劉潔嫚，羅 鷺，袁惠琦

（惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 超聲科，廣東 516300）

近些年來(lái)，不孕癥患病正呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，女性因素屬于不孕癥出現(xiàn)的主要原因之一。輸卵管異常在女性不孕癥中占比約為30%～50%，準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢度有助于不孕癥診斷及治療［1］。以往結(jié)合X線造影結(jié)果開(kāi)展評(píng)估安全且創(chuàng)傷低，但也存在一定缺陷，如部分患者對(duì)于造影劑過(guò)敏，且碘油刺激能導(dǎo)致慢性肉芽腫，加重輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，易出現(xiàn)假陽(yáng)性現(xiàn)象［2］。腹腔鏡結(jié)果是金標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定創(chuàng)傷性，且費(fèi)用較高，無(wú)法被所有患者接受［3］。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（TVS4D-HyCOSy）在二維、三維超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而成，能提供造影劑于宮腔、輸卵管中的狀態(tài)，且操作容易，對(duì)患者的要求不高，創(chuàng)傷較低，重復(fù)性佳［4］。據(jù)有關(guān)研究顯示，將該類(lèi)檢查技術(shù)用于判斷輸卵管通暢度的敏感度、特異度均處在較高水平，能為不孕癥診斷及治療提供重要依據(jù)［5］。本文現(xiàn)對(duì)2021年1月-2021年12月本院收治的疑似輸卵管性不孕總共78例患者開(kāi)展研究，探究TVS4D-HyCOSy在評(píng)定輸卵管通暢狀態(tài)中的準(zhǔn)確度回歸分析結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2021年12月本院收治的疑似輸卵管性不孕總共78例患者為研究對(duì)象，年齡在28-38歲，均值（34.45±2.78）歲；病程在1-5年，均值（2.58±0.74）年；原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕分別68例、10例；文化程度：初中或以下、高中或以上分別35例、43例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①雙方同居在1年以上，未開(kāi)展任何避孕措施仍無(wú)法受孕；②配偶精液檢查無(wú)異常；③依從性良好，可配合完成檢查；④檢查期間未開(kāi)展性生活；⑤取得患者知情及同意并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確妊娠以及疑似妊娠、流產(chǎn)、分娩或者刮宮后6周內(nèi)者；②生殖道感染、惡性腫瘤或者急性盆腔炎者；③存在全身重度疾病和精神疾病者；④拒絕或者中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 TVS4D-HyCOSy檢查

所有患者均于月經(jīng)后開(kāi)展TVS4D-HyCOSy檢查，維持陰道內(nèi)部清潔度在I-II度。采取美國(guó)GE voluson E8型的超聲儀器，探頭頻率設(shè)置成5-9Hz。膀胱截石體位下，消毒后鋪巾，放置Foley管在宮腔中，將2mL生理鹽水放置到氣囊中，合理調(diào)節(jié)氣囊的具體位置，確保宮頸口位置完全堵塞。經(jīng)Foley管將生理鹽水5mL注射到宮腔中，對(duì)子宮粘連、占位狀況、生理結(jié)構(gòu)等進(jìn)行評(píng)定。合理調(diào)整探頭，以獲取最佳視角，掃描框角度在120°～179°。在4D模式下進(jìn)行掃描，將造影劑Sono共10mL注射到宮腔中，分析宮腔內(nèi)部的造影劑狀態(tài)。完成后做好患者的體征觀察，同時(shí)做好有關(guān)記錄。結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕度疼痛、液體或者造影劑流動(dòng)暢通且未反流、輸卵管傘端有較多液體流出為輸卵管通暢；存在疼痛、液體或者造影劑流動(dòng)不暢同時(shí)存在少量反流、觀察到輸卵管傘端存在少量液體流出為輸卵管狹窄；存在顯著疼痛、液體或者造影劑存在大量反流、未觀察到輸卵管傘端存在液體為輸卵管堵塞。本次研究將輸卵管狹窄、輸卵管堵塞納入輸卵管不通。

1.2.2 X線造影

患者維持截石位，操作者常規(guī)消毒后將40%碘化油總共40mL注入患者宮腔中，同時(shí)采取X線觀察其碘油流動(dòng)情況。宮腔中碘油處在充足的狀態(tài)下，獲取盆腔的正位片，再將碘油注射至宮腔內(nèi)部，直至輸卵管完全充盈，后進(jìn)行正位片拍攝，并觀察腹腔內(nèi)部碘油流動(dòng)情況，碘油流動(dòng)受阻提示輸卵管不通暢。

1.2.3 腹腔鏡檢查

仰臥位下，臀部在檢查床上，兩腿處于托腿架上，充分暴露出會(huì)陰部。對(duì)外陰和宮頸進(jìn)行清洗，采取宮頸鉗夾宮頸，放置舉宮器在陰道中。彈簧針置于腹部位置，同時(shí)附帶注射器，開(kāi)展CO2總共2L的注射操作，完成后取出彈簧針，將腹腔鏡妥善置入，并注入有關(guān)氣體到陰道中，注意盆腔內(nèi)部的輸卵管傘端是否存在液體流出。上述操作完成后取出全部器械，排盡CO2。

1.3 觀察指標(biāo)

將腹腔鏡檢查結(jié)果當(dāng)作金標(biāo)準(zhǔn)，比較TVS4DHyCOSy、X線造影在評(píng)估輸卵管通暢中的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度，分析TVS4D-HyCOSy和X線造影及腹腔鏡檢查之間的一致性，并繪制TVS4D-Hy-COSy評(píng)估輸卵管通暢準(zhǔn)確性的ROC曲線，評(píng)估TVS4D-HyCOSy對(duì)輸卵管通暢的診斷效能。準(zhǔn)確度=真陽(yáng)性、真陰性數(shù)和/總數(shù)×100%；特異度=真陰性/真陰性、假陽(yáng)性數(shù)和×100%；敏感度=真陽(yáng)性/真陽(yáng)性、假陰性數(shù)和×100%［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05即存在差異。采取受試者工作特征曲線（ROC）中曲線下面積（AUC）評(píng)估TVS4D-HyCOSy對(duì)輸卵管通暢的診斷效能。采取Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估TVS4D-HyCOSy對(duì)輸卵管通暢的診斷可靠性，將Kappa值＞0.6、P＜0.05評(píng)定成一致性可靠。

2 結(jié)果

2.1 TVS4D-HyCOSy和腹腔鏡檢查結(jié)果

腹腔鏡檢查總共觀察到陽(yáng)性28例，陰性50例；TVS4D-HyCOSy檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性26例，陰性52例，詳見(jiàn)表1。

表1 TVS4D-HyCOSy和腹腔鏡檢查結(jié)果（例）

2.2 X線造影和腹腔鏡檢查結(jié)果

X線造影發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性24例，陰性54例，詳見(jiàn)表2。

表2 X線造影和腹腔鏡檢查結(jié)果（例）

2.3 TVS4D-HyCOSy、X線造影評(píng)估輸卵管通暢的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度比較

TVS4D-HyCOSy檢查的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度略高于X線造影，但組間相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 TVS4D-HyCOSy、X線造影評(píng)估輸卵管通暢的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度比較（例，%）

2.4 TVS4D-HyCOSy和X線造影及腹腔鏡檢查之間的一致性分析

經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TVS4D-HyCOSy和X線造影及腹腔鏡檢查之間一致性可靠（Kappa值=0.868、0.890，P＜0.05）。

2.5 TVS4D-HyCOSy評(píng)估輸卵管通暢的回歸分析

繪制TVS4D-HyCOSy評(píng)估輸卵管通暢準(zhǔn)確性的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)TVS4D-HyCOSy診斷輸卵管通暢度的AUC為0.938，95%CI在0.854-1.000，診斷效能佳，如圖1。

圖1 VS4D-HyCOSy評(píng)估輸卵管通暢的ROC曲線

3 討論

不孕癥屬于婦科臨床一類(lèi)常見(jiàn)病，輸卵管對(duì)妊娠意義重大，是精子、卵子結(jié)合的場(chǎng)地，也是受精卵到達(dá)宮腔內(nèi)部的主要通道。因此，輸卵管阻塞常是女性不孕的主要因素，評(píng)定輸卵管的通暢度能協(xié)助臨床不孕。X線造影屬于傳統(tǒng)評(píng)估方式，但因需開(kāi)展碘試驗(yàn)，造影劑會(huì)給盆腔、子宮與輸卵管帶來(lái)較大刺激，易造成盆腔粘連。腹腔鏡屬于最為理想的評(píng)估方式，但操作繁瑣且風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，選取合理、準(zhǔn)確且安全的檢查方式十分必要。

TVS4D-HyCOSy作為新型超聲檢查技術(shù)，是于三維超聲的前提下融入時(shí)間維度有關(guān)參數(shù)，可動(dòng)態(tài)化展示出造影劑流經(jīng)子宮、輸卵管的整個(gè)過(guò)程，顯示造影劑在盆腔內(nèi)部充盈、彌散情況，能從不同的角度和平面進(jìn)行分析，進(jìn)而獲取充足信息以便診斷，一定程度提升診斷準(zhǔn)確度［7-8］。TVS4D-HyCOSy和其他的檢查方式相比具備下列優(yōu)點(diǎn)：能經(jīng)多切面評(píng)估宮腔形態(tài)和大小，對(duì)盆腔等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查；防止操作者受到輻射的損傷，同時(shí)能較好展示出輸卵管，診斷時(shí)較為準(zhǔn)確；確定由宮腔內(nèi)部病變所致的充盈缺陷；宮腔、輸卵管內(nèi)部的造影劑微泡能出現(xiàn)共振并產(chǎn)生回聲，伴隨微泡反射面相應(yīng)增多，回聲逐漸增強(qiáng)，能顯著提升顯像質(zhì)量；造影劑安全性佳，不存在毒性作用，重復(fù)性較高，能促使粘連不嚴(yán)重的輸卵管恢復(fù)暢通。此外，能掌握宮底肌層和隔膜厚度值的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而明確不孕癥的具體病因［9-10］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡總共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性28例，陰性50例；TVS4D-HyCOSy檢查陽(yáng)性26例，陰性52例；X線造影陽(yáng)性24例，陰性54例。TVS4D-Hy-COSy檢查的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度略高于X線造影，但組間相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TVS4D-HyCOSy和X線造影及腹腔鏡檢查之間一致性可靠（Kappa值=0.868、0.890，P＜0.05），繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)TVS4D-HyCOSy診斷輸卵管通暢度的AUC為0.938，95%CI在0.854-1.000，反映出TVS4D-HyCOSy在輸卵管通暢性評(píng)估中診斷效能較高，是輸卵管通暢評(píng)估中一類(lèi)有效且安全的方式，這和石富文等（2019）［11］研究中結(jié)果相一致。但TVS4D-HyCOSy檢查期間依舊存在少數(shù)病例和腹腔鏡結(jié)果不符合，產(chǎn)生假陰性的原因是：通暢一側(cè)的造影劑到達(dá)對(duì)側(cè)的盆腔、卵巢旁，引起通暢假象；傘端有積水、積液存在，造影劑于輸卵管的遠(yuǎn)端產(chǎn)生彌散；宮旁的血管產(chǎn)生逆流常常被認(rèn)為屬于輸卵管的顯影以及盆腔的彌散［12-13］。產(chǎn)生假陽(yáng)性原因是：宮內(nèi)占位，例如子宮內(nèi)膜息肉或者黏膜下肌瘤，將一側(cè)或者兩側(cè)輸卵管開(kāi)口堵住，引起阻塞假象；卵巢處在過(guò)高位置，無(wú)法顯示于容積框中，傘端不能得到顯影；附件位置的腫物、盆腔產(chǎn)生粘連，進(jìn)而促使輸卵管傘端發(fā)生改變，卵巢的周?chē)鸁o(wú)明顯的造影劑環(huán)繞；輸卵管中一部分或者全部痙攣引起阻塞假象［14-15］。本文認(rèn)為，可從以下方面進(jìn)行改進(jìn)：開(kāi)始手術(shù)前結(jié)合二維超聲確定卵巢的具體位置、活動(dòng)度狀態(tài)，在造影期間移動(dòng)探頭，對(duì)輸卵管走行與卵巢附近造影劑的彌散狀況進(jìn)行追蹤，和2D、3D圖像聯(lián)系開(kāi)展分析；對(duì)輸卵管可疑性積水者，可合理增加推注造影劑的次數(shù)與劑量，確保輸卵管的顯影較為充分；造影劑溫度應(yīng)處在合理范圍內(nèi)，不宜過(guò)低。輸卵管懷疑出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象時(shí)，適當(dāng)休息之后再重復(fù)造影，以防出現(xiàn)假陽(yáng)性。

總而言之，TVS4D-HyCOSy操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全且費(fèi)用低，可確定輸卵管的空間走行和盆腔中造影劑的彌散狀態(tài)，迅速、準(zhǔn)確評(píng)定輸卵管的通暢度及盆腔是否存在粘連，對(duì)輸卵管通暢的診斷效能較高，可當(dāng)作首選的檢查方式。