梅 岳，李夏蕓，廖鳴慧，匡曉妮，張 薊，蔡素霞，徐 韜

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院兒保部，北京 100068；3.湖南省婦幼保健院項(xiàng)目部，湖南 長沙 410000；4.長沙市婦幼保健院護(hù)理部，湖南 長沙 410007；5.鄭州市婦幼保健院兒保部，河南 鄭州 450000；6.洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科，河南 洛陽 471000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們健康需求的改變，孕產(chǎn)婦對(duì)分娩質(zhì)量和分娩體驗(yàn)的關(guān)注度逐漸提高。分娩質(zhì)量評(píng)價(jià)包括產(chǎn)婦分娩過程中的心理狀態(tài)、妊娠結(jié)局及分娩方式等[1]，會(huì)陰撕裂、產(chǎn)時(shí)大量出血及產(chǎn)程延長是降低分娩質(zhì)量的重要因素，而分娩前及分娩過程中的許多措施可有效降低分娩并發(fā)癥，提高分娩質(zhì)量。2013年世界衛(wèi)生組織制定并發(fā)布了《西太平洋地區(qū)健康新生兒行動(dòng)計(jì)劃(2014—2020)》，推行新生兒早期基本保健(early essential newborn care，EENC)技術(shù)。EENC一系列簡單的干預(yù)措施如立即徹底擦干新生兒、立即皮膚接觸、延遲斷臍等，有助于降低新生兒死亡和分娩并發(fā)癥，加強(qiáng)母嬰之間的關(guān)聯(lián)[2-3]。同時(shí)該技術(shù)推薦人性化助產(chǎn)方式，如密切監(jiān)測母胎情況、允許產(chǎn)婦自由選擇分娩體位、鼓勵(lì)家屬陪伴分娩等。國外已有研究表明EENC有助于降低分娩并發(fā)癥、減輕產(chǎn)婦分娩疼痛感、提高母親的滿意度[4-6]。本文對(duì)湖南省和河南省部分試點(diǎn)醫(yī)院開展EENC的結(jié)果進(jìn)行分析，探討EENC對(duì)我國經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)、產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)程時(shí)間的影響，為在全國推廣該技術(shù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究現(xiàn)場

選擇湖南省長沙市和株洲市、河南省鄭州市和洛陽市作為研究現(xiàn)場，在兩省中各隨機(jī)選擇一個(gè)市為干預(yù)組，另一市為對(duì)照組，每組在1所市級(jí)婦幼保健院和3所縣(區(qū))級(jí)婦幼保健院開展研究。

1.2 研究對(duì)象

選擇經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒胎齡在37～42周；②新生兒出生體重2 500～4 000g；③新生兒無嚴(yán)重先天性畸形和疾??；④新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分為8～10分；⑤母親沒有嚴(yán)重妊娠合并癥和/或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒有出生窒息、感染、畸形等嚴(yán)重疾??；②母親有子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；③母親由于各種疾病不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者，如艾滋病、梅毒等。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.3 樣本量

采用以率的變化作為終點(diǎn)指標(biāo)的樣本量計(jì)算公式，由預(yù)試驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)估計(jì)，干預(yù)組會(huì)陰完整率P1=28%，對(duì)照組會(huì)陰完整率P2=20%。α取雙側(cè)0.05，β取0.10，估計(jì)無應(yīng)答率10%，計(jì)算每組最小樣本量為511。每組1所市級(jí)、3所縣(區(qū))級(jí)婦幼保健院按2∶1∶1∶1的比例分配樣本。最終干預(yù)組收集樣本511例，對(duì)照組614例，總樣本量1 125例。

1.4 干預(yù)方法

2018年2～4月和7～8月份分別在湖南省和河南省干預(yù)組婦幼保健院進(jìn)行EENC培訓(xùn)和干預(yù)，培訓(xùn)內(nèi)容遵照《新生兒早期基本保健技術(shù)的臨床實(shí)施建議》[7]。采用教練式培訓(xùn)方式對(duì)全院參與分娩及新生兒保健的醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后再開始臨床實(shí)踐。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)的分娩和新生兒保健流程。

1.5 數(shù)據(jù)收集

2018年5～6月和2018年10～11月分別在湖南省和河南省進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。干預(yù)組和對(duì)照組采用相同的問卷和收集方法，由分娩時(shí)產(chǎn)房助產(chǎn)士填寫產(chǎn)房分娩記錄表，收集產(chǎn)婦會(huì)陰完整情況、產(chǎn)時(shí)出血量、各產(chǎn)程時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

干預(yù)組產(chǎn)婦年齡、身高和文化程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為3.011、3.878和80.265，P<0.05)，兩組體重、孕周、孕次、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦人口學(xué)特征及分娩基本情況

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰完整情況及產(chǎn)時(shí)出血量

干預(yù)組產(chǎn)婦會(huì)陰切開率低于對(duì)照組，會(huì)陰完整情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.763，P<0.05)，見表2。產(chǎn)時(shí)出血量呈偏態(tài)分布，干預(yù)組產(chǎn)時(shí)出血量平均為200(150～250)mL，對(duì)照組為200(170～250)mL，干預(yù)組平均秩次532.58低于對(duì)照組的579.20，干預(yù)組產(chǎn)時(shí)出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.420，P<0.05)。

表2 干預(yù)組和對(duì)照組會(huì)陰情況比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間

干預(yù)組第一、二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-4.587、-4.352，P<0.05)；第三產(chǎn)程干預(yù)組平均秩次為602.41，對(duì)照組為523.89，干預(yù)組第三產(chǎn)程長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.243，P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)組和對(duì)照組產(chǎn)程時(shí)長比較[M(Q1～Q3)]

3 討論

3.1 EENC對(duì)會(huì)陰保護(hù)情況的影響

會(huì)陰裂傷是產(chǎn)時(shí)軟產(chǎn)道裂傷中最常見的一種傷害，也是較為常見的分娩并發(fā)癥之一。會(huì)陰撕裂或行會(huì)陰側(cè)切易導(dǎo)致產(chǎn)婦出血較多，使盆底組織失去正常的支持功能而引發(fā)近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使傷口感染概率增加不利于產(chǎn)后恢復(fù)，同時(shí)遺留的瘢痕易增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，降低產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)感[8-9]。多項(xiàng)關(guān)于會(huì)陰無保護(hù)性接生的研究表明，通過指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸和產(chǎn)時(shí)用力可降低陰道側(cè)切率，保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰[9-10]。本研究中，干預(yù)組產(chǎn)婦的會(huì)陰完整率為29.9%，高于對(duì)照組的14.2%，同時(shí)對(duì)照組會(huì)陰切開率為29.0%，高于1996年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提到的“分娩愛母行動(dòng)”中應(yīng)低于20%的會(huì)陰側(cè)切率的建議。由此可見，EENC技術(shù)通過有效的措施與積極溝通、正確引導(dǎo)產(chǎn)婦用力等可加強(qiáng)分娩時(shí)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰的保護(hù)，提高產(chǎn)婦會(huì)陰完整率。

3.2 EENC對(duì)產(chǎn)時(shí)出血量的影響

產(chǎn)時(shí)出血是分娩過程中常見的并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重威脅。本研究中，行EENC技術(shù)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量低于常規(guī)分娩產(chǎn)婦，說明EENC技術(shù)綜合干預(yù)措施有助于降低產(chǎn)婦分娩時(shí)出血，這也可能與干預(yù)組產(chǎn)婦會(huì)陰保護(hù)情況優(yōu)于對(duì)照組有關(guān)。臨床中造成產(chǎn)婦出血的因素除了宮縮乏力、軟產(chǎn)道受損、羊水栓塞、胎兒或者胎盤異常等常見誘因外[11]，還與產(chǎn)婦的心里狀況有較大關(guān)系。有研究表明，緊張、焦慮等不良心理可加快血液循環(huán)，增加產(chǎn)婦分娩時(shí)及分娩后的出血量，而有效的心理護(hù)理可降低妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量[12]。EENC技術(shù)推薦家屬陪伴分娩，分娩時(shí)產(chǎn)婦可以選擇感覺舒服的自由體位等，這些措施有助于產(chǎn)婦調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)宮縮及分娩進(jìn)程，減少產(chǎn)時(shí)出血。

3.3 EENC對(duì)產(chǎn)程時(shí)長的影響

分娩全過程是指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止，總產(chǎn)程分為三個(gè)時(shí)期。產(chǎn)程的延長將在分娩過程中消耗產(chǎn)婦大量體能，使孕婦身心俱疲，尤其第二產(chǎn)程的延長容易導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩異常，造成不良的母嬰結(jié)局，增加分娩并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。本研究中實(shí)行EENC干預(yù)措施的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程短于常規(guī)護(hù)理組產(chǎn)婦。既往研究表明，母嬰早接觸、早吮吸可加強(qiáng)子宮收縮，從而幫助胎盤分離并縮短第三產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間[14-15]，本研究中兩組第三產(chǎn)程時(shí)長差別不大，可能與第三產(chǎn)程時(shí)間短、助產(chǎn)士記錄不精確有關(guān)。

綜上所述，提高分娩質(zhì)量是增強(qiáng)母嬰安全的重要保障，改善分娩體驗(yàn)可以使母嬰獲得溫馨的分娩服務(wù)、提高獲得感。新生兒早期基本保健技術(shù)通過一些基本的、低成本的保健措施，可以有效的保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰、降低產(chǎn)時(shí)出血量、縮短產(chǎn)程，在分娩過程中減輕產(chǎn)婦疼痛的同時(shí)降低分娩并發(fā)癥、提高分娩質(zhì)量，有必要在全國推廣實(shí)施。