吳宇燕，陳其城，蔣志，曹立幸，

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

全子宮切除術(shù)是子宮肌瘤或者子宮腺肌癥等諸多子宮疾病的主要治療手段[1-2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展以及加速康復(fù)外科理念的推廣，手術(shù)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生率逐步降低，但是術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率仍達(dá)10%～30%[3]，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。因此，采用積極的治療措施，進(jìn)一步減少胃腸功能障礙的發(fā)生，是目前國內(nèi)外婦科手術(shù)醫(yī)生的共識(shí)[4]。中醫(yī)針對(duì)術(shù)后胃腸道功能障礙有獨(dú)特的療效，我們認(rèn)為擇期手術(shù)后的病機(jī)大多為虛實(shí)夾雜，以虛為主，辨證為脾胃氣滯氣虛，腑氣不通，因此，術(shù)后應(yīng)以益氣行氣為治則[5]。本研究團(tuán)隊(duì)椐此研發(fā)出針對(duì)術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙的中藥復(fù)方香檳方，該方主要由烏藥、砂仁、人參、桃仁和檳榔等中藥組成。團(tuán)隊(duì)前期的研究顯示，香檳方可以促進(jìn)犬剖腹探查術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（MMC）Ⅲ相樣收縮[6]。通過高分辨率胃-十二指腸測(cè)壓技術(shù)，發(fā)現(xiàn)香檳方可以增強(qiáng)健康志愿者胃竇、十二指腸、空腸運(yùn)動(dòng)[7]。作為全胃腸道動(dòng)力促進(jìn)中藥，香檳方可能是針對(duì)腸麻痹管理的安全有效的方案[8]。因此，本研究以我院婦科腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后患者為研究對(duì)象，通過回顧性分析探討香檳方對(duì)婦科術(shù)后患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組采用回顧性分析方法，收集2015年1月～2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即廣東省中醫(yī)院）婦科住院部行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的患者，共166例。根據(jù)圍手術(shù)期有無使用香檳方將患者分為治療組82例和對(duì)照組84例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①2015年1月～2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療；②年齡40～75歲；③手術(shù)時(shí)間1～4 h；④麻醉時(shí)間1.5～4.5 h；⑤臨床資料記錄完整的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)中出血量超過400 mL，或術(shù)中輸血的患者；②因惡性腫瘤，術(shù)中行擴(kuò)大根治術(shù)的患者；③使用了除香檳方以外的其他促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的藥物或療法的患者；④臨床資料記錄不完整的患者。

1.4 干預(yù)手段對(duì)照組患者術(shù)后采用基礎(chǔ)治療，包括抗生素治療（依據(jù)國家衛(wèi)健委公布的《抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范使用抗生素）、補(bǔ)液支持治療（維持體內(nèi)水、電解質(zhì)與酸堿平衡以及營養(yǎng)支持）等。治療組術(shù)后在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加服中藥復(fù)方香檳方。服用方法：香檳方（本院制劑，主要由烏藥、砂仁、人參、桃仁和檳榔等中藥組成），每次1包，每天2次，用100 mL溫開水沖服。服用療程為術(shù)后第1天至術(shù)后第1次排便為止。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 基線資料包括患者的年齡、職業(yè)、婚姻、既往大便習(xí)慣、有無胃腸道基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白是否正常、有無留置腹腔引流管、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)出血量等。

1.5.2 療效性指標(biāo)延遲性腸麻痹發(fā)生率（術(shù)后48 h內(nèi)無排氣排便且仍存在惡心、嘔吐、腹脹腹痛及飲食不耐受等胃腸道癥狀），首次肛門排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間。

1.5.3 安全性評(píng)估觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生情況，評(píng)估患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等安全性指標(biāo)的變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性要求）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1和表2結(jié)果顯示：2組患者的年齡分段、住院次數(shù)、既往大便習(xí)慣是否正常、有無胃腸道基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白是否正常、有無留置腹腔引流管、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy（±s）

表1 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者基線資料（計(jì)量資料）比較Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy（±s）

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例82 84平均年齡/歲49.49±5.20 48.26±5.45 1.483 0.140麻醉時(shí)間/min 193.17±51.35 181.94±46.30 1.481 0.141手術(shù)出血量/mL 85.30±64.225 69.92±52.63 1.684 0.094

表2 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者基線資料（計(jì)數(shù)資料）比較Table 2 Comparison of baseline information（enumeration data）between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy [例（%）]

2.2 2組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)情況比較

2.2.1 總體分析對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。表3和表4結(jié)果顯示，治療組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組術(shù)后48 h內(nèi)排氣、排便和腸鳴音恢復(fù)正常的患者數(shù)量較對(duì)照組增多，其中術(shù)后48 h內(nèi)排便和腸鳴音恢復(fù)正常的患者數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 3 Comparison of time for the recovery of gastrointestinal motility between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy（±s，h）

表3 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 3 Comparison of time for the recovery of gastrointestinal motility between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy（±s，h）

①P＜0.05，②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例82 84首次排氣時(shí)間24.76±6.51①27.20±8.52 2.068 0.040首次排便時(shí)間41.26±11.67②47.79±13.88 3.276 0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間31.59±11.52①37.37±16.43 2.168 0.032

表4 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者48 h內(nèi)排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)和延遲性胃腸運(yùn)動(dòng)抑制（PPOI）情況比較Table 4 Comparison of the incidence of exhaust，defecation，bowel sounds and prolonged postoperative ileus within postoperative 48 hours between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy[例（%）]

進(jìn)一步分析2組間術(shù)后延遲性胃腸運(yùn)動(dòng)抑制（PPOI）發(fā)生率情況，結(jié)果顯示，治療組均未出現(xiàn)PPOI，而對(duì)照組僅有1例患者48 h內(nèi)未排氣且伴隨有輕度腹痛，但于72 h內(nèi)恢復(fù)排便，PPOI發(fā)生率為1.19%，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 不同年齡段比較對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的年齡進(jìn)行分層（≤45歲，＞45歲），分析術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。表5結(jié)果顯示：在≤45歲年齡段，治療組患者的術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而在＞45歲年齡段，2組患者的術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者不同年齡段的胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 5 Comparison of time for the recovery of gastrointestinal motility in patients with different age groups between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy （±s，h）

表5 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者不同年齡段的胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 5 Comparison of time for the recovery of gastrointestinal motility in patients with different age groups between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy （±s，h）

①P＜0.01，與對(duì)照組比較

年齡分段/歲≤45＞45組別治療組對(duì)照組t值P值治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例16 27 66 57首次排氣時(shí)間22.61±4.49①29.26±10.71 2.833 0 0.007 4 25.28±6.83 26.23±7.17 0.749 0 0.455 4首次排便時(shí)間35.63±12.76①50.52±14.37 3.527 0 0.001 2 42.62±11.07 46.49±13.58 1.715 0 0.089 2腸鳴音恢復(fù)時(shí)間26.46±7.22①36.55±16.69 2.739 0 0.009 3 34.07±11.90 37.76±16.44 1.406 0 0.162 8

2.2.3 不同手術(shù)時(shí)間比較對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者的手術(shù)時(shí)間（手術(shù)＜180 min和≥180 min）進(jìn)行分層，分析術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。表6結(jié)果顯示，對(duì)于手術(shù)時(shí)間＜180 min的患者，治療組的術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組提前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)于手術(shù)≥180 min的患者，2組的術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者不同手術(shù)時(shí)間的胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 6 Comparison of the time for the recovery of gastrointestinal motility in patients with different operation time between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy （±s，h）

表6 2組腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者不同手術(shù)時(shí)間的胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間比較Table 6 Comparison of the time for the recovery of gastrointestinal motility in patients with different operation time between the two groups of patients after laparoscopic panhysterectomy （±s，h）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

手術(shù)時(shí)間/min＜180≥180組別治療組對(duì)照組t值P值治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例59 70 23 14首次排氣時(shí)間24.38±5.76①29.26±10.71 2.560 0 0.011 7 25.75±8.19 25.06±8.23 0.247 8 0.806 2首次排便時(shí)間41.72±12.39①50.52±14.37 2.547 0 0.012 1 40.08±9.74 48.94±15.59 1.911 0 0.071 2腸鳴音恢復(fù)時(shí)間32.14±11.81①36.55±16.69 2.103 0 0.037 5 33.74±10.88 37.34±17.13 0.704 6 0.489 6

2.3 安全性評(píng)價(jià)研究過程中，2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，且患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等安全性指標(biāo)均未見異常改變。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)[9]，其適應(yīng)證包括有癥狀的平滑肌瘤、異常子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和盆腔器官脫垂等。在美國，全腹腔鏡和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)占住院患者和日間手術(shù)患者的60%[10]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)主張只要可行就應(yīng)采用微創(chuàng)方法，因其具有切口小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)速度快、手術(shù)部位感染少等優(yōu)點(diǎn)[3，11]。腹腔鏡手術(shù)因其減少了腹膜開放和腸道操作而被納入婦科手術(shù)的加速康復(fù)外科（ERAS）方案[12]。

術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)暫時(shí)性抑制被稱為POI，所有腹部手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致POI。從臨床角度看，POI可分為生理性POI和延遲性POI（PPOI），因此，文獻(xiàn)報(bào)道的POI發(fā)生率一般指PPOI[13]。由于多種危險(xiǎn)因素參與POI的發(fā)生發(fā)展過程，如手術(shù)創(chuàng)傷、腸道炎癥反應(yīng)、胃腸激素的異常釋放、阿片類藥物的應(yīng)用等，因此，接受胃腸道切除和重建手術(shù)的患者將面臨更高的POI風(fēng)險(xiǎn)[3]。盡管PPOI更有可能發(fā)生在其他手術(shù)后，但在婦科手術(shù)人群中，這種并發(fā)癥也常發(fā)生并導(dǎo)致不良后果。Sheyn D等[14]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，約0.12%～1.1%的子宮切除患者發(fā)生小腸梗阻，這是一種最嚴(yán)重的PPOI亞型，需要進(jìn)行手術(shù)治療。按照婦科手術(shù)PPOI的診斷（術(shù)后48 h內(nèi)無排氣、排便且仍存在惡心、嘔吐、腹脹腹痛及飲食不耐受等胃腸道癥狀）[15]，在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后患者中，PPOI的發(fā)生率為2.9%～9.2%[15-16]。而在本研究中，對(duì)照組PPOI發(fā)生率為1.19%，未發(fā)生小腸梗阻等需要進(jìn)行再次手術(shù)的嚴(yán)重不良事件；而治療組未發(fā)生PPOI，這也進(jìn)一步表明本研究采取的治療方案可減少PPOI的發(fā)生，有效減少嚴(yán)重不良事件，促進(jìn)患者早期快速康復(fù)。

婦科腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素分析顯示，年齡是婦科術(shù)后的重要危險(xiǎn)因素[17]。Bishop E A等[18]回顧分析了1 477例婦科腫瘤術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高，如腸梗阻、深靜脈血栓形成、肺炎和心臟不良事件。而另一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查觀察了25 000多例65歲以上因子宮內(nèi)膜癌而接受子宮切除術(shù)的婦女，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與65～69歲的女性相比，年齡≥85歲的女性更容易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥（12%vs17%）和術(shù)后并發(fā)癥（24%vs34%），而且患者的住院時(shí)間更長（3 dvs5 d）[19]。Li Z L等[15]回顧性分析了2012～2017年間1 017例良性子宮切除術(shù)患者的臨床資料，確定的PPOI獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括麻醉技術(shù)、粘連松解、手術(shù)時(shí)間等。Grass F等[20]也認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間＞3 h是術(shù)后發(fā)生PPOI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究均表明PPOI影響患者術(shù)后康復(fù)，PPOI患者總體住院時(shí)間延長，術(shù)后輸血率增高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。而ERAS方案的實(shí)施與推廣，已顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后腸麻痹仍是ERAS的難點(diǎn)。

全子宮切除術(shù)后胃腸功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“腹脹”“腸結(jié)”“腸痹”等范疇，基本病機(jī)為氣虛氣滯、腑氣不通。六腑以通為用，以降為順，故治療上當(dāng)以益氣通腑、活血化瘀為法。香檳方是按照中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合臨床上積累多年的經(jīng)驗(yàn)而研制出的自擬方劑，以烏藥、砂仁為君，運(yùn)脾醒胃，行氣消滯；人參大補(bǔ)元?dú)鉃槌迹蛔粢蕴胰驶钛?、潤腸通便；檳榔引藥下行、通腑降濁為使。諸藥合用，共奏健脾醒胃、行氣通腑之功效，可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)，減少PPOI發(fā)生率，從而降低術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，中藥香檳方可促進(jìn)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后患者提前排氣、排便，促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力早期快速康復(fù)，且安全性好，值得臨床推廣使用。