孫迎迎，丁長(zhǎng)青（通訊作者），羅 慧

（南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院（江蘇省豐縣人民醫(yī)院）影像科，江蘇 221700）

Morel-Lavallée病 變 （Morel-Lavallée lesion，MLL），系直接外傷或強(qiáng)烈的剪切力和切向力突然使皮膚和皮下組織與其下面的深筋膜分離，形成了充滿血液、淋巴液及脂肪組織等碎屑的潛在腔隙。常發(fā)生于骨性凸起處，以大轉(zhuǎn)子區(qū)域最為常見，其他常見部位還包括骨盆周圍、大腿近側(cè)、膝部、臀區(qū)、腰骶部、肘關(guān)節(jié)、腹部、小腿等區(qū)域［1］。體格檢查可見病變處淤青、腫脹及隆起，甚至可發(fā)生皮膚壞死，多伴包塊區(qū)域皮膚感覺減退，觸診可有波動(dòng)感。單憑臨床易于誤診為單純的軟組織血腫、淺表滑囊炎或滑囊破裂及伴壞死的軟組織腫瘤等病變。若不能在急性或亞急性早期進(jìn)行治療，病灶有重疊感染、組織壞死和持續(xù)擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成預(yù)后欠佳［2-3］。MLL的診斷是基于病史、臨床體格檢查及影像學(xué)檢查［1］。其中，MRI可觀察到本癥特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，成為診斷本癥的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。早期明確診斷對(duì)于指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要［5］。鑒于目前關(guān)于本癥的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，多數(shù)相關(guān)醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，現(xiàn)收集我院收治的20例膝關(guān)節(jié)MLL病例資料，并參考文獻(xiàn)資料，分析其急性期的MRI表現(xiàn)特征，旨在提高認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月收治的20例膝關(guān)節(jié)急性MLL病例，其中男13例，女7例，年齡29-72歲（中位年齡52歲）。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：外傷后患膝皮膚局部淤青腫脹及疼痛、輪廓變形，10例伴皮膚水泡（4例可見排血水）；體格檢查：患膝局部軟組織隆起，觸診有壓痛，伴皮下波動(dòng)感及皮膚感覺減退。均伴近期患膝高能量創(chuàng)傷史：交通車禍傷13例、擠壓傷4例、墜落傷3例。所有患者排除MRI檢查絕對(duì)禁忌癥。外傷后行MRI檢查時(shí)間：1-20天。本組臨床上多以加壓包扎、負(fù)壓抽吸灌洗、微創(chuàng)或開放切開引流等治療，隨訪1-4月，未見復(fù)發(fā)。

1.2 MRI所用設(shè)備及圖像評(píng)價(jià)方法

使用飛利浦Achieva 1.5T MRI成像儀，膝關(guān)節(jié)專用相控陣表面線圈，患者仰臥微屈位。行矢狀位自旋 回 波T1WI、PDSPAIR（Proton density weighted Spectral attenuated inversion recovery，即質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列），冠狀位快速自旋回波T2WI及PDSPAIR序列，軸位快速自旋回波或PDSPAIR序列掃描為主。主要掃描參數(shù)：T1WI（TR/TE：500 ms/17ms），T2WI（TR/TE：3500ms/100ms），PDSPAIR（TR/TE：3000ms/30ms），層厚／層間距：4.0mm/0.3mm。掃描野：160mm×160mm×79mm，矩陣：256×256。

2 結(jié)果

2.1 病灶MRI表現(xiàn)

20例患者M(jìn)RI上共發(fā)現(xiàn)22個(gè)病灶，其中左膝12個(gè)，右膝10個(gè)；病灶呈位于皮下脂肪與深筋膜平面之間的囊袋樣腔隙，可呈不規(guī)則形（n=7）、橢圓形（n=7）、梭形（n=5），以前外側(cè)區(qū)（n=10）及前內(nèi)側(cè)區(qū)分布（n=9）為主，3個(gè)較大者病灶呈新月形，累及除膝關(guān)節(jié)后部之外的50%以上的區(qū)域。病灶包膜完整（n=3）或不完整（n=19），內(nèi)部有分隔（n=6）或無(wú)分隔（n=16）。最小病灶及最大病灶的上下徑×前后徑×左右徑大?。?5.6cm×7.2cm×4.3cm、24.8cm×11.4cm×6.7cm。病灶內(nèi)部信號(hào)稍顯混雜，多以T1WI低、T2WI高信號(hào)的液體信號(hào)為主，17個(gè)病灶內(nèi)部可見星點(diǎn)狀、條片狀、球狀或結(jié)節(jié)狀的脂肪信號(hào)影。

2.2 伴發(fā)病變

MRI同時(shí)診斷伴發(fā)的骨折14例、骨挫傷6例、肌肉挫傷8例、半月板撕裂6例、關(guān)節(jié)腔積液14例、關(guān)節(jié)周圍滑囊積液12例。伴退行性骨關(guān)節(jié)病10例。

圖1 男性52歲交通傷患者外傷后2天的MRI圖像

圖2 a，軸位T2WI

圖2 b，矢狀位T1WI

圖2 c，矢狀位PDSPAIR

圖2 d，冠狀位T2WI

圖3 a，軸位T2WI

圖3 b，矢狀位PDSPAIR

3 討論

Morel-Lavallée損傷是創(chuàng)傷后閉合性軟組織脫套性損傷，因最早由法國(guó)醫(yī)師Morel-Lavallée于1863年進(jìn)行描述而得名。損傷是由超過(guò)皮膚組織閾值的切向剪切力，使相對(duì)可移動(dòng)的皮下組織與相對(duì)固定的深筋膜層發(fā)生移動(dòng)，致穿通動(dòng)靜脈為代表的軟組織內(nèi)密集的毛細(xì)血管網(wǎng)、淋巴管、神經(jīng)及其他復(fù)合結(jié)構(gòu)的撕裂，最終導(dǎo)致血液、淋巴液和壞死的脂肪碎片等積聚在撕脫的潛在腔隙內(nèi)。本癥女性相對(duì)多見，最常見的病因是機(jī)動(dòng)車事故及運(yùn)動(dòng)傷等高能量損傷，偶見于肥胖患者的跌倒等低能量損傷。該病報(bào)道最多的發(fā)病部位為大轉(zhuǎn)子/髖部，其他較為常見的發(fā)病部位依次為大腿、骨盆、膝部、臀區(qū)等［6］。

MLL的急性演變過(guò)程分為四個(gè)階段。在第一階段，真皮與下筋膜分離。在第二階段，真皮下神經(jīng)叢的損傷會(huì)導(dǎo)致血管及淋巴管出血，從而產(chǎn)生大量血液、淋巴液和脂肪碎片。隨著時(shí)間的推移，第三階段開始時(shí)，最初的液體浸潤(rùn)被漿液性液體所取代并持續(xù)擴(kuò)張。第四階段發(fā)生在病變未經(jīng)治療時(shí)，常形成假性囊腫、外觀畸形及合并感染［7］。MLL多在皮膚切向性損傷后發(fā)生，也可在長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年后才發(fā)生。目前，關(guān)于MLL急性期的分類尚無(wú)一致意見，多以3周內(nèi)發(fā)生的損傷或未形成完整纖維囊作為急性MLL損傷的分期標(biāo)準(zhǔn)［8］。

急性MLL的臨床特征包括表皮通常完整、局部皮膚瘀斑和紅斑、皮膚輪廓局部變形、明顯鼓起、觸診柔軟且有起伏感，多伴感覺減退?？稍趽p傷后數(shù)天急性發(fā)生或發(fā)展［1］。本癥最初三分之一的病例可被漏診，尤其是在復(fù)合傷的患者中［6］。若治療不及時(shí)，可致病變區(qū)域慢性疼痛、局部皮膚感覺異常、較大面積壞死而嚴(yán)重影響局部美觀、感染的存在可致病變遷延不愈［9］。早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于防止進(jìn)一步的并發(fā)癥（例如周圍結(jié)構(gòu)受壓）至關(guān)重要［10］。急性損傷可以通過(guò)敷料壓迫治療、穿刺針吸、切開引流術(shù)、連續(xù)灌洗，對(duì)于合并感染或骨折者可行開放性清創(chuàng)術(shù)［6，11］。

MLL的診斷是基于臨床病史、體格檢查、臨床檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查作出。MLL在X線平片上的表現(xiàn)取決于病變的大小和內(nèi)容，但通常表現(xiàn)為非特異性軟組織密度病變。X線易于顯示與病變相關(guān)的骨折，但對(duì)本癥的診斷價(jià)值有限。超聲經(jīng)濟(jì)又簡(jiǎn)便，可用作篩查首選的診斷方法，特別是在MRI檢查禁忌時(shí)尤為有用，對(duì)多病變的動(dòng)態(tài)演變觀察極為經(jīng)濟(jì)，但其對(duì)骨折、韌帶及半月板等損傷的診斷價(jià)值遠(yuǎn)低于MRI［1］。CT可以顯示腔隙內(nèi)的血腫或積液，CT值測(cè)量可協(xié)助判斷腔隙內(nèi)的血清腫及血腫等內(nèi)容物，CT及其后重建技術(shù)也可較好顯示骨折等伴發(fā)癥。嚴(yán)重MLL損傷的患者可因大量出血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而致低血容量性休克。CT血管造影（CTA）可排除其他部位出血并檢測(cè)責(zé)任血管損傷處的造影劑外滲［12-13］。因具有優(yōu)良的軟組織顯示能力，易于準(zhǔn)確識(shí)別病變的范圍以及伴發(fā)的任何潛在的骨折，可以根據(jù)病變T1WI、T2WI信號(hào)強(qiáng)度及病變包膜形成情況協(xié)助判斷病變的急慢性過(guò)程，MRI成為診斷該病的最佳成像技術(shù)［1，11-12］。

膝關(guān)節(jié)MLL發(fā)生于切向剪應(yīng)力的區(qū)域，其位置分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)或彌漫性，其中以內(nèi)側(cè)更為常見［14］。MLL可發(fā)生在淺筋膜的皮下脂肪層中，但更常位于皮下脂肪和深筋膜之間的界面處。典型的MRI特征是位于皮下脂肪與深筋膜平面之間的呈不規(guī)則形、梭狀、卵形或半月形囊袋樣腔隙［15］。MRI表現(xiàn)與以下因素相關(guān)：創(chuàng)傷時(shí)間、病變范圍、位置、形狀、T1WI、質(zhì)子相脂肪抑制序列信號(hào)強(qiáng)度、假包膜的存在與否、囊腔內(nèi)的分隔或結(jié)節(jié)、重力效應(yīng)及液-液平［16］。

本組均為急性病灶，病灶內(nèi)部信號(hào)稍混雜，多以T1WI低、T2WI高信號(hào)的液體信號(hào)為主，部分病灶內(nèi)部可見厚度不一的分隔或脂肪小球。

影像學(xué)上主要應(yīng)與其他引起膝關(guān)節(jié)急性腫脹的病變相鑒別［7］，MRI易于排除膝關(guān)節(jié)骨骼、軟骨、滑囊及韌帶的病變［17］。主要鑒別診斷如下：①首先應(yīng)與髕前淺表性滑囊炎相鑒別，膝關(guān)節(jié)經(jīng)常下跪等慢性微創(chuàng)傷為最常見的病因，也可見于急性創(chuàng)傷/出血、痛風(fēng)或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性疾病、化膿性滑囊炎等感染性疾病［18］?；已孜挥隗x前皮下特定區(qū)域可資鑒別；②還應(yīng)與創(chuàng)傷后結(jié)節(jié)性脂肪壞死相鑒別，后者M(jìn)RI信號(hào)較為混雜，T1WI上高信號(hào)皮下脂肪周圍液化壞死的低信號(hào)影環(huán)繞，呈“葡萄樣”改變［19-20］；③與凝血因子缺乏相關(guān)的自發(fā)性血腫：多無(wú)明確的創(chuàng)傷史或與外傷程度無(wú)相關(guān)性，結(jié)合凝血功能障礙史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查易于鑒別［19］；④皮膚急性細(xì)菌性感染，無(wú)創(chuàng)傷史，具有明顯炎癥反應(yīng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性［21-22］。

綜上所述，MRI可較好顯示膝關(guān)節(jié)MLL病變的影像學(xué)特征，對(duì)其伴發(fā)病變也能較好診斷，并能與其他引起膝關(guān)節(jié)急性腫脹的病變相鑒別，可作為膝關(guān)節(jié)急性MLL損傷首選的影像學(xué)檢查方法，以指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床干預(yù)。