伍河霖 鄭博宇 魏世雋

跟腱是人體最強大的肌腱之一，但卻有著特殊的解剖特點，跟腱并沒有真正意義上的腱鞘，而是由其周圍高度血管化的松散的腱周膜樣組織包繞，為其提供營養(yǎng)和潤滑［1］。Carr等［2］通過放射性核素掃描證實了跟腱止點上方約4～6 cm的節(jié)段范圍內(nèi)血管顯影較少，因此這個乏血管區(qū)域最容易發(fā)生變性和撕裂。急性跟腱斷裂（ART）是足踝部常見而又相對棘手的運動損傷，許多職業(yè)運動員都曾因跟腱斷裂而與冠軍失之交臂，即便手術(shù)治療也難以恢復(fù)到傷前的運動水平。伴隨著健身的興起和球類運動的普及，ART總體發(fā)生率呈逐年上升趨勢。目前，對ART的治療方法涵蓋保守療法（外固定輔助功能鍛煉）、開放修復(fù)手術(shù)和微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)（包括經(jīng)皮、小切口、關(guān)節(jié)鏡輔助）。盡管每年有大量關(guān)于ART的相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)表，但對于ART的理想治療方案目前仍然存在較大爭議。跟腱微創(chuàng)手術(shù)越來越受到重視，本文就近年來ART微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文以“急性跟腱斷裂”“微創(chuàng)”“小切口”“關(guān)節(jié)鏡”“內(nèi)鏡”為中文關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索；以“acute Achilles tendon rupture”“minimally invasive”“mini-open”“arthroscopic”“endoscopic”為英文關(guān)鍵詞，在PubMed 中進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：ART 診斷、治療相關(guān)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)質(zhì)量偏低或重復(fù)性研究；②無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)；④學(xué)位論文、會議論文、講座等非論著文獻(xiàn)。本研究共檢索文獻(xiàn)4 646 篇，最終納入44篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

二、治療策略存在的爭議

保守治療措施中，長時間的外固定不僅會導(dǎo)致一定程度肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、本體感覺及步態(tài)異常［3-4］，而且跟腱再斷裂的風(fēng)險較高［5］。手術(shù)治療與保守治療相比，可以確保跟腱斷端良好的對合，更好地恢復(fù)跟腱解剖長度，確保小腿三頭肌力量、踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但局部軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險較高，尤其是切口感染［6］。為了解決長時間石膏固定帶來的弊端，學(xué)者們提出了加速康復(fù)的概念，通常指2 周后允許保護(hù)狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)活動的康復(fù)方案。早期活動踝關(guān)節(jié)或負(fù)重對手術(shù)治療和非手術(shù)治療都顯示出極富前景的效果［7-9］，因此被越來越多的醫(yī)師所接受。近年來，相當(dāng)多的研究證據(jù)顯示采用早期功能康復(fù)策略后，保守治療和手術(shù)治療的再斷裂率并沒有顯著性差異，功能性非手術(shù)康復(fù)后的跟腱再斷裂率甚至與手術(shù)治療相似［6，10］。作為對這些證據(jù)的響應(yīng)，在包括丹麥、芬蘭和瑞典在內(nèi)的北歐國家，ATR 的手術(shù)率明顯下降［11-12］。

但Maffulli等［13］近期在《柳葉刀》發(fā)表評論認(rèn)為越來越多的保守治療病人盡管沒有出現(xiàn)跟腱再斷裂，但跟腱的非等長愈合結(jié)果改變了腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的正常解剖關(guān)系，表現(xiàn)出類似陳舊性跟腱斷裂病人的踝關(guān)節(jié)跖屈功能異常；而矯正這種情況的重建手術(shù)比一期修復(fù)的技術(shù)要求和費用都更高。Myhrvold 等［14］最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上的一項總共納入1 638 名病例的臨床隨機對照研究顯示治療方式（保守、微創(chuàng)或開放手術(shù)）的選擇對治療后1年的功能影響幾乎沒有差異，但手術(shù)治療顯著降低了跟腱再斷裂風(fēng)險（6.2%vs.0.6%），微創(chuàng)手術(shù)的神經(jīng)損傷風(fēng)險更高。來自日本、韓國、意大利以及美國的最新全國性數(shù)據(jù)顯示ART手術(shù)率正在逐年增加［15-18］。伴隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)工具的進(jìn)步，這類新的微創(chuàng)手術(shù)方式既可以獲得跟腱的牢靠修復(fù)以便于早期康復(fù)鍛煉，同時明顯減少了令人煩惱的軟組織并發(fā)癥［19-20］。

三、微創(chuàng)手術(shù)方式的優(yōu)缺點

（一）經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)

傳統(tǒng)開放手術(shù)需要較廣泛顯露跟腱斷端，勢必對腱周膜造成一定程度的二次傷害，不可避免地影響到斷端原本脆弱的血供，從而導(dǎo)致腱周膜的實質(zhì)性改變，增加局部感染及粘連的風(fēng)險［21］。Ma等［22］通過6個小切口對跟腱嘗試進(jìn)行經(jīng)皮的Bunnel方式縫合，明顯降低了手術(shù)感染率。但經(jīng)皮穿針存在一定的盲目性，縫合的強度也存有疑慮，術(shù)后再斷裂風(fēng)險高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，尤其是經(jīng)皮穿針損傷腓腸神經(jīng)的風(fēng)險令人擔(dān)憂（發(fā)生率為11%～13%）。Hokenbury 等［23］在一項生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，80%（4/5 例）的經(jīng)皮縫合中縫線存在位置錯誤（并沒有經(jīng)過跟腱實質(zhì)部分），Griffith經(jīng)皮修復(fù)方式只能提供相當(dāng)于開放修復(fù)強度約50%左右的初始穩(wěn)定力量。術(shù)中高分辨率超聲可以幫助定位腓腸神經(jīng)與跟腱外側(cè)緣的解剖關(guān)系，將腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險降至最低，同時也可以幫助提高經(jīng)皮修復(fù)的縫合質(zhì)量［24-25］。盡管如此，經(jīng)皮穿針修復(fù)的可靠性和神經(jīng)損傷風(fēng)險仍然是目前重點關(guān)注和研究的方面。

（二）小切口修復(fù)手術(shù)

為了提高經(jīng)皮穿針的準(zhǔn)確性，Kakiuchi［26］使用2 枚折彎2 mm克氏針通過正中小切口來輔助經(jīng)皮縫合。在其啟示之下，Assal 等［27］設(shè)計出了“Achillon”導(dǎo)向經(jīng)皮縫合工具，其通過小切口置入腱周組織下方，快速定位跟腱并引導(dǎo)經(jīng)皮穿針形成3個Box 縫合。然而，即便是使用Achillon 系統(tǒng)，縫線只是簡單的橫穿方式，無法確保其牢固把持住肌腱實質(zhì)部分，存在早期康復(fù)鍛煉中縫線切割跟腱的風(fēng)險。此外，昂貴價格、難以避免的腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險等問題使得其應(yīng)用受限。PARP修復(fù)系統(tǒng)在Achillon基礎(chǔ)上改進(jìn)為斜行穿針，將Box縫合方式和改良Bunnel 縫合方式結(jié)合起來，改善了縫合強度，體外實驗證明該方式擁有更大的抗負(fù)荷量［28］。國內(nèi)學(xué)者改良設(shè)計了通道輔助微創(chuàng)縫合系統(tǒng)（channel-assisted minimally invasive repair system，CAMIR），該導(dǎo)向通道可沿跟腱長軸遠(yuǎn)近推進(jìn)，快速完成改良Bunnel縫合，同樣提高了縫合強度［29］。近年來，基于無結(jié)錨釘縫線橋技術(shù)的“快速橋接修復(fù)”系統(tǒng)開始引起重視，該技術(shù)優(yōu)勢在于允許術(shù)中調(diào)整跟腱初始張力，且最大限度地減少線結(jié)刺激，并在專業(yè)運動員身上取得了滿意的療效［30］。小切口修復(fù)可以直視控制斷端，在術(shù)后美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分、跟腱斷裂總體功能評分（Achilles tendon Total Rupture Score，ATRS）和腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險方面具有優(yōu)勢［31］。

然而，商業(yè)定制的輔助縫合器械因其高昂的價格限制了應(yīng)用空間。Park 等［32］利用塑形環(huán)形鉗進(jìn)行改良的小切口修復(fù)技術(shù)，在臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥方面可與Achillon 技術(shù)相媲美。改良的環(huán)形鉗經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)在經(jīng)濟上更具吸引力，這對醫(yī)療環(huán)境相對較差的發(fā)展中國家更有幫助［33］。

Sarman等［34］提出了小切口“內(nèi)夾板”修復(fù)技術(shù)，在距離跟腱斷裂區(qū)域的兩端約2～3 cm處各作2個小切口，在近端對跟腱進(jìn)行Krackow 方式鎖邊縫合，遠(yuǎn)端經(jīng)跟骨骨隧道固定縫線。術(shù)中縫線直接經(jīng)皮下隧道跨越斷端，不做直接縫合，其原理類似于粉碎型骨折的橋接鋼板固定技術(shù)，斷端原發(fā)性血腫和腱周膜組織獲得了很好的保護(hù)。Jiang等［35］報道了使用改良的小切口“內(nèi)夾板”修復(fù)技術(shù)，利用錨釘固定來避免縫線在跟骨骨道中的切割風(fēng)險，5年隨訪結(jié)果顯示與經(jīng)皮修復(fù)技術(shù)相似，同時顯著降低腓腸神經(jīng)損傷和再斷裂的風(fēng)險。最近的一項臨床研究顯示ART微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后局部粘連發(fā)生率約為5.6%。可能表現(xiàn)為局部緊繃和僵硬感，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以解除局部粘連并顯著改善預(yù)后［36］。

（三）關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)手術(shù)

2001年，Turgut等［37］首次將關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視技術(shù)引入ART的經(jīng)皮修復(fù)，并通過尸體試驗證實跟腱斷端的解剖對合可以通過內(nèi)窺鏡監(jiān)視實現(xiàn)，但鏡下仍然不能實現(xiàn)神經(jīng)的可視化，因此也無法避免其損傷。Halasi 等［38］對比了156 例ART 病人，采用改良經(jīng)皮雙線Bunnel 縫合，無論是否借助關(guān)節(jié)鏡，術(shù)后物理、功能和動力學(xué)評估結(jié)果并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但使用關(guān)節(jié)鏡輔助的再斷裂率更低。Tang 等［39］應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Kessler 縫合修復(fù)技術(shù)獲得了優(yōu)良的臨床療效且未觀察到相關(guān)并發(fā)癥，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡在確保跟腱斷端接觸對合的同時很好地保護(hù)了軟組織血供。Fortis等［40］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助跟腱修復(fù)是一項安全可靠的技術(shù)，最大限度地減少瘢痕粘連，且極好地保護(hù)了軟組織血供，但潛在的風(fēng)險仍然是腓腸神經(jīng)損傷和腓腸肌力量下降。Doral等［41］對包括職業(yè)運動員在內(nèi)的62 例ART 病人在內(nèi)鏡監(jiān)視下采用改良Bunnell 技術(shù)經(jīng)皮縫合，95%的病人恢復(fù)到傷前的運動水平，且沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮縫合是一種合理的治療運動員和非運動員ART的方法，但腓腸肌萎縮仍然是主要的問題。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的主要優(yōu)勢在于腱周膜干擾的最小化，最大限度地促進(jìn)跟腱愈合［42］。Lui等［43］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下的經(jīng)皮縫合不能降低腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險，“全內(nèi)”鏡下縫合修復(fù)跟腱應(yīng)該是未來的目標(biāo)。盡管Krackow 的鎖邊縫合方式修復(fù)強度明顯優(yōu)于改良Kessler（1.58倍）和Bunnel（1.73倍）縫合方式，但在鏡下要完成標(biāo)準(zhǔn)的Krackow 縫合則較為困難，目前大部分文獻(xiàn)報道的鏡下修復(fù)仍然是采用后兩種縫合方式。我們團隊首次將抗負(fù)荷強度更高的改良Krackow 縫合方式引入鏡下縫合跟腱，并利用關(guān)節(jié)鏡工作套管確保直視下縫合，從而規(guī)避了腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險［44］。這種改良的鏡下Krackow 縫合方法，或許是一種更接近“全內(nèi)”縫合的鏡下修復(fù)方式。

四、總結(jié)

新鮮跟腱斷裂治療目前仍面臨以下方面爭議：①更優(yōu)的治療策略是功能性保守治療措施還是現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)？②更加個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案；③微創(chuàng)手術(shù)如何獲得更優(yōu)的臨床效果以及更少的并發(fā)癥？④跟腱預(yù)后的主客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。伴隨著跟腱解剖相關(guān)研究的深入，手術(shù)技術(shù)和手術(shù)工具的不斷改進(jìn)，不論是傳統(tǒng)開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)還是功能療法都取得了極大的進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)正日趨成熟。盡管目前還沒有公認(rèn)的最優(yōu)微創(chuàng)手術(shù)方式，但鏡下“全內(nèi)”直視縫合方式或許是未來的發(fā)展方向之一。