羅秀賢，盧建東，熊國良，羅粵銘（指導(dǎo)：李順民）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

蛋白尿是指每日蛋白尿定量超過150 mg，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽性[1-2]。腎性蛋白尿是指因腎臟的一系列病變而導(dǎo)致的蛋白尿，腎性蛋白尿的出現(xiàn)與終末期腎臟病及心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[3]。蛋白尿的持續(xù)時間亦是進(jìn)展為終末期腎病的危險因素[4]。故積極控制蛋白尿?qū)颊呔哂休^高的臨床獲益。對于腎性蛋白尿的治療，西醫(yī)通常采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物、激素及免疫抑制劑，但此類藥物存在一定的不良反應(yīng)，且蛋白尿易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)在治療腎性蛋白尿時注重從整體調(diào)節(jié)入手，辨證論治，具有較好的療效。李順民教授為廣東省名中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤教授（以下尊稱鄧?yán)希?，在繼承鄧?yán)系摹拔迮K相關(guān)”學(xué)說基礎(chǔ)上發(fā)展了治療慢性腎臟病的“脾腎相關(guān)”理論，對腎性蛋白尿的診治有一定的特色?，F(xiàn)將李順民教授基于“脾腎相關(guān)”治療腎性蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 李順民教授基于脾腎相關(guān)對腎性蛋白尿病機(jī)的認(rèn)識

“脾腎相關(guān)理論”是李順民教授在繼承鄧?yán)咸岢龅摹拔迮K相關(guān)”學(xué)說的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步延伸發(fā)展而成。1988年，鄧鐵濤教授發(fā)表了“略論五臟相關(guān)取代五行學(xué)說”一文，明確提出了“五臟相關(guān)”學(xué)說的概念[5]。所謂“五臟相關(guān)”，就是指人體大系統(tǒng)中，心、肝、脾、肺、腎及其相應(yīng)的六腑、四肢、五官七竅等分別組成五個以五臟為中心的小系統(tǒng)。生理狀態(tài)下，本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部及臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間存在著橫向、縱向和交叉的多維聯(lián)系，臟腑系統(tǒng)之間相互促進(jìn)與制約，協(xié)調(diào)機(jī)體的正常活動。而在病理情況下，五臟系統(tǒng)又相互影響。鄧?yán)险J(rèn)為，五臟是一個整體，治一臟可以調(diào)四臟，調(diào)四臟可以治一臟?；凇捌⒛I相關(guān)理論”，腎臟病的治療可以從脾論治，腎病可通過治脾來完成；脾旺土肥，胃氣強(qiáng)健，氣血生化有源，則腎之精氣得以充養(yǎng)，腎之氣化功能才能正常發(fā)揮。

1.1 脾腎虧虛為本中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿?yàn)槿梭w精微物質(zhì)，屬中醫(yī)“精”的范疇。人體之精由稟受于父母生命物質(zhì)的先天之精以及通過脾胃運(yùn)化從食物攝取的水谷精微而形成的后天之精所組成。《素問·上古天真論》曰：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。可見，先天之精、后天之精皆藏于腎。李順民教授認(rèn)為，蛋白尿的病因雖紛雜，但不外乎內(nèi)外二因，正如《靈樞·百病始生》中所論：“風(fēng)雨寒熱不得虛邪，不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！崩铐樏窠淌谡J(rèn)為，腎性蛋白尿的根本病機(jī)為脾腎虧虛。腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展過程漫長而持久，久病、年老體虛，可致脾腎虧虛。脾虛則清氣不升，腎虛則開闔失度，水谷精微運(yùn)化輸布失常，精微下泄而見蛋白尿。同時脾腎虧虛，致使脾腎臟腑精氣不足，則易感外邪，致肺、脾、腎功能失職，精微隨尿液而下而可見蛋白尿。

1.2 實(shí)邪擾腎為標(biāo)外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，肺先受之，邪壅肺氣，肺失宣肅，水谷精液輸布失常?！端貑枴嵴摗吩唬骸吧訇幟}貫?zāi)I，絡(luò)于肺”。肺為腎之母，母病及子，內(nèi)舍于腎，風(fēng)性清揚(yáng)開泄，腎失開闔，精微下泄。或因下陰不潔，濕熱濁穢之邪從下入侵，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦擾腎，清濁相混。葉天士于《臨證醫(yī)案指南》指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。若蛋白尿日久不愈，正氣虧虛，無力推動血液運(yùn)行則致瘀；或外邪擾絡(luò)，絡(luò)道不利，氣血運(yùn)行失常則致瘀。瘀血阻滯于腎絡(luò)，腎絡(luò)失養(yǎng)，精微物質(zhì)下泄則成蛋白尿。

2 基于脾腎相關(guān)論治腎性蛋白尿

2.1 以健脾益腎為治療總則李順民教授認(rèn)為蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵為脾腎虧虛，正如《醫(yī)述·淋濁》所述，“脾氣上行則運(yùn)，運(yùn)則為清；下行則滯，滯則成濁。故知白濁之病，由脾腎不交，土邪乘腎之虛而下溜也”?？梢姡鞍啄蛴善⒉唤∵\(yùn)，脾氣不升，土病不能制腎水，最終脾腎兩虛，精微下泄所致。因而，蛋白尿的治療需以健脾益腎為總則。

2.1.1 健脾《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”。中氣乃中焦脾胃之氣，脾胃虛損，氣機(jī)升降失常，可導(dǎo)致二便失常。脾臟的健運(yùn)在腎性蛋白尿發(fā)病過程中起著重要作用，故李順民教授強(qiáng)調(diào)以后天補(bǔ)先天?，F(xiàn)代腎性蛋白尿患者大多因體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常前來就診，自身并無明顯癥狀，偶伴乏力，尿色渾濁或帶泡沫，舌脈大致如常。對于此類患者的治療，李順民教授常以益氣固澀為法，方選補(bǔ)中益氣湯加減，常重用黃芪，用量多達(dá)30 g或以上?！侗静菡x》記載黃芪：“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮直達(dá)人之膚表肌肉，固護(hù)衛(wèi)陽，充實(shí)表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑”?，F(xiàn)代藥理研究[6-7]表明，黃芪的主要活性成分如黃芪多糖、黃芪皂苷等可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)足細(xì)胞，從而降低蛋白尿水平，改善腎臟損傷。若蛋白尿患者臨床表現(xiàn)見舌淡紅，苔白膩，辨證屬脾虛濕困證者，則治療以健脾滲濕為法，方用參苓白術(shù)散加減；若臨床表現(xiàn)以惡心嘔吐、脘腹痞滿癥狀為主，辨證屬脾虛濕阻中焦者，可酌加厚樸、砂仁、佩蘭、香薷、藿香等化濕之品。

2.1.2 補(bǔ)腎部分腎性蛋白尿患者服用激素或免疫抑制劑后常表現(xiàn)為氣陰兩虛證，多屬脾氣虛、腎陰虛。治療此類患者，李順民教授以益氣健脾、養(yǎng)陰固腎為法，常用方擬參芪地黃湯加減（主要由人參、黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、牡丹皮、山茱萸、生姜、大棗等組成）。參芪地黃湯為氣陰雙補(bǔ)之主方。動物實(shí)驗(yàn)研究[8]表明，參芪地黃湯能降低阿霉素腎病大鼠尿蛋白，改善腎臟病理，保護(hù)腎功能，其機(jī)制與其調(diào)整足細(xì)胞Nephrin蛋白的表達(dá)有關(guān)。若臨床表現(xiàn)為腎陰虛內(nèi)熱者，常擬知柏地黃丸加減；腎陽虧虛者，可酌加附子、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、杜仲等溫陽之品；腎陰虧虛者，可酌加黃精、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等滋陰之品；蛋白尿日久者，可酌加五味子、金櫻子、蓮須、芡實(shí)等補(bǔ)益固澀之品。

2.2 利濕祛風(fēng)及活血化瘀以兼顧病理實(shí)邪

2.2.1 利濕嶺南地區(qū)氣候濕熱，當(dāng)?shù)鼐用褚赘袧駸嶂?。李順民教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)腎性蛋白尿患者多濕重于熱?；谇宕愋迗@在《時方妙用》所論，“濕勝于熱則白，熱勝于濕則赤，治之之法，不外導(dǎo)其濕熱。濕熱去，則濁者清矣”，李順民教授認(rèn)為腎性蛋白尿患者證屬濕熱下注者，當(dāng)清利濕熱，常自擬清熱祛濕湯（主要由茵陳、丹參、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、土茯苓、澤瀉、薏苡仁、白茅根、桂枝等組成）加減治療。若熱邪較甚，酌加黃柏、蒲公英、白花蛇舌草、龍脷葉、馬齒莧、茵陳等清熱解毒之品；若尿頻尿急明顯者，酌加淡竹葉、車前子、滑石、通草、鳳尾草等清熱通淋之品；若出現(xiàn)水腫、泄瀉等癥狀，可酌加防已、茯苓、赤小豆、冬瓜皮等利水滲濕之品；若熱傷血絡(luò)，出現(xiàn)尿血癥狀，則酌加小薊、白茅根、仙鶴草、蒲黃炭等止血之品。

2.2.2 祛風(fēng)腎性蛋白尿患者常因感冒或上呼吸道感染而復(fù)發(fā)或加重。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，李順民教授認(rèn)為，風(fēng)邪外侵、內(nèi)舍于腎是腎性蛋白尿的誘發(fā)及加重因素。臨床上若見風(fēng)熱外犯者，當(dāng)疏散風(fēng)熱，常用銀翹散、桑菊飲加減；若屬風(fēng)寒外襲者，治以祛風(fēng)散寒，常擬桂枝湯、荊防達(dá)表湯加減；若見風(fēng)濕阻絡(luò)者，可選用獨(dú)活、羌活、威靈仙、豨薟草、秦艽、雷公藤、昆明山海棠等祛風(fēng)除濕之品。

2.3 調(diào)暢氣血貫穿始終北宋寇宗奭所撰的《本草衍義》記載：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者”。李順民教授認(rèn)為，氣血乃人之根本，疾病的發(fā)生與氣血失調(diào)有關(guān)，故在腎性蛋白尿治療過程中注重調(diào)暢氣血?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣”。氣機(jī)失調(diào)為影響本病的重要因素。部分腎性蛋白尿患者由于過分關(guān)注自身癥狀及生化指標(biāo)，常出現(xiàn)善太息、情志抑郁或焦慮、腹部或胸脅部脹痛等癥狀，辨證屬氣機(jī)郁滯。對于此類患者的治療，李順民教授常用郁金、素馨花、烏藥、木香、香附、佛手、合歡皮、枳殼等行氣解郁之品。清代程文囿所編撰的《醫(yī)述·淋濁》記載：“凡赤白濁，治須升提，若用利藥，決不見效”。腎性蛋白尿多由氣機(jī)下陷、清氣不升所致，李順民教授在治療腎性蛋白尿時常加入升麻、柴胡、葛根、黃芪等升陽舉陷之品。

腎性蛋白尿日久，患者多見瘀血征象，常因氣滯或氣虛致瘀。瘀血阻絡(luò)又可致腎性蛋白尿遷延不愈。研究[9]表明，長期蛋白尿使腎小球處于高濾過、高灌注狀態(tài)，腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張，足突與腎小球基底膜分離，造成腎小球基底膜部分暴露，引起大量蛋白尿，加速形成腎小球纖維化。針對腎性蛋白尿日久多見瘀血的患者，李順民教授在臨床上常配伍三七、丹參、益母草等活血化瘀之品。若氣滯血瘀明顯者，酌加川芎、延胡索、姜黃等行氣活血之品；若瘀血較甚者，常酌加三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭、鬼箭羽等破血之品。

3 驗(yàn)案舉偶

患者季某，女，29歲。患者因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白4個月余”于2020年4月15日初診?；颊?019年12月于外院體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+++），隱血（-），遂于2019年12月24日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治。住院期間查24h尿蛋白定量為3 213.35 mg/24 h；肝功能檢查結(jié)果：總蛋白46.5 g/L，白蛋白30 g/L；腎功能檢查結(jié)果：肌酐58 μmol/L；血脂：甘油三酯1.9 mmol/L，總膽固醇8.15 mmol/L；血常規(guī)及泌尿系彩超未見異常。排除相關(guān)禁忌癥后行腎穿刺活檢，病理檢查結(jié)果提示Ⅱ期膜性腎病。予口服甲潑尼龍片（24 mg，qd）、環(huán)孢素軟膠囊（50 mg，bid）以抑制免疫及護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥處理?；颊卟∏榉€(wěn)定后于2020年1月7日出院。出院后患者定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診復(fù)查，按規(guī)律口服上述藥物，蛋白尿波動于+～++之間。既往史無特殊。

由于患者病情未見明顯緩解，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至李順民教授門診就診。就診時癥見：患者乏力，腰酸，口干，汗多，全身無水腫，納可，睡眠一般，泡沫尿，大便調(diào)，舌尖紅，花剝苔，脈細(xì)。查尿蛋白（++），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為2 257.49 mg/24 h。西醫(yī)診斷：膜性腎?、蚱冢嗅t(yī)診斷：尿濁（氣陰兩虛證）。中藥治療以益氣養(yǎng)陰固澀為法，方擬參芪地黃湯加減。方藥組成如下：黃芪30 g，丹參15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，沙苑子20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，麥冬20 g，五味子10 g，金櫻子15 g，蓮須10 g，麻黃根20 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。西藥繼續(xù)予口服甲潑尼龍片（24 mg，qd）、環(huán)孢素軟膠囊（50 mg，bid），同時予以護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對癥處理。

2020年4月29 日二診?；颊咴V無明顯口干，汗多得到緩解，泡沫尿減少，乏力、腰酸較前減輕，大便時干時稀，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查尿蛋白（+），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為1 639 mg/24 h?？紤]此時患者腎陰虧虛癥狀緩解，脾虛癥狀稍顯，續(xù)以益氣養(yǎng)陰固澀為法，中藥于首診方基礎(chǔ)上去丹參、生地黃、麥冬、墨旱蓮、麻黃根，加麩炒白術(shù)20 g、茯苓20 g健脾祛濕。共30劑，每日1劑，煎服法同前。西藥服用同前。

2020年5月27 日三診?；颊咴V諸癥緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查尿蛋白（±），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為598.2 mg/24 h。效不更方，續(xù)以前方治療，處方14劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍片減量至16 mg，qd；環(huán)孢素軟膠囊減量至25 mg，bid。

2020年6月14 日四診?；颊咭蚴秤眯晾敝烦霈F(xiàn)尿頻尿急尿痛，尿色深，泡沫尿，雙下肢稍浮腫，口苦，舌淡紅，苔黃膩，脈滑。查尿常規(guī)：濁度為渾濁，尿蛋白（+），白細(xì)胞65個/μL，隱血（±），紅細(xì)胞39個/μL，鱗狀上皮細(xì)胞63個/μL，24 h尿蛋白定量為1 228 mg/24 h。西醫(yī)診斷：泌尿系感染、膜性腎?、蚱?；中醫(yī)診斷：熱淋（濕熱下注證）。治療以清利濕熱為法，自擬清熱祛濕湯加減：黃芪30 g，茯苓20 g，土茯苓20 g，白術(shù)20 g，白茅根30 g，薏苡仁30 g，赤小豆20 g，佩蘭10 g，布渣葉15 g，鳳尾草15 g，蒲公英15 g。共14劑，每日1劑，煎服法同前。西藥服用方法同三診，并囑患者清淡飲食，多飲水，多排尿，注意外陰衛(wèi)生。

2020年6月27 日五診，患者訴尿頻尿急尿痛癥狀較前改善，雙下肢浮腫消失，偶有口干，咽痛，舌尖紅，苔黃濁，脈弦滑。查尿常規(guī)：濁度為微渾，尿蛋白（+），白細(xì)胞29個/μL，尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為589.5 mg/24 h?？紤]患者濕熱之邪未盡，而陰虛之證已顯，治法以清熱利濕養(yǎng)陰為主，續(xù)以前方加減，加生地黃、玄參清熱養(yǎng)陰，連翹清熱解毒，減薏苡仁、赤小豆、佩蘭、布渣葉以防過度滲利耗傷陰液。共14劑，每日1劑，煎服法同前。甲潑尼龍減量至12 mg，qd；環(huán)孢素軟膠囊劑量保持25 mg，qd。

2020年7月10 日六診。患者泌尿系感染癥狀消失，現(xiàn)稍感乏力，腰酸，納眠可，少許泡沫尿，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查尿蛋白（-），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量為187 mg/24 h。辨證為氣陰兩虛，予參黃芪地黃湯加減以益氣養(yǎng)陰固澀，方藥組成如下：黃芪30 g，熟地黃15 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，金櫻子15 g，蓮須10 g，麩炒白術(shù)20 g，茯苓10 g。續(xù)服14劑，每日1劑，煎服法同前。后患者定期隨診復(fù)查，甲潑尼龍片及環(huán)孢素軟膠囊逐漸減量至停藥，至2021年3月患者復(fù)查蛋白尿持續(xù)陰性。

按：本病患者為青年女性，工作壓力大，平素飲食和作息不規(guī)律，損傷脾腎二臟，脾虛不攝，腎虛不固則見尿濁；脾虛氣血生化乏源，出現(xiàn)乏力；氣虛衛(wèi)外不固，腠理疏松，則見汗多；腰為腎之府，腎虛則見腰酸；服用激素及免疫抑制劑等溫燥之品，耗傷陰液致腎陰虧虛則見口干。結(jié)合患者舌脈象，辨為氣陰兩虛證，故投以參芪地黃湯以益氣養(yǎng)陰，加麻黃根、蓮須、五味子等收澀藥，標(biāo)本同治。二診時患者腎陰虧虛癥狀緩解，出現(xiàn)大便時干時稀，故去丹參、生地黃、麥冬、墨旱蓮、麻黃根等清熱滋陰之品，加麩炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕。三診時患者諸癥緩解，效不更方。后患者因嗜食辛辣之品，釀生濕熱，濕熱下注擾腎，清濁相混，蛋白尿增多，急則治其標(biāo)，故四診時治療采用清利濕熱之法，方以李順民教授的經(jīng)驗(yàn)方清熱祛濕湯加減，考慮患者正虛為本，在清利的同時兼顧益氣健脾。五診時患者濕熱之象漸去，而見口干、咽痛等陰液耗傷之癥，故守前方加生地黃、玄參清熱養(yǎng)陰，連翹清熱解毒，減薏苡仁、赤小豆、佩蘭、布渣葉等利濕之品。六診時患者標(biāo)證已無，而本虛之證尚存，續(xù)以益氣養(yǎng)陰固澀為法，以復(fù)正氣。對于服用激素及免疫抑制劑的蛋白尿患者，李順民教授對西藥常采取逐漸減量的策略，若患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰而臨床癥狀尚存者，李順民教授不主張立即停服中藥，繼續(xù)予中醫(yī)辨證診治直至臨床癥狀緩解，并囑患者建立健康規(guī)律的生活飲食方式，以恢復(fù)患者正氣，防其復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

李順民教授承襲鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)”理論并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從“脾腎相關(guān)”治療腎性蛋白尿的思路。基于腎性蛋白尿脾腎虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，李順民教授提出以健脾補(bǔ)腎為治療原則，根據(jù)臨床實(shí)際情況，對于兼證予以活血、祛風(fēng)、利濕之品，調(diào)理脾腎臟腑氣血，協(xié)調(diào)五臟相和，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，進(jìn)而更好地保護(hù)腎臟。