羅德軍 牟遐平 何發(fā)友 何洪淳 楊博 朱慶茂 張兆堯

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙引起尿酸鹽結(jié)晶沉積于全身骨、關(guān)節(jié)、軟組織而引起的慢性系統(tǒng)性疾?。?］，全世界的發(fā)病率為0.1～0.3%［2］，常以關(guān)節(jié)的急慢性炎癥、痛風(fēng)結(jié)石、泌尿結(jié)石等為主要臨床表現(xiàn)［3］。隨著生活水平的提高，現(xiàn)在我國高尿酸血癥患病率呈逐年上升趨勢［4］。痛風(fēng)最常見于手、足、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等，主要以痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石形成為表現(xiàn)。而脊柱形成痛風(fēng)石罕見，偶有報(bào)道，無明確的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，易與椎間盤突出、椎管狹窄等相混淆，術(shù)前診斷有難度［5］，往往術(shù)中診斷，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。2022年1月我院骨科收治一例非高尿酸腰椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石病人，現(xiàn)將其診治過程報(bào)告如下。

臨 床 資 料

一、病史

病人，男，67歲，以“反復(fù)腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年以上，加重3月余”為主訴就診。最初，病人無明確誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，行走及勞作后腰部疼痛明顯，伴左下肢疼痛及麻木，休息可緩解，呈間歇性跛行，無低熱、盜汗，無頭暈、頭痛，無心慌、胸悶、氣緊等不適，病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以口服藥物治療后有所緩解，但近年來反復(fù)發(fā)作，保守治療效果欠佳。3個(gè)多月前，病人感上述癥狀明顯加重，起床翻身、行走、久坐后疼痛明顯，以腰骶部疼痛及左下肢放射痛為主，伴左下肢麻木、感覺減退，間歇性跛行明顯加重，入院前病人僅能行走100 余米，休息后可再少許行走，病人為求進(jìn)一步診治遂來我院，門診完善腰椎間盤CT提示“第5腰椎向前近Ⅱ度滑脫”，故門診以“腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥”收入我科。病人否認(rèn)既往高尿酸血癥及痛風(fēng)病史。

二、查體

脊柱外觀無明顯畸形，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陰性，雙下肢無水腫。腰部伸曲旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限，L4/5、L5/S1棘突及椎旁兩側(cè)叩擊痛，左下肢沿坐骨神經(jīng)走向行進(jìn)區(qū)有壓痛，左臀部后方、左小腿后外側(cè)及左足背皮膚感覺減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)60°陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左長伸肌肌力Ⅳ級(jí)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，右側(cè)股四頭肌、脛前肌、長伸肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢“4”字試驗(yàn)陰性，梨狀肌張力試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝反射及踝反射未引出，病理征陰性，雙上肢肌力、肌張力及感覺未見異常。

三、檢查

腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片：脊柱腰段呈退變性側(cè)彎，多個(gè)椎體退變骨質(zhì)增生，L1、L2椎體呈契形改變，L5椎體向前移位，呈Ⅱ度滑脫（圖1）。

圖1 病人，男，67歲，以“反復(fù)腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年以上，加重3月余”入院，行后路L5椎體滑脫切開復(fù)位，L4/5、L5/S1椎間盤摘除，椎管擴(kuò)大減壓，Cage植骨融合，L4～S1椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片（a、b）可見腰椎尤其下腰段退變嚴(yán)重，椎體邊緣增生硬化，椎間隙狹窄；過伸過屈位X線片（c、d）可見L5椎體明顯不穩(wěn)，Ⅱ度滑脫

腰椎間盤CT：①L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤變性、膨出，相應(yīng)神經(jīng)根及硬脊膜囊受壓變形；②腰椎退行性變，L5雙側(cè)峽部斷裂，L5椎體前移Ⅱ度滑脫，局部椎管變窄。L2/3、L5/S1終板相對(duì)緣終板硬化征象（圖2）。

腰椎MRI：L4～S1椎管狹窄嚴(yán)重，黃韌帶肥厚，L4/5、L5/S1椎間盤突出，硬膜囊受壓，L4不穩(wěn)，L5呈Ⅱ度滑脫，L5/S1椎間隙退變嚴(yán)重（圖2）。

圖2 術(shù)前CT及MRI可見腰椎滑脫，局部骨折增生嚴(yán)重，大量骨贅形成，椎管受壓明顯 a：矢狀面CT顯示L5椎體明顯向前移位，雙側(cè)峽部斷裂，呈Ⅱ度滑脫，椎間隙退變嚴(yán)重；b、c：腰椎管橫斷面CT顯示椎板內(nèi)外大量骨贅形成，椎管重度狹窄，關(guān)節(jié)突周圍增生明顯；d～f：術(shù)前腰椎CT矢狀位片示L5雙側(cè)峽部斷裂，L4不穩(wěn)，L5呈Ⅱ度滑脫，L5/S1椎間隙退變嚴(yán)重，L4～S1椎管狹窄嚴(yán)重；g～i：術(shù)前腰椎MRI矢狀位片示L4～S1椎管狹窄嚴(yán)重，硬膜囊受壓，L4不穩(wěn)，L5呈Ⅱ度滑脫，L5/S1椎間隙退變嚴(yán)重；j～l：術(shù)前腰椎MRI橫斷面示L4/5、L5/S1椎間盤退變嚴(yán)重，黃韌帶肥厚，椎管狹窄

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.95×109/L，中性粒細(xì)胞比例為66.2%，C-反應(yīng)蛋白為8.61 mg/L，紅細(xì)胞沉降率為23 mm/h，血尿酸為351 μmol/L。

四、診斷

入院診斷：①L5腰椎滑脫癥（Ⅱ度）+雙側(cè)峽部裂；②腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛；③腰椎管狹窄癥；④高血壓病，3級(jí)。

五、治療

全身麻醉下行經(jīng)后路L5椎體滑脫切開復(fù)位，L4/5、L5/S1椎間盤摘除，椎管擴(kuò)大減壓，Cage 植骨融合，L4～S1椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，痛風(fēng)結(jié)石清理術(shù)。術(shù)中見：L5/S1椎體后緣有明顯臺(tái)階改變，L5椎體呈Ⅱ度滑脫，L4/5、L5/S1椎體明顯不穩(wěn)，L5雙側(cè)峽部裂，自L4/5棘突間、椎板間、硬脊膜后方見大量白色結(jié)晶物形成，呈石灰凝膠狀（圖3 a），與硬脊膜粘連嚴(yán)重，術(shù)中仔細(xì)輕柔分離，避免撕裂硬脊膜。兩節(jié)段黃韌帶增生、肥厚，黃韌帶厚約1 cm，椎管重度狹窄，硬膜囊受壓（圖3 b），尤其L5椎體硬膜囊被環(huán)狀壓迫，其上有明顯的壓跡，硬脊膜及左側(cè)L5神經(jīng)根嚴(yán)重粘連，L4/5、L5/S1椎間盤膨出，呈半球形，將左側(cè)L5及S1神經(jīng)根頂向左側(cè)隱窩，尤以左側(cè)L5神經(jīng)根為甚，左側(cè)L5神經(jīng)根明顯張力高，摘除椎間盤后見左側(cè)神經(jīng)根腫脹，取出L4/5椎間盤組織約6 g、L5/S1椎間盤組織約5 g，椎間盤均已脫水變形。手術(shù)順利將痛風(fēng)石切除（圖3 c），置入釘棒后L5椎體滑脫復(fù)位，L5/S1椎體后緣無明顯臺(tái)階改變。

圖3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腰椎棘突間、椎管內(nèi)可見大量的白色贅生物，疑似痛風(fēng)結(jié)石 a：切開可見棘突間隙及椎旁有大量的痛風(fēng)石贅生物；b：椎管內(nèi)也可見大量的白色痛風(fēng)石贅生物，硬脊膜及神經(jīng)根受壓明顯；c：術(shù)中從棘突間及椎管內(nèi)外取出的痛風(fēng)結(jié)石；d：術(shù)后病理檢查，病灶組織為纖維組織增生，部分為退變的纖維軟骨，多灶性鈣鹽沉積，病變符合“痛風(fēng)結(jié)石”改變；e、f：術(shù)后復(fù)查X 線片，見腰椎滑脫基本復(fù)位，cage及螺釘位置均好

六、結(jié)果

術(shù)后病理科證實(shí)該組織為痛風(fēng)結(jié)石（圖3 d），術(shù)中完全切除，術(shù)后病人恢復(fù)好（圖3 e、f）。

討 論

痛風(fēng)是因嘌呤代謝異常引起的全身性多關(guān)節(jié)疾病，常見于男性及絕經(jīng)期后女性。該疾病發(fā)作時(shí)可累及全身各處關(guān)節(jié)，但初發(fā)常以跖趾關(guān)節(jié)最多見，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)［6］，其次是足背、足跟、踝、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)，一般下肢比上肢多見，當(dāng)然也有一些以上肢小關(guān)節(jié)為首發(fā)的病人，如孫林等［7］報(bào)道單純環(huán)指肌腱痛風(fēng)石。而脊柱痛風(fēng)的發(fā)病率極低，迄今脊柱痛風(fēng)國內(nèi)外報(bào)道約130余例［8］，不同的脊椎節(jié)段均可發(fā)生，如唐超等［9］報(bào)道以腰椎椎管狹窄收入院的，王業(yè)楊等［10］報(bào)道頸腰椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石。也有研究表明，脊柱痛風(fēng)好發(fā)于腰椎，其次為頸椎［8］。多數(shù)病例為脊柱單處痛風(fēng)石，累及兩處及以上不同部位脊椎的病例報(bào)道很少［11］。

脊柱痛風(fēng)由于X線、MRI及CT等影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，常常無法第一時(shí)間診斷，盡管Shang等［12］研究指出雙能計(jì)算機(jī)斷層掃描（DECT）相較于超聲（US）對(duì)痛風(fēng)的診斷有相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?，但臨床鑒別仍較困難，因此常與脊柱退變、腫瘤等混淆，Thompson 等［13］就報(bào)道將脊柱痛風(fēng)誤診為轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的病人。

脊柱痛風(fēng)特點(diǎn)：病人常以腰腿痛、上肢痛為主訴癥狀就診，多數(shù)病人術(shù)前尿酸均正常，且常否認(rèn)痛風(fēng)病史，僅術(shù)中發(fā)現(xiàn)為痛風(fēng)結(jié)石，因此切除病灶術(shù)后病理學(xué)檢測成為診斷脊柱痛風(fēng)石的金標(biāo)準(zhǔn)［14-15］。痛風(fēng)石多數(shù)位于椎管內(nèi)外，也有報(bào)道行L5/S1椎間盤摘除，術(shù)后取出椎間盤病理證實(shí)單鈉尿酸鹽結(jié)晶，最后確診痛風(fēng)性椎間盤炎［16］。最近沈興利等［17］報(bào)道一例椎管內(nèi)巨大痛風(fēng)結(jié)石占位，病人有明確的全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)病史20 余年，術(shù)前MRI 檢查提示L3/4、L4/5椎間盤突出（中央偏右），術(shù)中證實(shí)該突出為巨大痛風(fēng)結(jié)石，因此影像學(xué)檢查對(duì)脊柱痛風(fēng)石無特異性，極易漏診。

本例病人以腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥收住院，術(shù)前尿酸正常、既往無痛風(fēng)病史，故未診斷，術(shù)中才發(fā)現(xiàn)棘間、椎管內(nèi)外的痛風(fēng)石，術(shù)中徹底清除痛風(fēng)石、椎管減壓，術(shù)后曾3次復(fù)查尿酸均正常，病人術(shù)后恢復(fù)非常好，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，病人雙下肢疼痛及麻木感覺完全消失，肌力正常，活動(dòng)正常，因此脊柱痛風(fēng)病人一定要早診斷、早治療，術(shù)中徹底切除痛風(fēng)石，脊髓神經(jīng)減壓，術(shù)后聯(lián)合藥物治療痛風(fēng)、控制尿酸，一般預(yù)后較好。國外Romero等［18］研究頸椎痛風(fēng)病人后指出脊柱痛風(fēng)如果早期診斷后，行藥物治療及頸部制動(dòng)，是完全可以避免后期手術(shù)的。國內(nèi)學(xué)者Zou等［19］研究指出對(duì)于無脊髓神經(jīng)受壓及痛風(fēng)急性期病人，脊柱痛風(fēng)治療應(yīng)以降低血尿酸為主，可輔助使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥等藥物。如有神經(jīng)脊髓受壓癥狀，則應(yīng)行手術(shù)治療。通過該病例的學(xué)習(xí)證實(shí)痛風(fēng)尤其脊柱痛風(fēng)不一定會(huì)升高血尿酸，大家一定要高度重視，術(shù)前仔細(xì)詢問病史、研讀檢查結(jié)果、仔細(xì)閱片，以防漏診，后期也需要進(jìn)一步檢測與控制血尿酸水平，防止復(fù)發(fā)。