陳櫟昀 方煌 王歡

腰椎椎管狹窄癥是現(xiàn)階段老年人群接受手術(shù)治療最常見(jiàn)的疾病之一［1］，70%～85%的病人在其病程中至少經(jīng)歷一次下腰部或下肢疼痛［2］。當(dāng)病人癥狀加重或出現(xiàn)明顯運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)功能障礙時(shí)，腰椎椎間融合手術(shù)成為臨床上廣泛認(rèn)可的治療方法［3］。目前廣泛采用的術(shù)式包括后入路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF），其能夠在最大程度上達(dá)到椎管的廣泛減壓并保證融合節(jié)段的穩(wěn)定性，尤其適用于多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；但其在術(shù)中需要充分顯露脊柱后方的解剖結(jié)構(gòu)，造成廣泛的軟組織剝離和骨質(zhì)移除，導(dǎo)致病人術(shù)后椎旁肌脂肪變性、萎縮、肌肉無(wú)力和持續(xù)的下腰部疼痛，使得康復(fù)周期、術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用也相應(yīng)增加［4-5］。

隨著手術(shù)器械和醫(yī)用內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已由傳統(tǒng)的“小型開(kāi)放手術(shù)”轉(zhuǎn)變成“經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)”［6-7］。在多種內(nèi)鏡手術(shù)之中，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)因其良好的手術(shù)視野及符合正常開(kāi)放手術(shù)的操作邏輯，被廣泛應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療；同時(shí)應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)對(duì)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，減少脊柱后柱軟組織破壞的同時(shí)重建腰椎的穩(wěn)定性［8］。本文旨在將UBE技術(shù)行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療進(jìn)行比較，為臨床治療提供更多可選擇的方案。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②病人癥狀和體征與影像學(xué)結(jié)果相符；③保守治療無(wú)效；④無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；⑤順利完成手術(shù)，隨訪6個(gè)月以上且隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②脊柱畸形、嚴(yán)重失穩(wěn)；③合并脊柱感染、脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)破壞等；④隨訪資料不完整或失訪病人。

二、一般資料

本研究共納入2020年1月1日至2021年6月1日于我院住院行手術(shù)治療的47 例單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥病人，其中男21例，女26例。根據(jù)選用的手術(shù)方案不同分為UBE 鏡下融合組和TLIF 組。兩組病人性別、年齡、隨訪時(shí)間和手術(shù)節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。所有手術(shù)均由同一名術(shù)者操作。

表1 UBE鏡下融合組與TLIF組病人基本情況

三、手術(shù)方法

兩組病人手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后三日靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后均采用相同的鎮(zhèn)痛模式。

（一）UBE鏡下融合組

病人全身麻醉后取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)透視定位并標(biāo)記目標(biāo)節(jié)段（圖1 a）。手術(shù)區(qū)域皮膚常規(guī)消毒鋪巾，于標(biāo)記處作與身體長(zhǎng)軸平行的約2 cm切口，置入椎弓根螺釘?shù)膶?dǎo)絲并固定于手術(shù)單上備用（圖1 b）。術(shù)者站于病人癥狀側(cè)，經(jīng)患側(cè)導(dǎo)絲切口插入擴(kuò)張器建立工作通道，經(jīng)通道使用鏡下電刀分離骨面與軟組織建立工作腔隙。使用高速磨鉆磨除上位椎體椎板下緣和下位椎體椎板上緣以增大椎板間隙，用神經(jīng)剝離子和槍鉗分離并切除黃韌帶，同時(shí)切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突和棘突基底部骨質(zhì)，留取部分自體骨作植骨備用。適當(dāng)清除硬膜外脂肪組織并徹底止血，用神經(jīng)剝離子保護(hù)神經(jīng)根及脊髓，可見(jiàn)椎間盤(pán)突出及其壓迫神經(jīng)根情況（圖1 c），徹底清除椎間盤(pán)組織，將留取的骨質(zhì)混合同種異體骨經(jīng)由塑料吸引器軟管置入椎間隙并適當(dāng)打壓，取合適大小椎間融合器在內(nèi)鏡下置入椎間隙中，適當(dāng)打壓確保其完全置入且位置合適。經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器并沿導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度鈦棒預(yù)彎后置入螺釘“U”型槽內(nèi)，安裝螺帽后適當(dāng)加壓并鎖死。再次透視確認(rèn)螺釘及椎間融合器位置良好。充分止血后放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。

圖1 UBE鏡下融合組病人術(shù)中圖片 a：術(shù)前定位目標(biāo)節(jié)段上下位椎體椎弓根體表投影位置；b：椎弓根螺釘導(dǎo)絲固定；c：術(shù)中鏡下可見(jiàn)巨大脫出型椎間盤(pán)（星標(biāo)處）

（二）TLIF組

病人全身麻醉后取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)透視定位并標(biāo)記目標(biāo)節(jié)段。手術(shù)區(qū)域皮膚常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，骨膜下剝離肌肉直至顯露棘突、椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于目標(biāo)間隙上下椎體各置入一對(duì)螺釘。切除癥狀側(cè)部分關(guān)節(jié)突及椎板，留取部分自體骨作植骨備用。切除黃韌帶及硬膜外脂肪組織，顯露并用神經(jīng)剝離子保護(hù)脊髓和神經(jīng)根，顯露責(zé)任椎間隙，徹底清除椎間盤(pán)組織，刮除上下軟骨終板，將留取的自體骨植入椎間隙并適當(dāng)打壓，置入合適大小的椎間融合器，適當(dāng)打壓確保其完全置入且位置合適。選擇合適長(zhǎng)度鈦棒預(yù)彎后連接螺釘，安裝螺帽后適當(dāng)加壓并鎖死。再次透視見(jiàn)內(nèi)固定物位置良好，充分止血清理后放置負(fù)壓引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

所有接受手術(shù)病人均于出院時(shí)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定；②手術(shù)切口愈合良好，無(wú)壓痛及叩擊痛，無(wú)明顯紅腫、滲液及感覺(jué)異常；③病人佩戴腰圍或支具后可獨(dú)立下地行走，行走過(guò)程中無(wú)明顯腰部及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。

四、評(píng)估指標(biāo)

收集并比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月背部和下肢疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）?；贐ridwell椎間融合標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)估末次隨訪腰椎CT 片手術(shù)節(jié)段的融合情況，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為融合成功，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為非融合。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（7.81±1.19）個(gè)月。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 UBE鏡下融合組與TLIF組病人手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

兩組術(shù)后1 周和術(shù)后6 個(gè)月的背部及下肢VAS評(píng)分和ODI 均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 周時(shí)，UBE 鏡下融合組的背部VAS評(píng)分顯著低于TLIF組，其背部VAS評(píng)分改善情況亦顯著優(yōu)于TLIF 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

術(shù)后6個(gè)月，兩組的背部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分及其改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 UBE鏡下融合組與TLIF組病人臨床療效比較（±s）

表3 UBE鏡下融合組與TLIF組病人臨床療效比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目UBE鏡下融合組（19例）TLIF組（28例）t值P值背部VAS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月下肢VAS評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月ODI（%）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月背部VAS評(píng)分改善（分）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月下肢VAS評(píng)分改善（分）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月ODI改善（%）術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月6.00±1.63 1.11±0.81*0.74±0.73*6.64±1.57 4.50±1.26*1.39±0.88*-1.356-10.351-2.687 0.182＜0.001 0.285 7.00±1.68 1.74±1.05*1.05±1.18*6.64±1.66 1.93±1.36*1.43±1.07*0.723-0.519-1.136 0.474 0.606 0.262 74.74±10.50 14.16±7.06*8.16±3.47*71.07±11.24 18.93±7.00*14.36±3.97*1.126-2.285-5.552 0.266 0.027＜0.001 4.89±1.60 5.26±1.56 2.14±1.11 5.25±1.80 6.978 0.026＜0.001 0.979 5.26±1.76 5.95±1.87 4.71±1.72 5.21±2.15 1.065 1.208 0.293 0.233 0.038 0.006 60.58±13.97 60.80±11.45 52.14±12.74 56.71±11.63 2.142 2.871

UBE 鏡下融合組病人術(shù)后影像學(xué)資料可見(jiàn)椎間融合器及椎弓根螺釘位置正常，椎管容積擴(kuò)大并得到充分減壓（圖2、3）。比較兩組病人術(shù)后3 個(gè)月腰椎MRI 可見(jiàn)TLIF 組椎旁軟組織內(nèi)仍有大面積高信號(hào)改變（圖4）。根據(jù)Bridwell 椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：UBE鏡下融合組Ⅰ級(jí)15 例（78.9%），Ⅱ級(jí)4 例（21.1%），TLIF 組Ⅰ級(jí)22 例（78.6%），Ⅱ級(jí)6 例（21.4%），兩組病人手術(shù)節(jié)段融合率無(wú)明顯差異。隨訪期內(nèi)無(wú)翻修病例，暫未發(fā)現(xiàn)明顯鄰近節(jié)段退變性變化。

圖2 UBE鏡下融合組病人手術(shù)前后MRI a：術(shù)前腰椎MRI可見(jiàn)椎間盤(pán)右后方突出壓迫脊髓及神經(jīng)根，椎管明顯狹窄；b：術(shù)后3個(gè)月腰椎MRI可見(jiàn)椎管狹窄明顯解除，椎間融合器及內(nèi)固定螺釘位置良好

圖3 UBE 鏡下融合組病人術(shù)前及術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片 a：術(shù)前腰椎正位X 線片；b：術(shù)后腰椎正位X線片；c：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片；d：術(shù)后腰椎側(cè)位X線片

圖4 TLIF 組病人術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查MRI，可見(jiàn)背部肌肉仍有較多高信號(hào)改變

討 論

作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，UBE 聯(lián)合椎弓根置釘固定在本次研究中展現(xiàn)出了多種優(yōu)勢(shì)。首先，相較于傳統(tǒng)TLIF手術(shù)，該術(shù)式在緩解病人早期背部疼痛方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。其次，在緩解病人腿部癥狀及ODI改善程度上可在短期內(nèi)與傳統(tǒng)手術(shù)達(dá)到同樣的效果。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間上兩者之間存在明顯的差別，從本次研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，UBE 聯(lián)合椎弓根置釘固定方式在上述幾項(xiàng)指標(biāo)中優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

傳統(tǒng)單通道內(nèi)鏡技術(shù)限制了手術(shù)器械的獨(dú)立移動(dòng)，而UBE 使用獨(dú)立的工作通道，使其與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)類似，符合術(shù)者的操作習(xí)慣，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線更短［10］。同時(shí)應(yīng)用鏡下電凝止血裝置及合適壓力的生理鹽水灌流，能保證手術(shù)過(guò)程中術(shù)野清晰；且因內(nèi)鏡鏡頭直徑僅有5 mm，術(shù)中操作時(shí)可以更準(zhǔn)確、更安全地顯露目標(biāo)節(jié)段椎間盤(pán)，在保證不損傷硬脊膜和神經(jīng)根的前提下完成更精細(xì)的減壓操作。為了維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性并重建脊柱的生理序列，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是必不可少的。Roy Camille 于1963 年第一次報(bào)告椎弓根螺釘?shù)氖褂茫S后Margrel發(fā)展了經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)［11-12］。本研究運(yùn)用UBE技術(shù)完成鏡下腰椎管減壓及椎間植骨融合，同時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)完成腰椎內(nèi)固定，能明顯減少椎旁肌肉和軟組織的損傷，此外UBE和椎弓根置釘通過(guò)共用工作通道，能節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

由已統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)分析，兩組病人術(shù)后1 周和術(shù)后6 個(gè)月的背部、下肢VAS 評(píng)分及ODI 均顯著低于術(shù)前，說(shuō)明UBE技術(shù)能達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)同樣的療效。而UBE鏡下融合組的術(shù)后1周背部VAS評(píng)分及其改善情況均優(yōu)于TLIF組，說(shuō)明UBE鏡下融合組病人術(shù)后早期疼痛緩解和功能恢復(fù)更優(yōu)。這同Kim等［13］的研究結(jié)論相同。術(shù)后6 個(gè)月兩組的背部、下肢VAS 評(píng)分及改善情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種技術(shù)均能達(dá)到滿意的短期療效。本研究中，兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，UBE 鏡下融合組在各項(xiàng)數(shù)據(jù)上均優(yōu)于TLIF組，這可能是因?yàn)閁BE鏡下融合組對(duì)腰背部肌肉、韌帶等軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的破壞更少，術(shù)后病人腰背部疼痛癥狀更輕，康復(fù)時(shí)間更短，更早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)［11-12］。

需要注意的是采用UBE 技術(shù)行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，不適用于先天性椎管發(fā)育性狹窄，以及感染或腫瘤等疾病造成的繼發(fā)性腰椎椎管狹窄，椎管減壓或病灶清除不徹底會(huì)嚴(yán)重影響臨床療效［14］。同時(shí)對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)狀況較差、伴有多種慢性疾病或者過(guò)度肥胖的病人來(lái)說(shuō)，該技術(shù)需慎重選擇。

本研究的不足之處是隨訪時(shí)間較短，樣本量較少。同時(shí)由于各項(xiàng)評(píng)分帶有病人主觀性，同一術(shù)者手術(shù)操作的熟練度隨時(shí)間推移有明顯提升，研究結(jié)果存在一定的偏倚。隨著該術(shù)式進(jìn)一步臨床開(kāi)展，積累更多的臨床病例資料及相關(guān)數(shù)據(jù)，可進(jìn)一步研究該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用在其他病種的可能行。

綜上所述，應(yīng)用UBE技術(shù)行內(nèi)鏡下腰椎管減壓、椎間植骨融合，并聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，可以取得與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)類似的短期臨床療效，且術(shù)后早期病人腰痛程度優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，是理想的、值得推廣的手術(shù)方式。