丁柯元 茍永勝 付柏林 車崢 龔德志 楊勝 李海波

寰椎骨折多由于頭部受到垂直向暴力導(dǎo)致，垂直向暴力作用于側(cè)塊轉(zhuǎn)化為水平向外應(yīng)力，導(dǎo)致寰椎前后弓與側(cè)塊連接部最薄弱部位發(fā)生骨折［1-2］。常見暴力因素如車禍傷、高處墜落傷等，創(chuàng)傷程度多較為嚴(yán)重。上頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部解剖組織特殊，一旦損傷，常導(dǎo)致顱腦、頸髓或其他脊柱外多發(fā)損傷，病死率和病殘率極高。早期正確的診斷對預(yù)防進(jìn)一步神經(jīng)損害加重，降低病死率與病殘率有重要價值［3-4］。

而寰椎隱裂是一種少見的先天發(fā)育因素所造成的解剖結(jié)構(gòu)異常，常表現(xiàn)為寰椎后弓部分或全部缺如［5］。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，寰椎隱裂一旦發(fā)生寰椎骨折極易出現(xiàn)不穩(wěn)定Jefferson骨折，對上頸椎穩(wěn)定性影響較大。

筆者回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)此類病例鮮有報(bào)道，本文就一例橫韌帶未斷裂合并后弓隱裂寰椎骨折病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)將其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療情況報(bào)道如下。

臨 床 資 料

一、病史

病人，女，56 歲，因“車禍傷致頸部疼痛伴活動受限1 天”入院。入院前1 天，該病例騎摩托車撞至馬路邊緣，頭面部著地受傷，即感頭面部、頸部疼痛，伴頸部活動受限，無意識障礙，無四肢活動障礙，無大小便失禁，救護(hù)車急送入我院，急診完善檢查后以“寰椎前弓骨折伴后弓隱裂”收入院。

二、影像學(xué)檢查

頸椎X線及CT檢查顯示寰椎前弓骨折，斷端輕微分離，寰椎兩側(cè)塊撕脫骨折，寰椎后弓不連續(xù)，考慮隱裂，寰枕部分融合（圖1 a～f）。頸椎MRI顯示橫韌帶未見明顯水腫信號，連續(xù)性良好，寰椎兩側(cè)見斑片狀長T2信號影，壓脂像呈高信號，頸段脊髓未見確切異常改變（圖1 g、h）。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

圖1 入院時頸椎正側(cè)位X線片（a、b），CT掃描（c、d）及重建（e、f）顯示寰椎前弓雙骨折，兩側(cè)塊撕脫骨折，并伴有后弓隱裂；頸椎MRI（g、h）顯示橫韌帶完整，脊髓信號無異常改變

三、查體

病人神志清楚，上頸部扣壓痛，頸部活動受限，四肢肌力、感覺及運(yùn)動功能正常，四肢肌腱反射正常，雙側(cè)Hoffman征、Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。日本骨科學(xué)會（JOA）評分為17分，頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）為25%。

四、診斷

診斷為：①寰椎前弓骨折伴后弓隱裂；②寰椎側(cè)塊撕脫骨折。

五、治療

明確外傷史，結(jié)合影像學(xué)檢查，寰椎骨折診斷明確，查體無神經(jīng)損傷癥狀。寰椎前弓2處骨折及兩側(cè)塊撕脫骨折，且存在后弓隱裂，存在潛在不穩(wěn)定傾向，但考慮病人橫韌帶未斷裂，且無神經(jīng)損傷癥狀，故選擇保守治療。予以顱骨環(huán)形弓牽引3周后改為頭頸胸支具固定3個月，根據(jù)復(fù)查頸椎CT情況，繼續(xù)予以頸托固定3個月。

六、結(jié)果

保守治療3個月后，病人頸痛癥狀消失，頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動稍受限，四肢感覺、肌力正常，病理征陰性。頸椎CT 提示寰椎前弓及兩側(cè)塊撕脫骨折對位良好，骨折線模糊（圖2 a、b）；頸椎MRI 顯示頸椎各椎體未見骨髓水腫灶，頸段脊髓未見確切異常改變。繼續(xù)保守治療1年，復(fù)查頸椎CT顯示寰椎前弓骨折斷端對位良好，骨折線模糊，寰椎兩側(cè)塊撕脫骨折斷端對位好，骨折線模糊（圖2 c～e）。JOA 評分為17 分，NDI為3%。保守治療18個月，頸椎CT重建（圖2 f、g）顯示骨折完全愈合，頸椎MRI（圖2 h～j）示橫韌帶完整，脊髓信號無異常改變，椎管無狹窄，寰樞椎穩(wěn)定性良好。

圖2 保守治療3 個月復(fù)查頸椎CT 掃描（a）及重建（b）見兩側(cè)塊間隙基本對稱，寰椎前間隙無增大，骨橋生長良好；c～e：保守治療1年復(fù)查頸椎CT掃描（c）及重建（d、e）顯示骨折基本愈合；保守治療18個月復(fù)查頸椎CT 及其重建（f、g）顯示骨折完全愈合，兩側(cè)塊間隙對稱，前間隙無增大；頸椎MRI（h～j）顯示橫韌帶完整，脊髓信號無異常改變，椎管無狹窄，寰樞椎穩(wěn)定性良好

討 論

1920年Jefferson首次詳細(xì)描述了寰椎骨折，同時提出寰椎爆裂骨折，即后來所謂的Jefferson 骨折［1］。隨著諸多學(xué)者對寰椎骨折研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)多種其他骨折類型。1970年，Spence等［2］利用頸椎X線片，并基于橫韌帶的完整程度對寰椎骨折進(jìn)行分類。雖然其判斷橫韌帶完整性的標(biāo)準(zhǔn)有較大爭議，但其提出橫韌帶完整性對上頸椎穩(wěn)定性的影響及治療方案的選擇影響深遠(yuǎn)。隨后的諸多分型中都提到了橫韌帶完整性判斷的重要性。當(dāng)伴有橫韌帶斷裂或齒突骨折時常合并有神經(jīng)損傷，學(xué)者們多把寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術(shù)治療的重要指征［6-7］。其后提出的多種分型系統(tǒng)中，Levine-Edwards 分型結(jié)合了骨折形態(tài)和損傷機(jī)制，對治療方案的選擇也有一定的指導(dǎo)意義［8-9］。寰椎骨折分型對明確損傷機(jī)制和指導(dǎo)治療具有重要意義，但目前的分型系統(tǒng)都不能完全包含所有類型的寰椎骨折。雖然目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但寰椎骨折發(fā)生部位大同小異，與其特殊解剖生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，解剖薄弱點(diǎn)的存在使其常見骨折部位為前后弓，尤其是與兩側(cè)塊交界部位［3，10］。

寰椎隱裂使項(xiàng)韌帶和頭后肌肉失去了部分骨性附著點(diǎn)，同時樞椎的椎弓根上緣的淺溝也失去了能與之相吻合的寰椎后弓下淺溝，在外傷的誘因下有可能發(fā)展成為上頸椎不穩(wěn)［11］。楊惠林等［12］認(rèn)為，只有不合并橫韌帶斷裂的單純寰椎前1/4、后1/4 以及后1/2 Jefferson 骨折可能是穩(wěn)定的骨折。而寰椎隱裂相當(dāng)于先天存在后1/4或后1/2 Jefferson骨折，一旦發(fā)生寰椎骨折極易出現(xiàn)不穩(wěn)定Jefferson 骨折。因此，合并后弓隱裂的寰椎骨折對上頸椎穩(wěn)定性影響較大。

寰椎骨折的治療方案主要根據(jù)其穩(wěn)定性進(jìn)行選擇，對于未造成上頸椎失穩(wěn)的寰椎骨折，多主張采用保守治療方法；對于橫韌帶未斷裂的不穩(wěn)定性寰椎骨折，根據(jù)癥狀與訴求，可選擇保守或手術(shù)方法，保守治療無效，應(yīng)及時行融合手術(shù)；若骨折嚴(yán)重伴有橫韌帶斷裂，多數(shù)學(xué)者的研究仍主張?jiān)缙谌诤蟽?nèi)固定手術(shù)治療［3，4，13］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括枕頸融合術(shù)和寰樞椎融合術(shù)，而臨床上更多采用寰樞椎融合術(shù)，諸多學(xué)者提出多種融合術(shù)式并能獲得良好骨折復(fù)位及上頸椎穩(wěn)定性，但其缺點(diǎn)也較為突出，主要體現(xiàn)在犧牲了C1-C2的生理運(yùn)動功能尤其是旋轉(zhuǎn)功能的喪失。由此，近年來諸多學(xué)者提出寰椎單椎節(jié)固定治療不穩(wěn)定性寰椎骨折［14］，其治療原理主要根據(jù)Li 等［15］對單純寰椎骨折提出的“浮標(biāo)假說”理論，指出C0-C2間韌帶系統(tǒng)可以區(qū)分為縱行纖維和橫行纖維，在橫韌帶發(fā)生斷裂（橫行纖維）后，通過恢復(fù)C0-C2間縱行韌帶的張力，能夠維持生理載荷狀態(tài)下C1-C2的穩(wěn)定性。但目前相關(guān)研究并不能充分證實(shí)此術(shù)式對于橫韌帶斷裂的寰椎骨折能否長期維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故其在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證［16］。

對于不穩(wěn)定寰椎骨折的手術(shù)治療，均不可避免提及手術(shù)入路及置釘固定方案的選擇，上頸椎置釘技術(shù)對術(shù)者置釘技術(shù)要求極高，盡量避免多次鉆孔導(dǎo)致后弓劈裂。針對后路固定方式無論采取寰椎側(cè)塊螺釘固定或是椎弓根螺釘固定，在置釘顯露進(jìn)釘點(diǎn)過程中務(wù)必仔細(xì)分離寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方豐富的靜脈叢，稍有損傷即可引起大量出血，且止血困難，術(shù)野模糊，造成螺釘固定困難［16］。對于穩(wěn)定的寰椎骨折在非手術(shù)治療去除外固定支具后，發(fā)現(xiàn)骨折移位或頸椎不穩(wěn)，隨后接受了枕頸融合手術(shù)，術(shù)后骨折愈合可，頸椎穩(wěn)定性恢復(fù)，但上頸椎活動度大部分喪失［17］。筆者認(rèn)為早期的顱骨牽引能有效恢復(fù)C0-C2間縱行韌帶張力，從而維持C1-C2的穩(wěn)定性，在3周后形成纖維骨痂獲得初步穩(wěn)定后調(diào)整為頭頸胸支具繼續(xù)維持有效外固定。

筆者回顧現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)有研究明確了合并寰椎隱裂的寰椎骨折治療方案的選擇。李云飛等［5］的個案報(bào)道中提出對于無神經(jīng)損傷癥狀的先天性雙分寰椎必須嚴(yán)格隨訪，并詳細(xì)告知病人必要的保護(hù)措施，給予該病人頸托保護(hù)保守治療，在長期隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)明顯異常。而胡勇等［18］的病例報(bào)告中采用經(jīng)口咽入路植骨內(nèi)固定治療一例合并神經(jīng)損傷癥狀的雙分寰椎畸形，獲得滿意臨床效果，認(rèn)為經(jīng)后路固定犧牲寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，影響病人旋轉(zhuǎn)功能，有頸椎失穩(wěn)和退變風(fēng)險。Hudek等［19］報(bào)道1例寰椎后弓有先天性隱裂合并寰椎爆裂性骨折的病人使用Halo支具保守治療，雖在愈合前期觀察到骨痂形成，但9個月后骨折仍沒有完全愈合且穩(wěn)定性欠佳，進(jìn)行了手術(shù)融合治療。施建東等［11］的研究報(bào)道了3 例合并頸髓受壓癥狀的寰椎隱裂伴寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病人采取寰椎椎弓根固定術(shù)治療獲得了滿意的臨床效果，認(rèn)為寰椎隱裂具有頸髓力學(xué)不穩(wěn)定傾向，在外傷、退變等因素影響下易引起脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，需要進(jìn)行減壓和維持脊柱穩(wěn)定性的手術(shù)治療。綜上，對寰椎隱裂的治療方案選擇仍無明確標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)固定融合指征需結(jié)合頸椎穩(wěn)定性及有無神經(jīng)損傷癥狀。而本研究病例雖有寰椎后弓部分缺如，寰椎前弓雙處骨折及兩側(cè)塊撕脫骨折，骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，但寰椎MRI 檢查顯示橫韌帶完整，且無神經(jīng)損傷癥狀，故在治療早期可選擇保守治療，為防止骨折塊移位，盡量復(fù)位骨塊，我們選擇了半環(huán)式顱骨牽引固定，3周后復(fù)查頸椎CT未見骨折端移位，調(diào)整為頭頸胸支具固定3個月復(fù)查頸椎CT見骨折斷端骨橋生長良好，骨折線模糊，繼而更換頸托固定，經(jīng)保守治療1年復(fù)查頸椎CT顯示骨愈合良好。

綜上，對于寰椎骨折臨床治療方法的選擇，應(yīng)根據(jù)具體情況，進(jìn)行合理化選擇，以期最優(yōu)療效。對于不合并神經(jīng)損傷的病人，無論寰椎骨折類型是否合并寰椎隱裂畸形，均可先行顱骨牽引或頭頸胸支具固定3 個月后，復(fù)查頸椎CT 或動力位X 線片，評估寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，再行手術(shù)或繼續(xù)保守治療，其中橫韌帶未斷裂寰椎骨折經(jīng)保守治療或可達(dá)到良好療效。