5 1.9±0.7-1.761＜0.05--術前71.5±5.6 71.8±6.1-0.056＞0.05術后3個月26.5±4.6 30.3±4.8-3.889＜0.05術后6個月15.6±3.5 18.5±3.8-1.961＜0.05術前4.6±0.9 4.7±1.0-0.075＞0.05術后3個月1.6±0.7 2.1±0.8-1.856＜0.05

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，57歲，因腰背痛3個月入院 a、b：術前X線片示L1/2椎間隙塌陷；c、d：術前矢狀面、冠狀面CT顯示L1/2椎間隙病變，L1、L2骨質(zhì)破壞，其中以L2右側破壞最為嚴重；e、f：術前矢狀位T1加權像及T2壓脂相MRI示L1、L2椎體病變、椎體信號改變，椎間隙破壞、塌陷，硬膜囊輕度受壓；g、h：術后7 d正側位X線片示內(nèi)固定位置良好；i、j：術后1年矢狀面、橫斷位CT顯示L1/2椎間隙融合可

討 論

Wiltberger 1952年首次報道了椎體切除后同期自體骨移植融合，已證明無論哪種病原體感染，這種方法都是安全和有效的［5-6］。本研究結果表明，Wiltse 入路組病人，術后切口內(nèi)引流量較正中切口入路組明顯減少，術后ODI改善及早期VAS評分均優(yōu)于常規(guī)后正中切口入路，可加快病人術后早期功能恢復。

常規(guī)后正中切口入路對椎旁肌肉剝離范圍較大，使局部抗感染能力降低，增加了術后切口感染不愈合和竇道形成的概率，由于從腰段椎體剝離的椎旁肌術后是通過瘢痕組織與椎板愈合，損害了脊柱正常的動力穩(wěn)定結構，從而導致畸形、疼痛等并發(fā)癥［7-8］。后正中入路手術時，椎旁肌與骨組織之間因內(nèi)固定阻擋形成一定的空腔，增加感染和竇道形成的風險［9-10］。本研究后正中入路組病人中，1例表現(xiàn)出腰痛、無力；而Wiltse入路組未見相關病例。

Wiltse 入路具有顯露便捷、保護血管和肌肉、保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。

1.顯露便捷 入路可直達關節(jié)突、橫突，充分暴露術野，便于手術操作，同時也節(jié)約了手術時間；

2.保護血管 由肌間隙入路，操作不傷及血管，出血量和術后引流量均減少，同時也減少了傷口的積液量，降低了感染的發(fā)生率；

3.肌肉損傷小 術中操作位于肌間隙，釘棒系統(tǒng)也從解剖間隙置入，減少了對肌肉的損傷，從而降低了術后疼痛、僵硬等問題；

4.保持脊柱穩(wěn)定性 操作過程中無需剝離椎旁肌止點，能夠最大限度地保持脊柱后部的穩(wěn)定結構，有效避免了隨訪過程中醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。

在處理椎間隙時，筆者認為需要徹底清除椎間壞死組織，椎管周圍膿液、死骨等壞死組織，同時避免對硬膜及神經(jīng)根的騷擾，以免導致腦脊液漏，神經(jīng)根及馬尾損傷癥狀［9］，減少術后硬膜外纖維化、瘢痕粘連的范圍。抗生素的使用需要遵循基本原則，做好細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)其實驗結果指導用藥。

綜上所述，與常規(guī)后正中入路比較，Wiltse 入路經(jīng)關節(jié)突病灶清除椎體間植骨融合治療腰椎間感染具有單一入路處理感染灶、手術創(chuàng)傷較小、療效可靠等優(yōu)點，是治療腰椎間感染的有效方法。但本研究存在入組病例偏少，隨訪時間較短等不足，需要進一步積累病例和收集臨床數(shù)據(jù)，提供更加堅實的臨床依據(jù)。