唐 蕾，趙 勇，曾 茂，鮮金利，蔡正杰，李廷玉，馬冠生，張 帆

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童營養(yǎng)與健康重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；3.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系，北京大學(xué)食品安全毒理學(xué)研究與評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

兒童肥胖是21世紀(jì)全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。從1975年至2016年，全球5～19歲兒童和青少年超重或肥胖的患病率從4%上升到18%，增長了4倍多[1]；2019年全球已有5.6%(3 830萬)5歲以下兒童體重超標(biāo)[2]。久坐行為已成為兒童體重增加的重要危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的不良健康結(jié)局貫穿整個(gè)生命周期[3]。視屏行為是最常報(bào)道的兒童久坐行為，指一系列基于屏幕的活動(dòng)，包括電視、視頻和DVD觀看、手機(jī)電腦使用和電子游戲玩耍等[4]。視屏?xí)r間過長可能導(dǎo)致兒童很多不良健康行為，比如不規(guī)律的睡眠時(shí)間[5]、蔬菜水果攝入過少、高脂肪高糖食物和含糖飲料攝入增多等，增加了兒童超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，電視節(jié)目中快餐食品類廣告和不健康的零食可能對(duì)兒童食物的選擇產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致兒童容易選擇高熱量食物，從而增加超重肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。了解兒童視屏行為與超重肥胖之間的關(guān)系并給出相應(yīng)推薦，能為未來開展兒童健康教育干預(yù)、降低兒童肥胖率提供相應(yīng)參考。因此，本文擬通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并依據(jù)GRADE(Grades of Recommendation,Assessment,Development,and Evaluation，GRADE)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)視屏行為與兒童超重肥胖關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)，并給出推薦強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane Library、PubMed、EMBASE和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。中文檢索詞包括“久坐生活方式”、“視屏?xí)r間”、“肥胖癥”、“超重”、“兒童”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、“Meta分析”等；英文檢索詞包括“Sedentary Lifestyle”、“Screen time”、“Obesity”、“Overweight”、“Child”、“Cochrane review”、“Systematic review”、“Meta-analysis”等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索，檢索2016年1月1日至2020年10月9日期間發(fā)表的相關(guān)論文，語種限定中文和英文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

使用EndNote X9對(duì)檢索后的全部文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)查重，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)視屏行為與兒童超重或肥胖的研究；②研究對(duì)象為0～18歲年齡組兒童；③研究設(shè)計(jì)為系統(tǒng)綜述研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②提供數(shù)據(jù)少、數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)；③缺乏重要信息且聯(lián)系作者未收到回復(fù)的文獻(xiàn)；④非中英文文獻(xiàn)；⑤研究質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

由兩名研究人員嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、交叉核對(duì)提取的相關(guān)資料；遇有分歧則與第三位研究人員討論達(dá)成一致意見。用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR)量表[8]對(duì)發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終采納高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在Excel中根據(jù)納入的文獻(xiàn)提取以下相關(guān)信息：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、研究國家、樣本量、年齡范圍、統(tǒng)計(jì)分析方法和結(jié)果等。

1.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

GRADE系統(tǒng)將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初定為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究初定為低質(zhì)量證據(jù)[9]，分別根據(jù)研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的局限性、研究結(jié)果的不一致性、間接性、不精確性、報(bào)告偏倚進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量降低評(píng)價(jià)，根據(jù)效應(yīng)值、存在可能降低效應(yīng)值的偏倚或混雜、研究因素與效應(yīng)值間存在劑量效應(yīng)關(guān)系進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量提高評(píng)價(jià)，最終形成證據(jù)總結(jié)[10]。本次采用GRADE方法對(duì)視屏行為與兒童超重肥胖關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)的評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡與負(fù)擔(dān)、意愿和價(jià)值觀、資源利用4個(gè)決策因素綜合判斷[11]，并給出推薦強(qiáng)度，形成最終推薦意見。推薦等級(jí)A、B、C對(duì)應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度為高、中、低，專家共識(shí)或意見證據(jù)強(qiáng)度為極低。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

本次最終檢索到2016年后發(fā)表的關(guān)于視屏行為與兒童超重肥胖的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共593篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余53篇文獻(xiàn)(中文3篇，英文50篇)；之后排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有13篇系統(tǒng)綜述(包括4篇Meta分析)作為本次研究的主要證據(jù)，檢索過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本次共納入13篇文獻(xiàn)，采用Excel進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，納入的文獻(xiàn)中主要為觀察性研究，年齡均包含0～18歲內(nèi)的兒童，基本特征見表1。

表1 納入13篇文獻(xiàn)的基本信息

2.3 視屏行為與兒童超重肥胖的關(guān)系

本次研究最終納入的13篇系統(tǒng)綜述(包含4篇Meta分析)中[6,12-23]，10篇綜述明確顯示應(yīng)限制兒童視屏?xí)r間，視屏?xí)r間越少越好[6,12-16,19-20,22-23]，其余3篇未給出兩者之間關(guān)系的明確結(jié)論[17-18,21]。綜合評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)。視屏?xí)r間增加與較差的飲食質(zhì)量、能量攝入增加和睡眠不足[12,16,18]、缺乏運(yùn)動(dòng)[18]等不健康的飲食和生活習(xí)慣有關(guān)，導(dǎo)致兒童超重肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。

Buchanan提出對(duì)2歲以下的兒童不提供電視或其他屏幕娛樂，對(duì)≥2歲的兒童每天提供的媒體娛樂時(shí)間小于2小時(shí)[21]。2篇系統(tǒng)綜述顯示父母應(yīng)參與培養(yǎng)兒童良好視屏行為習(xí)慣，限制兒童視屏?xí)r間[19,21]。Buchanan強(qiáng)調(diào)對(duì)小于6歲的兒童進(jìn)行時(shí)間限制會(huì)更有效[21]。在納入的文獻(xiàn)中，Chaput指出與兒童一起閱讀和講故事等非視屏的互動(dòng)活動(dòng)代替視屏活動(dòng)有助于健康[17]，Avery指出家人定期一起吃飯將會(huì)降低兒身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)[19]。同時(shí)，3篇系統(tǒng)綜述指出兒童應(yīng)避免邊吃邊視屏[6,15,19]；其中Ghobadi提出吃飯時(shí)不開電視，尤其注意晚餐[15]，詳見表2。

3 討論

3.1 兒童視屏行為與超重肥胖密切相關(guān)

兒童青少年健康體重與遺傳、生活環(huán)境和行為息息相關(guān)。兒童時(shí)期養(yǎng)成的生活習(xí)慣及形成的疾病對(duì)其后續(xù)乃至一生影響甚大，如何有效降低兒童超重肥胖刻不容緩。隨著科技的迅速發(fā)展、課程負(fù)擔(dān)的加重和生活習(xí)慣的變化[24]，兒童接觸視屏的機(jī)會(huì)越來越多，視屏?xí)r間越來越長[25]；尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，由于社會(huì)距離的限制和網(wǎng)課的增設(shè)，兒童的視屏?xí)r間更長[26]。近年來，多項(xiàng)研究證明不良的視屏行為是增加兒童超重肥胖的重要因素之一，已出版的兒童肥胖防控指南涉及兒童視屏行為部分僅局限于視屏?xí)r間[27-30]。隨著視屏行為與兒童肥胖的相關(guān)研究證據(jù)逐漸增加和二次研究證據(jù)的不斷豐富，需要及時(shí)采用循證研究方法總結(jié)歸納最新的文獻(xiàn)信息，提出科學(xué)合理的推薦意見，為今后兒童肥胖防控指南的更新和修訂提供證據(jù)支持。

本研究從視屏行為角度出發(fā)，基于循證方法進(jìn)行證據(jù)科學(xué)評(píng)價(jià)，最終納入13篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示視屏行為與兒童超重肥胖密切相關(guān)。雖然GRADE評(píng)價(jià)顯示證據(jù)質(zhì)量不高，但根據(jù)決策因素綜合判斷發(fā)現(xiàn)推薦強(qiáng)度很高。其中，對(duì)于兒童本身，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的《5歲以下兒童的身體活動(dòng)、久坐行為和睡眠指南》[31]和我國發(fā)布的《中國學(xué)齡兒童膳食指南(2016)》[32]中均建議小于2歲的兒童不參與視屏活動(dòng)，2至4歲的兒童視屏?xí)r間小于1小時(shí)/天，大于4歲的兒童視屏?xí)r間小于2小時(shí)/天，視屏?xí)r間越少越好。避免邊視屏邊吃東西，尤其是晚餐[15]；特別需要注意的是減少視屏?xí)r高脂肪、高糖食物、零食和含糖飲料的攝入[18]。

3.2 兒童視屏行為的干預(yù)建議

兒童視屏行為的養(yǎng)成深受家庭環(huán)境的影響，在制定干預(yù)措施時(shí)，不僅要從兒童角度思考，還應(yīng)創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)證據(jù)建議父母制定視屏觀看規(guī)則，規(guī)范兒童視屏行為及視屏內(nèi)容，尤其是對(duì)小于6歲的兒童[22]；同時(shí)鼓勵(lì)家人定期一起吃飯并倡導(dǎo)進(jìn)食時(shí)不接觸視屏活動(dòng)[19]；建議與看護(hù)者一起閱讀和講故事等非視屏的互動(dòng)活動(dòng)代替視屏活動(dòng)[17]；同時(shí)注意視屏對(duì)兒童睡眠時(shí)間和質(zhì)量的不良影響，做到睡前將屏幕設(shè)備拿出臥室，保證兒童睡前1小時(shí)不視屏[33]。

營造良好社會(huì)氛圍，重視校園環(huán)境，建立家校聯(lián)合干預(yù)機(jī)制，鼓勵(lì)各地因地制宜開展健康教育活動(dòng)，積極利用每年“全國愛眼日”、“世界肥胖日”等進(jìn)行廣泛宣教，提高兒童正確認(rèn)知，形成良好視屏行為；同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，創(chuàng)造良好的食品環(huán)境，制定針對(duì)兒童青少年的不健康食品廣告監(jiān)管措施[34]，減少兒童接觸不健康食品廣告機(jī)會(huì)，降低兒童肥胖率，保護(hù)兒童健康。隨著“云端”教學(xué)的迅速開展，教育部也應(yīng)及時(shí)出臺(tái)相應(yīng)對(duì)策，在保證課程質(zhì)量的基礎(chǔ)上，限制網(wǎng)課時(shí)長，適當(dāng)增加兒童戶外活動(dòng)和體育鍛煉時(shí)間[35]，甚至考慮將以上指標(biāo)納入健康學(xué)校核心評(píng)價(jià)內(nèi)容。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性

本研究具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，本研究是通過文獻(xiàn)梳理與評(píng)價(jià)，結(jié)合循證方法學(xué)和專家組意見制定的建議，有利于推薦意見的傳播及應(yīng)用。循證方法學(xué)上，我們對(duì)具有高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的再次評(píng)價(jià)，具有系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的信息量大且全面、證據(jù)更加凝練等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)容信度上，綜合本研究小組全體成員和專家組意見，具有良好的可信度，使本次推薦更易應(yīng)用于實(shí)際生活中。其次，本研究針對(duì)0至18歲兒童，能夠幫助從事兒童衛(wèi)生及教育工作的人員制定適合各個(gè)年齡階段兒童的視屏行為干預(yù)方法，對(duì)降低兒童肥胖率有重要作用。

同時(shí)，本研究也存在以下缺點(diǎn)：①對(duì)系統(tǒng)綜述的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具迄今尚無統(tǒng)一，本次使用的GRADE評(píng)價(jià)方法目前大多應(yīng)用于評(píng)價(jià)原始研究，對(duì)于系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有無統(tǒng)一性、不明確性的特點(diǎn)。②由于經(jīng)驗(yàn)與背景不一致，不同研究者對(duì)于同一證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異性，在評(píng)價(jià)過程中我們先經(jīng)過小組討論確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)行評(píng)價(jià)以降低主觀干擾。值得注意的是，在對(duì)二次研究證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的不一致可能是導(dǎo)致未來其他研究者評(píng)價(jià)同一證據(jù)時(shí)造成差異的原因之一，提示未來研究需制定出更規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，降低主觀性，完善此類研究，推動(dòng)中國循證發(fā)展。③所納入的13篇系統(tǒng)綜述包含4篇Meta分析，依據(jù)循證方法得出的結(jié)論質(zhì)量不高，可能與納入的某些系統(tǒng)綜述中研究設(shè)計(jì)和方法不完善、納入原始研究的質(zhì)量不高、原始研究的樣本量較小等有關(guān)。未來研究可結(jié)合大數(shù)據(jù)資源進(jìn)行多層面的評(píng)價(jià)以提高證據(jù)質(zhì)量。

利用高質(zhì)量文獻(xiàn)制定高質(zhì)量、可行性強(qiáng)的推薦意見是制定指南最重要的工作內(nèi)容之一。本研究首次從視屏行為角度提出兒童肥胖防控的建議，并且從兒童本身、家庭和社會(huì)環(huán)境方面提出相應(yīng)對(duì)策，以期為各級(jí)衛(wèi)生及教育部門工作人員在未來制定相關(guān)政策及干預(yù)措施時(shí)提供參考依據(jù)。