王衛(wèi)紅，劉丹穎，程顏苓

（1.北戴河康復療養(yǎng)中心 健康管理部，河北 066100；2.天津康復療養(yǎng)中心 健康管理部，天津 300000）

自身免疫性胰腺炎 （autoimmune pancreatitis，AIP），是由免疫機制介導的慢性胰腺炎，胰腺呈彌漫型或腫塊型腫大，胰管不同程度狹窄伴或不伴有遠端胰管繼發(fā)性擴張，臨床特征主要為梗阻性黃疸，治療上對糖皮質(zhì)激素敏感。本文報道了1例Ⅱ型AIP2級病例，并結合國內(nèi)外相關文獻對其診斷及治療進展進行歸納和總結。

1 病例資料

患者男，52歲，因腹痛、尿色發(fā)黃兩日并皮膚鞏膜輕度黃染于2020年8月9日來我院就診。實驗室檢查：總膽紅素65.58μmol/L，直接膽紅素43.82μmol/L，間接膽紅素21.76μmol/L，堿性磷酸酶638.5U/L，谷丙轉氨酶350.3U/L，谷草轉氨酶149.2U/L。腫瘤標志物檢測陰性。超聲檢查所見：胰腺形態(tài)飽滿，體積增大，表面明顯不光滑，實質(zhì)回聲稍減低、增粗、不均勻，胰頭、體部均可見局灶性偏低回聲（圖1），較大范圍約3.8cm×3.5cm×3.2cm，邊界不清，彩色多普勒未見明顯血流信號；主胰管走形扭曲，局限性擴張，最寬處內(nèi)徑約0.49cm。膽囊大小約12.4cm×4.1cm，腔內(nèi)見膽泥沉積后壁，膽總管增寬，較寬處內(nèi)徑約1.5cm。肝內(nèi)膽管增寬，較寬處內(nèi)徑約0.7cm。超聲提示：①考慮符合胰腺炎超聲表現(xiàn)，建議進一步檢查；②肝內(nèi)外膽管增寬，膽囊體大，膽泥淤積，考慮繼發(fā)性改變。核磁增強檢查提示：胰腺體積增大，形似“臘腸”樣改變，可見假包膜，呈稍長T1、稍長T2信號改變，注入GD-DTPA后行動態(tài)增強掃描，胰腺延遲期強化，膽囊增大（圖2）。提示：考慮自身免疫性胰腺炎伴低位膽道梗阻。遂進行血清檢測發(fā)現(xiàn)：IgG7.62g/L（亞型均正常），IgA0.61g/L，IgM0.77g/L，抗SM抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗核小體抗體、抗線粒體抗體、抗橫紋肌抗體等均陰性。穿刺病理：未找到癌細胞，可見多量紅細胞。后轉入外院經(jīng)激素試驗性治療癥狀好轉。該例患者年齡52歲、男性，為AIP的高發(fā)人群，且以慢性腹痛、梗阻性黃疸就診，血清IgG4未見明顯升高，影像學表現(xiàn)胰腺呈多灶性腫大并延遲強化，同時伴有肝內(nèi)外膽管及胰管的繼發(fā)擴張，穿刺活檢未見癌細胞，激素試驗性治療有效，按照AIP國際診斷標準，診斷為AIP-Ⅱ型2級。

圖1

圖2

圖1超聲顯示胰腺體積增大，回聲不均，呈多灶性回聲減低。

圖2上腹部增強MRI掃描顯示胰腺體積增大，呈“臘腸樣”改變，并可見延遲強化。

2 討論

2.1 流行病學及發(fā)病機制

慢性胰腺炎多由急性胰腺炎演變而來，胰腺炎性病變反復發(fā)作，遷延不愈，依其病因可分為酒精性慢性胰腺炎、膽源性慢性胰腺炎、AIP。酒精性及膽源性慢性胰腺炎有確切病因，AIP病因不明，以胰腺彌漫性或局限性腫大以及胰管不規(guī)則狹窄為 特征，對激素治療敏感［1］。AIP最早由Sarles等于1961年首次報道，其概念由Yoshida等在1995年首次提出，發(fā)病機制尚不清楚，可能與遺傳、免疫及感染性因素相關，好發(fā)于中老年男性，發(fā)病年齡跨度較大，多發(fā)生在40-70歲。AIP發(fā)病率較低，國外文獻報道其發(fā)病率不超過慢性胰腺炎的6.6%［2］。2011年國際共識統(tǒng)一診斷標準，將AIP分為兩種亞型，即Ⅰ型和Ⅱ型AIP。Ⅰ型AIP常伴有特征性血清免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）水平升髙，是血清IgG4相關疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）的胰腺表現(xiàn)，組織學上表現(xiàn)為大量淋巴細胞和漿細胞的浸潤伴纖維化，又稱之為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎；Ⅱ型AIP僅見少量或無IgG4陽性細胞浸潤（0-10個細胞/HPF），是一類與IgG4無關的胰腺特異性疾病，常并發(fā)炎癥性腸病［3-4］，組織學表現(xiàn)為導管壁或腺泡的粒細胞浸潤，又稱之為特發(fā)性導管中心性胰腺炎。

2.2 臨床表現(xiàn)

AIP的臨床表現(xiàn)復雜多樣，且缺乏特異性，主要為胰腺本身及胰腺外病變，多數(shù)患者有梗阻性黃疸表現(xiàn)，呈進行性或間歇性，部分患者伴輕微腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，還有少數(shù)患者有消化不良、糖尿病等胰腺內(nèi)、外分泌功能不全的表現(xiàn)［5-6］。AIP患者首發(fā)癥狀多為梗阻性黃疸伴上腹痛或體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位而就診。

2.3 輔助檢查、診斷及鑒別診斷

2.3.1 輔助檢查

該病的輔助檢查主要包括影像學、血清學及組織病理學檢查等。①影像學檢查。AIP可根據(jù)病變累及范圍分為彌漫型和腫塊型，超聲及MRI增強掃描檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺及胰管形態(tài)、信號及強化方式的異常：彌漫型典型表現(xiàn)為胰腺形態(tài)的“臘腸樣”改變，腫塊型類似于胰腺癌，不具有特異性，增強檢查可見延遲強化。②實驗室檢查。自身免疫性抗體、血清IgG4指標用于確定AIP分型。血尿淀粉酶因其不確定性（可升高、正?；蚱停?，僅作為參考和鑒別診斷。③組織病理學檢查。二者的病理學特征有著顯著不同：AIP-Ⅰ型典型的病理學特征為致密胰腺導管周圍的炎癥細胞浸潤，主要為淋巴細胞和漿細胞，最終導致管周的纖維化、管腔狹窄，甚至為纖維瘢痕組織所代替，累及肝外膽管，尤其膽總管遠端，呈漸進性狹窄。免疫組化染色可見大量IgG4染色陽性細胞，陽性細胞數(shù)＞20個時僅見于AIP，該指標具有較高敏感度和特異度（敏感度為43%，特異度為100%）［7］，其炎癥介質(zhì)主要是淋巴細胞和漿細胞；而AIP-Ⅱ型典型的病理學特征為胰腺主導管及小葉間導管上皮細胞破壞引起的炎癥細胞浸潤，主要為中性粒細胞，導致胰管不同程度狹窄，僅見少量或無IgG4染色陽性細胞出現(xiàn)（0-10個細胞/HPF）［8］，其炎癥介質(zhì)主要為中性粒細胞。

2.3.2 診斷標準

AIP的臨床表現(xiàn)復雜多樣，診斷標準不一，發(fā)病機制尚不十分明確，通過單一檢查方法很難確診。糖皮質(zhì)激素對于治療AIP效果較為積極，但無其他佐證的情況下，亦不能做出該病的診斷。因為胰腺癌、急性胰腺炎及其他類型的慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)與AIP難于明確區(qū)分，應用激素治療后，臨床癥狀及影像學表現(xiàn)亦可得到改善，同時也偶見胰腺癌合并AIP的病例報道［9-11］，這給臨床診療造成了一定困難。第14屆國際胰腺病協(xié)會于2011年制定了AIP的國際診斷標準，主要從6個方面對AIP不同分型以及不同強度的診斷標準進行總結，為AIP的臨床診斷提供了可靠依據(jù)［12］，見表1-2。本例患者符合A+B+E2+D+F，診斷為AIP-Ⅱ型2級。

表1 AIP-Ⅰ型國際診斷標準

2.3.3 鑒別診斷

AIP需與胰腺癌、急性胰腺炎及其他類型的慢性胰腺炎相鑒別。①AIP根據(jù)病變累及范圍可分為彌漫型和腫塊型，常引起主胰管和膽管的不均勻狹窄和繼發(fā)性擴張，組織病理學是診斷鑒別AIP和胰腺癌的金標準，但還要結合影像學、血清學檢查。彌漫型AIP二維聲像圖表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)的彌漫性腫大、胰管不規(guī)則炎性狹窄，腫塊型AIP則表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)內(nèi)局灶性低回聲，與周圍組織界限清晰，多數(shù)不伴遠端胰管擴張，少數(shù)伴遠端胰管擴張時，其內(nèi)徑＜5mm;AIP常累及肝外膽管，遠離胰頭的局灶性病變亦可累及，所累及膽管呈漸進性狹窄，膽管壁增厚但光滑；AIP患者胰腺萎縮不常見；彩色多普勒（CDFI）表現(xiàn)為病灶內(nèi)點狀彩色血流信號；MRI增強掃描呈延遲強化，強化程度高于胰腺癌，且密度均勻，周圍可見環(huán)狀低密度包殼；AIP是IgG4相關性疾病最常見的一種表現(xiàn)形式，常累及全身多個器官，引起器官纖維化，包括：IgG4相關性硬化性膽管炎、IgG4相關性涎腺炎、潰瘍性結腸炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎臟病、干燥綜合癥、腹膜后纖維化等；AIP患者CA199、CEA等生化指標未見異常。胰腺癌依據(jù)病變累積范圍亦可呈彌漫型或腫塊型表現(xiàn)，多呈低回聲，向周圍組織浸潤性生長，邊界不清晰，多伴遠端胰管不同程度擴張；胰腺癌患者累及肝外膽管，呈現(xiàn)“截斷梗阻征”，伴膽管轉移時，膽管壁不光滑；胰腺萎縮常見；胰腺癌為乏血供病變，CDFI表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部血流稀疏，2cm以上的胰腺腫瘤甚至無血流顯示；MRI增強掃描呈低增強，因乏血供內(nèi)部容易出現(xiàn)缺血壞死灶，導致強化不均勻，且增強強度低于正常胰腺實質(zhì)，靜脈期廓清較快；胰腺癌多呈鄰近臟器壓迫受侵表現(xiàn)，常見腹腔及腹膜后淋巴結轉移，晚期常見遠隔臟器轉移，多為肝、肺；胰腺癌患者有CA199、CEA等生化指標的升高，外周血腫瘤細胞檢測亦呈陽性。②急性胰腺炎是消化科常見急腹癥，因膽囊結石、過量飲酒、暴飲暴食等誘因?qū)е乱让讣せ钜鹨认俳M織自身消化。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹痛、惡心、嘔吐等，常伴血尿淀粉酶明顯升高，超聲表現(xiàn)為胰腺腫大、回聲減低、胰周積液甚至假性囊腫形成等。該例患者無明顯急性胰腺炎誘因及典型臨床表現(xiàn)，超聲未見自身消化造成的多發(fā)灶狀回聲減低，未見胰周積液或假性囊腫形成。③其他類型慢性胰腺炎。酒精性及膽源性慢性胰腺有明顯誘因，患者有大量飲酒史或膽道疾病史，多由急性胰腺炎演變而來，病情反復、遷延不愈，其影像學表現(xiàn)為患病初期胰腺體積增大回聲減低，隨病情進展，胰腺體積往往縮小回聲增高，與周圍組織分界不清，可見假性囊腫、胰管結石或鈣化等。血尿淀粉酶較急性胰腺炎升高不明顯，多數(shù)在正常范圍。

表2 AIP-Ⅱ型國際診斷標準

2.4 治療

AIP的臨床治療首選類固醇激素，尤其對早期活動性AIP療效較為積極。經(jīng)激素治療后，AIP患者不僅臨床癥狀有所緩解，實驗室指標及影像學檢查結果都能得到改善。對于臨床仍有約30%不能明確診斷的AIP患者，亦可采取試驗性激素治療來達到臨床預期效果［13-14］，激素治療的有效性亦可協(xié)助臨床診斷。有文獻報道對于激素治療反應差者，可選用針對B淋巴細胞表面CD20抗原的特異性藥物-利妥昔單抗進行誘導緩解，但對治療效果差、反復發(fā)作的患者，為在一定程度上減少激素和免疫抑制劑的使用劑量和時間，降低該病的復發(fā)率，可考慮手術切除，防止因反復復發(fā)導致惡變。影像學檢查輔以血清免疫學指標的檢測除了有助于明確診斷外還可判斷療效，用于AIP的隨訪觀察。MRI檢查以及IgG4水平變化為AIP的治療效果評估提供重要的參考價值，造影增強檢查可用于對比觀察AIP在激素治療后胰腺及胰管結構的變化，并結合臨床癥狀改善情況綜合評價激素治療效果［15-17］，而超聲檢查具有實時化、便攜化、無射線損傷、圖像質(zhì)量高等優(yōu)點，使其成為AIP的有效評估手段之一。

綜上所述，AIP臨床表現(xiàn)、血清學指標及影像學檢查缺乏特異性，診治較為復雜。IgG4在Ⅰ型AIP的診斷中具有較大參考價值，但對于Ⅱ型AIP則指導意義不大，因此對于AIP的診斷不能依靠某個單一指標，應對臨床表現(xiàn)、影像學特點、實驗室及組織病理學檢查結果、激素試驗性治療效果綜合分析，還應特別注意有無胰腺外器官受累［18］。臨床醫(yī)師應正確認識本病，從而為AIP獲得最佳治療時機及更好的治療效果。