施佳 朱海軍 盧偉偉

對(duì)伴有骨或肌腱外露的大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)是整形外科和骨科醫(yī)生共同面臨的重大挑戰(zhàn)［1-2］。如不能有效修復(fù)創(chuàng)面，不僅影響美觀，甚至?xí)霈F(xiàn)疤痕攣縮并導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾［3-4］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，伴有骨或肌腱外露的復(fù)雜皮膚軟組織缺損必須閉合或使用含血管的組織進(jìn)行覆蓋，以促進(jìn)創(chuàng)面最終愈合［5-7］。皮瓣手術(shù)已成為修復(fù)嚴(yán)重皮膚缺損的主要治療方式，但也存在供區(qū)損傷、功能恢復(fù)和外觀不理想以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等固有缺點(diǎn)［6，8］，尤其是在嚴(yán)重多發(fā)傷的病人中，皮瓣手術(shù)常因組織缺損較大或供區(qū)有限而無(wú)法進(jìn)行。

皮耐克（Gunze 公司，日本）是一種具有雙層結(jié)構(gòu)的真皮替代物，下層膠原蛋白基質(zhì)可以作為支持表皮細(xì)胞生長(zhǎng)的支架，上層半透性硅膠膜充當(dāng)臨時(shí)表皮［9］，最初設(shè)計(jì)用于治療大面積燒傷，現(xiàn)已廣泛用于治療各種復(fù)雜原因造成的全層皮膚缺損，成功應(yīng)用于外科重建手術(shù)二十多年［10］。然而，只有少數(shù)報(bào)告評(píng)估了皮耐克一期手術(shù)治療伴有骨或肌腱外露的大型皮膚缺損的療效［10-13］。

本研究回顧性分析了15 例接受皮耐克一期皮膚修復(fù)重建的病例資料，通過(guò)觀察單獨(dú)使用皮耐克治療大面積創(chuàng)面的愈合時(shí)間、治療過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥以及最終治療結(jié)果，以探討皮耐克在骨或肌腱外露的創(chuàng)面重建中的應(yīng)用，并評(píng)估手術(shù)的有效性、安全性以及美學(xué)效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有四肢及頭部骨或肌腱外露的創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損；②采用基本的傷口處理方法，一次縫合和皮膚移植不能一期治愈；③病人不能接受復(fù)雜的重建手術(shù)；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑤所有病人以及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿??；②重度吸煙；③傷口感染者；④長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素；⑤依從性差的病人。

二、一般資料

病例來(lái)源于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，收集時(shí)間為2017年10月至2020年5月。本研究納入15 例，男10 例，女5 例，年齡為（45.0±9.6）歲（29～60歲）；頭部損傷5例，右臂1例，右手1例，右足3例，左足2例，右小腿2例，左小腿1例。受傷機(jī)制：交通事故6例，擠壓傷9例；其中骨外露6例，肌腱外露9 例。皮膚缺損面積為（41.6±16.8）cm2（范圍：16.8～78.4 cm2）。

該研究獲得了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署書面知情同意書。

三、治療方法

所有手術(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行。麻醉方式選擇區(qū)域阻滯或者全身麻醉。清除所有壞死組織，對(duì)于損傷的肌腱清創(chuàng)后予以吻合，對(duì)于污染以及壞死的骨組織予以清除。傷口用過(guò)氧化氫、稀釋活力碘和生理鹽水沖洗3次，清創(chuàng)，傷口閉合前進(jìn)行再次沖洗。對(duì)于骨外露病人，使用直徑1.2 mm克氏針在骨表面制造小孔以誘發(fā)點(diǎn)狀出血（平均間距為3～5 mm，深度為5～10 mm，以輕微出血為滿意）。皮耐克在生理鹽水中浸泡15 s，隨后按照創(chuàng)面的形狀和大小將其修剪至合適形狀略大于傷口邊緣，以實(shí)現(xiàn)無(wú)張力閉合，閉合后稍作修剪，皮耐克超過(guò)傷口邊緣2～3 mm為合適。使用5 mL注射器針頭在皮耐克上層制作引流孔（間隔2～3 mm），以便積液引流。

常規(guī)包扎傷口，術(shù)后每2～3 天檢查一次以防感染，根據(jù)創(chuàng)面面積和深度，術(shù)后約3～4周時(shí)通常會(huì)形成新的血管化皮膚，此時(shí)可見(jiàn)傷口內(nèi)明顯肉芽組織形成，皮耐克外層硅膠膜與內(nèi)層膠原蛋白層分離，可剝離皮耐克外層硅膠膜。在此期間建議病人制動(dòng)。3～4周以后可在醫(yī)生指導(dǎo)下漸漸行功能鍛煉。

四、觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

記錄病人的皮膚缺損大小、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥。

在隨訪期間（至少12個(gè)月），指導(dǎo)病人對(duì)外觀的滿意度以正常皮膚為參考進(jìn)行百分制評(píng)分。使用溫哥華瘢痕量表［13］（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估瘢痕，該量表包括四個(gè)項(xiàng)目（色澤、血管分布、厚度、柔軟度），分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越嚴(yán)重（表1）。

表1 溫哥華瘢痕量表

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，R語(yǔ)言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

結(jié) 果

15 例病人皮膚損傷的面積為（41.6±16.8）cm2（16.8～78.4 cm2）；皮耐克使用面積為（48.3±16.9）cm2（20.2～82.8 cm2）。手術(shù)時(shí)間為（37.5±6.7）min（28～55 min），住院時(shí)間為（2.7±0.8）d（2～4 d）。治療期間，1 例病人出現(xiàn)傷口表面感染、3 例病人出現(xiàn)皮下血腫以及傷口輕微潰瘍，經(jīng)過(guò)換藥等常規(guī)處理后均愈合。

隨訪時(shí)間為（24.0±7.0）個(gè)月（范圍：12～36個(gè)月），治愈時(shí)間為（42.9±9.6）d（范圍：28～57 d）。15例病人術(shù)后恢復(fù)的外觀效果令人滿意：新生皮膚平滑，柔韌度可，無(wú)明顯色素沉著，未與肌腱或骨骼形成粘連；對(duì)修復(fù)區(qū)域的滿意度得分為（80.7±5.7）分（范圍：70～90 分），VSS 得分為（5.7±1.1）分（范圍：4～7 分）。其中9例病人報(bào)告感覺(jué)功能正?；蚪咏?，6例病人報(bào)告感覺(jué)輕微喪失。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 病人，男，47歲，頭部擠壓傷，伴有軟組織缺損（49 cm2） a、b：創(chuàng)面清創(chuàng)后及覆蓋皮耐克人工真皮；c：術(shù)后52 d，創(chuàng)面愈合滿意；d：隨訪時(shí)，病人對(duì)于創(chuàng)面外觀滿意，功能恢復(fù)滿意，最終VSS評(píng)分為5.0分

討 論

皮耐克具有手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，能夠覆蓋較大的皮膚缺損，無(wú)需供區(qū)提供皮瓣或游離皮片以及能夠?qū)崿F(xiàn)早期恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［14］。本研究15例病人中，皮耐克成功地用于覆蓋伴有骨或肌腱外露的復(fù)雜傷口，并且獲得了良好的外觀和功能效果。

我們?yōu)檫@些病人選擇一期皮耐克重建的主要原因是其可以簡(jiǎn)化手術(shù)，減少甚至無(wú)需供區(qū)。如果一期行皮耐克修復(fù)手術(shù)不能使病人的創(chuàng)面完全恢復(fù)，也可考慮在皮耐克修復(fù)的基礎(chǔ)上行二期的小范圍植皮手術(shù)［15］。肉芽生長(zhǎng)良好的創(chuàng)面是人造真皮血管生成的必要條件［16-18］。在我們的病例中，有6 例病人（40%）的皮耐克直接應(yīng)用于外露的骨骼，并且修復(fù)效果滿意。盡管有一些研究報(bào)道：皮耐克可以觸發(fā)無(wú)血管性傷口真皮基質(zhì)中的外周新生血管生成［13］，但是，我們還是使用克氏針在外露的骨表面鉆孔以誘導(dǎo)點(diǎn)狀出血，以提高皮耐克修復(fù)這類創(chuàng)面的可靠性和效率。本研究15例病人中，均無(wú)需第二次植皮手術(shù)，這說(shuō)明皮耐克為新生皮膚提供了非常好的支撐，并使得新生皮膚柔韌，外觀效果令人滿意。

圖2 病人，女，53歲，右足背擠壓傷，伴有軟組織缺損（20.4 cm2）和肌腱外露 a、b：創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后覆蓋皮耐克人工真皮；c：術(shù)后28 d，拆除皮耐克上層硅膠膜，創(chuàng)面愈合滿意；d：隨訪時(shí)，病人對(duì)于外觀滿意，功能恢復(fù)滿意，最終VSS評(píng)分為4.0分

但是有些關(guān)鍵問(wèn)題仍然值得大家思考：①雖然皮耐克的硅膠膜層具有一定的屏障作用和抗感染能力，但由于其治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，前期創(chuàng)面為未閉合創(chuàng)面，其覆蓋創(chuàng)面的感染概率仍然高于傳統(tǒng)植皮手術(shù)，因此在將其應(yīng)用于傷口感染者、糖尿病病人、重度吸煙者和長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病人時(shí)，仍需謹(jǐn)慎；②本組病例創(chuàng)面較大，其平均愈合時(shí)間為6周左右，高于文獻(xiàn)中的4周，愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)植皮手術(shù)的愈合時(shí)間，因此對(duì)于創(chuàng)面面積較大的病例，需要外科醫(yī)生和病人共同權(quán)衡以作出最佳治療選擇；③為了防止感染等相關(guān)并發(fā)癥，其手術(shù)以及護(hù)理要求也較高，首先術(shù)中應(yīng)該徹底清創(chuàng)，其次要充分引流，創(chuàng)面大的病例更要關(guān)注引流情況，本組病例中有少部分病人因引流不及時(shí)導(dǎo)致血腫以及創(chuàng)面潰瘍情況發(fā)生，此外保證術(shù)后的清潔干燥，規(guī)律換藥，對(duì)術(shù)后2 周內(nèi)的病人要求每日換藥，2 周后隔日換藥；④皮耐克材料價(jià)格較高，適應(yīng)證不廣，限制了其在臨床上的使用范圍；⑤皮耐克作為替代真皮的過(guò)渡性人工材料，最終不會(huì)在體內(nèi)殘留，但在使用期間，少部分病人會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

伴有骨或肌腱外露的大面積皮膚缺損的重建仍非常具有挑戰(zhàn)性。據(jù)我們所知，本研究首次評(píng)估了皮耐克對(duì)一期重建伴有骨或肌腱外露的大面積全層皮膚和皮下軟組織缺損的修復(fù)效果。雖然皮瓣移植是一種可靠的重建方法，但其可能造成供區(qū)損傷，并可能會(huì)在供區(qū)引起一系列并發(fā)癥。在本研究中，皮耐克的應(yīng)用達(dá)到了令人滿意的外觀和臨床效果，并且其無(wú)需供區(qū)，并發(fā)癥少，病人滿意度高。我們相信，這種人造真皮是重建伴有骨和肌腱外露的大面積全層皮膚和軟組織缺損的可靠替代物，且該方法簡(jiǎn)單、可靠，非常值得在臨床相關(guān)病例中推廣使用。

但本研究病例偏少，后期需要收集更多病例以及更加細(xì)化的分組來(lái)進(jìn)一步探討其臨床價(jià)值。