吳 芳，謝曉媛，譚桂蘭，劉 霞

(天津市婦女兒童保健中心婦女保健科，天津 300070)

維生素D是一種人體必需的脂溶性維生素，它可以促進(jìn)鈣的吸收利用，同時參與機(jī)體糖代謝、細(xì)胞增殖、分化及免疫調(diào)節(jié)等過程[1]。妊娠期維生素D缺乏會增加妊娠期糖尿病、子癇前期、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒的發(fā)病風(fēng)險[2]。而在孕前給予維生素D補(bǔ)充可以降低妊娠丟失，同時孕前維生素D水平被認(rèn)為是懷孕和活產(chǎn)的潛在決定因素之一[3-4]。然而，因維生素D缺乏無相關(guān)的典型癥狀通常不被孕前女性及臨床醫(yī)生重視。因此，本研究通過回顧性分析1 056例孕前女性維生素D的水平及與相關(guān)因素(年齡、季節(jié)、甲狀腺功能)的關(guān)系，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行孕前指導(dǎo)，從而為備孕女性合理補(bǔ)充維生素D提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年12月于天津市婦女兒童保健中心婦女保健科門診進(jìn)行孕前醫(yī)學(xué)檢查和咨詢的1 056例育齡期女性為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在22～45歲之間；計劃于檢查后的3～6個月妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：已妊娠；患有糖尿病、肝病、遺傳代謝性骨病、甲狀腺疾病、精神病等；已服用維生素D制劑或含有維生素D的復(fù)合維生素者。所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1實驗室檢測

25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是人體內(nèi)維生素D的主要儲存形式，在血液中濃度最穩(wěn)定，是衡量維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)[5]。本研究將血清25(OH)D作為維生素D水平的營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)。研究對象均空腹采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測，試劑由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒和儀器說明書操作。試劑盒的批間變異系數(shù)為7.0%～8.6%，批內(nèi)變異系數(shù)為3.2%～4.9%。

甲狀腺功能的檢測采用西門子ADVIA Centaur XP化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定，指標(biāo)包括促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)。檢測試劑均為配套試劑盒。

1.2.2評價指標(biāo)

①維生素D水平的判定標(biāo)準(zhǔn)：血清25(OH)D<20ng/mL(<50nmol/L)為維生素D缺乏，20ng/mL(50nmol/L)至30ng/mL(75nmol/L)為維生素D不足，≥30ng/mL(75nmol/L)為維生素D充足[6]；②檢測季節(jié)的分類：將每年的3至5月定義為春季，6至8月為夏季，9至11月為秋季，12月至來年2月為冬季；③甲狀腺功能的評價指標(biāo)：根據(jù)2017年發(fā)布的《成年甲狀腺功能減退癥診治指南》[7]、2019年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[8]中推薦的妊娠前甲狀腺疾病的篩查建議和本單位實驗室關(guān)于西門子儀器對應(yīng)參考值設(shè)定，TSH為0.4～4.5mIU/L，F(xiàn)T4為11.5～23.2pmol/L。TSH和FT4均在正常范圍內(nèi)為甲狀腺功能正常組，其中有一項異常者為甲狀腺功能異常組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕前女性維生素D水平現(xiàn)狀及與年齡的關(guān)系

本研究1 056例孕前女性的平均年齡為(29.68±3.94)歲，血清25(OH)D的平均水平為(34.07±16.66)nmol/L。其中維生素D缺乏為840例(79.55%)，維生素D不足為182例(17.23%)，維生素D充足為34例(3.22%)。高齡(年齡≥35歲)女性的維生素D水平(26.77±4.66)nmol/L低于21～34歲女性(35.14±17.50)nmol/L，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.536，P<0.05)。

2.2 維生素D水平與季節(jié)的關(guān)系

25(OH)D濃度8月最高，為40.11nmol/L；12月最低，為26.00nmol/L，見圖1。不同季節(jié)的維生素D水平不盡相同，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.013，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，夏季最高，冬季最低，春秋差別無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

圖1 不同檢測月份的維生素D營養(yǎng)狀況

表1 不同季節(jié)女性維生素D水平

2.3 維生素D水平與甲狀腺功能異常的關(guān)系

1 056例孕前女性中有857例于本院進(jìn)行了甲狀腺功能檢測(TSH和FT4)，其中甲狀腺功能異常者80例(9.33%)。不同維生素D水平孕前女性甲狀腺功能異常率比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.030，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏組甲狀腺功能異常率均高于維生素D不足組和維生素D充足組，不足組與充足組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 維生素D水平與甲狀腺功能異常的表現(xiàn)[n(%)]

2.4 影響維生素D缺乏的Logistic回歸分析

將維生素D缺乏作為因變量，年齡、季節(jié)、甲狀腺功能為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡(≥35歲)、冬季、甲狀腺功能異常是導(dǎo)致維生素D缺乏的危險因素，其OR值及95%CI分別為1.80(1.08～3.02)、3.49(1.59～7.70)、2.32(1.08～3.98)，P<0.05，見表3。

表3 影響維生素D缺乏的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 孕前女性維生素D營養(yǎng)狀況

孕前保健是預(yù)防出生缺陷的第一階段，孕前女性的飲食營養(yǎng)、身體狀況等對妊娠后自身健康、圍產(chǎn)期母嬰不良妊娠結(jié)局、嬰幼兒健康乃至成年后疾病的發(fā)生有著顯著影響[9]。維生素D是人體不可缺少的重要營養(yǎng)素之一，但因缺乏癥狀不典型往往被忽視。本研究針對1 056例女性研究發(fā)現(xiàn)，近80%的健康非妊娠婦女為25(OH)D缺乏狀態(tài)，這與Fan等[10]對于西安地區(qū)410例孕前女性維生素D缺乏率(84.4%)的研究結(jié)果相似。同時國外一項關(guān)于健康年輕學(xué)生中維生素D缺乏的研究(89.0%維生素D缺乏)也支持本研究結(jié)果[11]。另外，妊娠期維生素D缺乏時不僅增加孕婦先兆子癇、妊娠期糖尿病等患病風(fēng)險，而且增加子代患慢性疾病的風(fēng)險。因此，亟需臨床醫(yī)生進(jìn)行孕前咨詢和指導(dǎo)時重視對25(OH)D的檢測，同時給予計劃妊娠的女性相應(yīng)的補(bǔ)充建議。

3.2 孕前女性維生素D水平與年齡、季節(jié)的關(guān)系

本研究顯示年齡≥35歲的孕前女性更容易缺乏維生素D，此結(jié)果與劉小兵等[12]研究結(jié)果一致，但是與國內(nèi)部分研究結(jié)論相悖[10,13]。有學(xué)者認(rèn)為，高齡女性可能是因為皮膚合成維生素D的能力下降而引起自身鈣和維生素D缺乏，而研究結(jié)論的差異可能與地域、生活習(xí)慣、工作形式等有關(guān)。因此，計劃妊娠的年齡與孕期維生素D水平的關(guān)系，仍需更大樣本的多中心研究進(jìn)一步驗證。另外，季節(jié)也是影響維生素D水平的因素之一，檢測季節(jié)在冬季是維生素D高缺乏的危險因素，此結(jié)果與大部分研究結(jié)論一致[10,13]。這與不同季節(jié)的日照時間長短有一定的關(guān)系。因人體皮膚組織中可通過適宜的陽光(紫外線)照射，將7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素D。冬季的日照時間短，皮膚覆蓋程度高，使得維生素D缺乏情況比較嚴(yán)重。因此，在實際工作中應(yīng)根據(jù)女性備孕時期的不同對孕前女性進(jìn)行針對性的檢測和指導(dǎo)建議。

3.3 孕前女性維生素D水平與甲狀腺功能的關(guān)系

維生素D除了調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝平衡，還具有免疫調(diào)節(jié)的作用。骨化三醇[1，25(OH)2D3]會顯著影響促甲狀腺素刺激的細(xì)胞內(nèi)信號分子環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生、碘化物的攝取及甲狀腺細(xì)胞的生長。也有研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與自身免疫性甲狀腺炎伴或不伴臨床或亞臨床甲減有關(guān)[14]。甲狀腺功能異常可能導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕、自然流產(chǎn)、多種母嬰并發(fā)癥等不良結(jié)局。近年來的研究多集中在妊娠期維生素D缺乏及妊娠期甲狀腺功能的異常，而忽略了孕前女性維生素D水平與甲功的關(guān)系。本研究檢測發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的孕前女性，其甲狀腺功能異常率較高，這與柯文才等[15]研究結(jié)果相似，提示隨著維生素D水平的逐漸降低，甲狀腺功能異常的發(fā)生風(fēng)險逐漸升高。因此建議孕前女性應(yīng)增加含維生素D食物的攝入、適當(dāng)增加戶外運動或及時補(bǔ)充維生素D制劑，從而預(yù)防甲狀腺功能異常的發(fā)生。

作為回顧性研究，本研究收集到的患者一般資料比較局限，缺乏關(guān)于職業(yè)、膳食維生素D攝入量、戶外運動時間等信息的采集。同時本研究僅能得到維生素D與甲狀腺功能相關(guān)性結(jié)果，但是無法判斷維生素D缺乏與甲狀腺功能異常的因果關(guān)系。最后，本研究是橫斷面研究，缺乏對25(OH)D縱向變化的深入分析及對研究對象生殖結(jié)局的探討。

綜上所述，孕前健康女性維生素D的營養(yǎng)狀況并不樂觀，維生素D缺乏的比例較大；高齡女性和冬季備孕女性更容易出現(xiàn)維生素D缺乏癥；維生素D水平降低與甲狀腺功能異常的發(fā)生風(fēng)險升高相關(guān)。因此建議，女性計劃懷孕的前3～6個月應(yīng)該進(jìn)行血清25(OH)D水平的檢測，同時臨床醫(yī)生在孕前咨詢和指導(dǎo)的過程中加強(qiáng)健康宣教，預(yù)防維生素D缺乏。