劉彬彬，周夢竹，徐倩倩，王慧慧，沈懷云

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 蚌埠 233004)

隨著新生兒重癥監(jiān)護及呼吸/營養(yǎng)支持技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高。新生兒科醫(yī)生的研究重點，也從單純提高早產(chǎn)兒的存活率，轉(zhuǎn)向改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)、生長和發(fā)育。有研究表明宮外生長遲緩(extrauterine growth retardation，EUGR)不僅影響早產(chǎn)兒短期內(nèi)的生長發(fā)育，還可導致神經(jīng)系統(tǒng)受累，甚至增加青春期兒童高血糖、高血壓和低度炎癥反應發(fā)生的風險[1]，不但給醫(yī)療系統(tǒng)帶來極大負擔，而且增加其家庭的經(jīng)濟及心理負擔[2]。本研究回顧性分析我院早產(chǎn)兒病歷資料，探尋EUGR發(fā)生的危險因素，為減少早產(chǎn)兒EUGR提供理論依據(jù)和干預策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房住院的407例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：①早產(chǎn)兒胎齡在28～37周之間，生后24小時內(nèi)入住我科；②住院時間>10天；③出院時生命體征穩(wěn)定，可完全經(jīng)口喂養(yǎng)，出院體重>2 000g。排除標準：①患有外科系統(tǒng)疾病或嚴重發(fā)育異常的早產(chǎn)兒；②住院期間異常出院者。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2 資料收集

本研究采用回顧性分析方法，收集研究對象的病歷資料，包括①一般臨床資料：出生體重、胎齡、羊水異常、臍帶異常、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、多胎、宮內(nèi)生長遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)；②早產(chǎn)兒住院期間疾病發(fā)生情況：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、心肌損害、新生兒敗血癥、新生兒窒息、貧血；③治療和營養(yǎng)支持情況：輸血、有創(chuàng)機械通氣、肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)使用、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、禁食時間、全胃腸道營養(yǎng)時最大熱量、生后第1周累計熱卡虧空量、全胃腸道營養(yǎng)日齡。

1.3 相關定義及診斷標準

①參照2013年Fenton生長曲線[3]，將出生體重小于同胎齡的第十百分位定義為IUGR、出院體重小于同胎齡的第十百分位定義為EUGR；②NRDS、NEC、新生兒敗血癥診斷標準均參考《實用新生兒學》(第4版)[4]；③開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間指生后開始經(jīng)口、管飼或鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶或母乳的時間，不包括非營養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)；④生后第1周累計熱卡虧空量=生后第1周內(nèi)每天熱卡虧空量相加，其中每天熱卡虧空量=[推薦理想熱量-(實際攝入熱量-吐奶量)]/體重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況描述

本研究共納入407例早產(chǎn)兒，其中男性241例(59.2%)，女性166例(40.8%)；出生體重1 100～3 600g，平均出生體重(2 252±423)g；出生胎齡28～36+6周，平均出生胎齡(34.3±1.5)周；住院時間10～69天，出院時EUGR人數(shù)為136例(33.42%)。

2.2 影響EUGR發(fā)生的單因素分析

EUGR組早產(chǎn)兒出生體重、胎齡小于非EUGR組，妊娠期高血壓疾病、多胎、IUGR比例大于非EUGR組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2/t值介于-15.666～14.235之間，P<0.05)，見表1。EUGR組NRDS、NEC、新生兒窒息、新生兒貧血、有創(chuàng)機械通氣、PS使用比例及生后第1周累計熱卡虧空量均大于非EUGR組，且EUGR組開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間更晚、禁食時間更長、全胃腸營養(yǎng)日齡更大、全胃腸道營養(yǎng)時最大熱量更低，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2/t值介于-15.849～46.676之間，P<0.05)，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組患兒住院期間疾病發(fā)生、治療及營養(yǎng)支持情況

2.3 影響EUGR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生EUGR為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。EUGR部分相關影響因素的賦值方法：出生體重(<2 500g=0，≥2 500g=1)、胎齡(<34周=0，≥34周=1)，出生體重、胎齡在設置亞變量時采用默認的指示符，并選用第一個作為參考類別。另外，以妊娠期高血壓疾病(是=1，否=0)、多胎(是=1，否=0)、IUGR(是=1，否=0)、NRDS(是=1，否=0)、NEC(是=1，否=0)、新生兒貧血(是=1，否=0)、有創(chuàng)機械通氣(是=1，否=0)、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、禁食時間、全胃腸道營養(yǎng)時最大熱量、生后第1周累計熱卡虧空量、全胃腸道營養(yǎng)日齡為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示出生體重高是EUGR發(fā)生的保護性因素(OR值為0.044，P<0.05)，多胎、全胃腸道營養(yǎng)日齡大、生后第1周累計熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的危險因素(OR值分別為6.537、1.945、1.029，P<0.05)，見表3。

表3 影響EUGR發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

全球每年約有1 484萬嬰兒早產(chǎn)，發(fā)生率約為10.6%，我國早產(chǎn)率約為6.9%[5]。研究發(fā)現(xiàn)，EUGR早產(chǎn)兒患呼吸道疾病的風險增加，短期內(nèi)生長發(fā)育受限，更易出現(xiàn)代謝和內(nèi)分泌異常[6]。探討如何減少EUGR的發(fā)生，對改善早產(chǎn)兒的生長和發(fā)育具有重要意義。與EUGR發(fā)生的相關危險因素包括出生體重、胎齡、營養(yǎng)攝入、感染、母親妊娠疾病等。本研究通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)出生體重高是EUGR發(fā)生的保護性因素，多胎、全胃腸道營養(yǎng)日齡大、生后第1周累計熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨立危險因素。

3.1 出生體重高是EUGR發(fā)生的保護因素

早產(chǎn)兒出生體重低，器官發(fā)育不成熟，早期更易出現(xiàn)相關合并癥、并發(fā)癥，導致營養(yǎng)攝入受限，影響嬰兒生長速度[7]。早產(chǎn)兒能量消耗與器官成熟度、出生體質(zhì)量有關，其推薦能量需求和生長目標是基于同胎齡的正常胎兒制定的。早產(chǎn)會過早地使母體-胎盤-胎兒單元分離，從而擾亂未成熟新生兒的代謝內(nèi)分泌供應，繼而影響出生體重[8]。有研究表明，EUGR嚴重程度與出生體重呈負相關[9]。本研究中非EUGR組早產(chǎn)兒出生體重更高，且多因素分析顯示出生體重高是EUGR發(fā)生的保護因素。本研究未發(fā)現(xiàn)胎齡是EUGR發(fā)生的獨立危險因素，考慮與部分早產(chǎn)兒因胎齡較小未納入研究、較大胎齡的早產(chǎn)兒因住院時間短未納入研究有關，這一結果與曹祥等[10]研究一致。因此，應結合出生體重、胎齡，早期予以足量營養(yǎng)支持，從而減少EUGR的發(fā)生。

3.2 多胎、全胃腸道營養(yǎng)日齡大、生后第1周累計熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨立危險因素

多胎組早產(chǎn)兒宮內(nèi)營養(yǎng)需求超過孕婦所能提供的能量，與單胎組在生長發(fā)育上存在一定程度的差異。夏敏等[11]通過分析673例早產(chǎn)兒臨床資料發(fā)現(xiàn)雙胎組早產(chǎn)兒的出生體重及出生體重Z評分值均較單胎組低，差異有統(tǒng)計學意義。本研究中多胎組的出生體重同樣顯著低于單胎組。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)多胎是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的獨立危險因素。這提示我們需重視多胎孕婦孕期保健，定期對胎兒生長發(fā)育進行評估，合理干預，在一定程度上減少EUGR的發(fā)生。

國內(nèi)外研究證實生后并發(fā)癥是發(fā)生EUGR的危險因素[10,12]。本研究單因素分析顯示兩組早產(chǎn)兒NRDS、NEC、貧血、有創(chuàng)機械通氣比例差異有統(tǒng)計學意義。生后接受有創(chuàng)機械通氣的早產(chǎn)兒基礎病情往往較重，本身發(fā)生EUGR的可能性較大，且與對患兒病情的關注相比，營養(yǎng)支持方面關注有限。并發(fā)新生兒敗血癥、呼吸系統(tǒng)疾病等需要使用有創(chuàng)呼吸機的早產(chǎn)兒處于高消耗、熱量需求增加和蛋白質(zhì)過度分解的狀態(tài)，易出現(xiàn)累計熱卡虧損，難以實現(xiàn)有效的體重增長，發(fā)生EUGR的風險增加。Makker等[13]研究證實，生后第1周的能量攝入與早產(chǎn)兒生長有關。李瑞華[14]的研究表明，機械通氣新生兒在積極的營養(yǎng)支持下喂養(yǎng)不耐受減少、全胃腸道營養(yǎng)日齡和住院時間縮短。本研究Logistic回歸分析亦顯示生后第1周累計熱卡虧空量高是EUGR發(fā)生的獨立危險因素。因此，臨床工作者在積極治療早產(chǎn)兒原發(fā)病及相關并發(fā)癥的同時，需重視機械通氣早產(chǎn)兒生后早期營養(yǎng)支持以減少熱卡虧空。

早產(chǎn)兒生后的生長發(fā)育與住院期間營養(yǎng)攝入密切相關，合理的喂養(yǎng)可改善早產(chǎn)兒生后的生長發(fā)育及遠期結局[15]。早產(chǎn)兒生后早期常因各種原因無法建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)，研究證實，早期的腸外營養(yǎng)能夠使腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡時間縮短，以盡早實現(xiàn)全胃腸道營養(yǎng)，減少EUGR的發(fā)生。多因素分析顯示全胃腸道營養(yǎng)日齡大是EUGR發(fā)生的獨立危險因素，這一結果與Hiltunen等[16]報道一致。頻繁禁食可使腸道菌群失衡、胃腸黏膜功能受損，進而影響營養(yǎng)攝入，使全胃腸道內(nèi)營養(yǎng)日齡延長[17]，增加了EUGR發(fā)生的機會。Zhang等[18]研究表明與非EUGR組相比，EUGR組腸道細菌屬和種類的總豐度有顯著變化。臨床實踐中認為禁食可預防NEC的發(fā)生。為預防NEC的發(fā)生，臨床醫(yī)生常采取保守的營養(yǎng)策略，如延遲開奶、加奶速度緩慢等，實際上，對此類患兒采取禁食或減緩加奶速度，其NEC的發(fā)生率并無明顯的下降。這需要醫(yī)務工作者準確識別NEC、把握開奶/加奶時間及禁食標準，采取合適的營養(yǎng)策略，在增加日均熱卡攝入的同時，盡量減少臟器負擔，縮短腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡時間。早日實現(xiàn)全胃腸道營養(yǎng)，實現(xiàn)追趕性生長，降低早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率。

綜上所述，EUGR的發(fā)生涉及諸多方面，本研究顯示出生體重高是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的保護性因素，多胎、全胃腸道營養(yǎng)日齡大、生后第1周累計熱卡虧空量高是早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生的獨立危險因素。為降低早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率，應預防低出生體重兒出生，采取合適的營養(yǎng)策略，防治并發(fā)癥。