羅玲華 萬洪梅 劉摩 余明華

腦卒中患者異常增高的肌張力引起肌肉協(xié)調(diào)異常，肢體功能運動障礙，嚴重降低患者的日常自理能力[1]。腦卒中上肢肌痙攣的發(fā)生率較高，嚴重阻礙了患者肢體運動功能恢復[2]。目前以口服肌肉松弛藥及肉毒素注射和手術治療為主[3]。當前臨床涌現(xiàn)的諸多新技術與傳統(tǒng)的康復訓練相配合，可提高臨床療效。上肢智能反饋訓練采用游戲模式對患者上肢進行康復，打破傳統(tǒng)康復模式，提高患者參與訓練的積極性，能緩解上肢屈肌痙攣[4]。而沖擊波療法作為一種新型的物理療法已被證實能抑制肌張力升高，改善患者肌張力與肢體功能[5]。本課題旨在研究上肢智能反饋訓練聯(lián)合沖擊波對卒中后患者上肢肌痙攣的療效，為卒中后肌痙攣的治療方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機、單盲、對照的試驗設計方法，選取2021 年6-12 月在南昌市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科腦卒中上肢痙攣的患者60 例，納入標準：（1）符合文獻[6]腦卒中診斷標準，首次確診為腦卒中，均為單側痙攣。（2）處于卒中后恢復期且病情穩(wěn)定。（3）患側肘關節(jié)被動全關節(jié)范圍0°～120°。排除標準：（1）合并有嚴重認知障礙。（2）合并惡性腫瘤。（3）合并嚴重軀體疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復訓練，包括：正確擺放良肢位、被動活動上肢各關節(jié)全范圍、興奮性促進手法對主動運動進行誘發(fā)、主動收縮訓練肱三頭肌等上肢功能訓練、作業(yè)治療[磨砂板工具訓練、日常生活活動能力（ADL）訓練等]。以上康復治療45 min/次，1 次/d，5 d/周，連續(xù)治療4 周。

1.2.2 研究組 同時采用上肢智能反饋訓練聯(lián)合沖擊波療法。（1）上肢智能反饋訓練治療流程：采用智能上肢反饋康復訓練系統(tǒng)[智能上肢機器人，生產(chǎn)廠家：廣州一康醫(yī)療設備實業(yè)有限公司，批準文號：粵食藥監(jiān)械（準）字2012 第2260247 號，規(guī)格：A2]，建檔-評估（評估肘腕關節(jié)活動度并保存在患者個人數(shù)據(jù)庫中，前臂肌力與手握力，有利于治療師分析治療進度、及時更改治療處方）-訓練，一維、二維、三維情景互動訓練模式，實時視覺、語音反饋、全程自動記錄訓練信息，智能識別左右手，難度由低、中、高循序漸進。5 d/周，1 次/d，20～30 min/次，連續(xù)治療4 周。（2）沖擊波治療流程：患者取平臥位，患側上肢外展中立，伸直肘關節(jié)，沖擊波探頭放置于肱二頭肌近端肌腱，下壓手柄，至皮膚凹陷1 cm，應用直徑30 mm 的沖擊波探頭，治療參數(shù)壓力強度為0.1 MPa，沖擊頻率8 Hz，1 次治療總沖擊次數(shù)為3 000 次，以肱二頭肌肌腹縱軸中線為軸線，由近端至遠端，分別從外側、中間、內(nèi)側勻速移動探頭，隔天一次，3 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標及評價標準 隨訪1 個月，分別于康復治療前及治療4 周后進行康復治療效果評價。包括：（1）上肢痙攣程度。采用改良Ashworth 痙攣評價量表（MAS），肌張力正常評定為0 級；具有稍大的肌張力、關節(jié)活動范圍在被動屈伸受累部分的情況下阻力最小或突然釋放、卡住評定為1 級；具有顯著較大的肌張力、肌張力在從關節(jié)活動范圍的大部分通過時均顯著增加，但仍然較易移動受累部分評定為2 級；肌張力嚴重增加、很難被動活動評定為3 級；僵直、被動屈伸受累部分時僵直、無法活動評定為4 級[7]。主要評價屈肘肌群、前臂旋前肌群。（2）肢體運動功能。采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA），總分0～66 分，表示差～優(yōu)[8]。（3）肘關節(jié)活動度。肘關節(jié)屈、伸0°～300°，前臂旋前、旋后0°～90°。（4）日常生活活動能力。采用Barthel指數(shù)（BI）表，總分0～100 分，表示低～高[9]。（5）療效評價標準，顯效：治療后患者的MAS 分級降低了至少2 級或為0 級；有效：治療后患者的MAS 分級降低了1～2 級；無效：治療后患者的MAS分級沒有降低或提升。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組30 例，年齡40～80 歲，平均（60.05±9.06）歲，女20 例，男10 例。病程10 d～3 周14 例，4～8 周16 例；卒中類型：腦出血20 例，腦梗死10 例；上肢痙攣部位：左側8 例，右側22 例。對照組30 例，年齡41～81 歲，平均（61.03±9.14）歲，女18 例，男12 例。病程10 d～3 周12 例，4～8 周18 例；卒中類型：腦出血22 例，腦梗死8 例；上肢痙攣部位：左側10 例，右側20 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組上肢痙攣程度、肘關節(jié)活動度比較 治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級、肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于對照組（P＜0.05），肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于治療前（P＜0.05），肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度均高于治療前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關節(jié)活動度比較（）

表1 兩組上肢痙攣程度、肘關節(jié)活動度比較（）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較 治療前，兩組FMA 評分、BI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評分、BI 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評分、BI 評分均高于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較[分，（）]

表2 兩組肢體運動功能、日常生活活動能力比較[分，（）]

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為86.67%（26/30），高于對照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.450，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦卒中是由腦部血流狀態(tài)異常引起的持續(xù)性腦干局部或大腦半球神經(jīng)功能損傷，具有高發(fā)病率、低治愈率等特點，多數(shù)患者易出現(xiàn)肌張力增高、肢體痙攣、偏癱等后遺癥[10-11]。目前藥物治療方法主要包括注射肉毒毒素、口服肌松劑。肌痙攣是影響患者肢體功能恢復的重要障礙，常采用被動牽伸手法、作業(yè)療法、神經(jīng)促通術等常規(guī)康復訓練措施來降低患者上肢肌張力，緩解痙攣，但往往恢復效果不理想，結果易受康復治療師經(jīng)驗水平、患者自身情緒等多種因素影響[12]。祖國中醫(yī)中藥、針刺、電針、艾灸等均可取得一定療效[13]。當前臨床涌現(xiàn)的諸多新技術與傳統(tǒng)的康復訓練相配合，可提高臨床療效。

近年來，隨著科技不斷進步，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)各式各樣的上肢康復機器人，其通過在一個虛擬的環(huán)境中，采用多游戲模式對患者患肢進行康復訓練，并搭載有智能語音反饋系統(tǒng)，打破傳統(tǒng)康復治療生硬模式，提高患者參與訓練的主動性和積極性[14]。機器人輔助訓練將機器人技術與現(xiàn)代神經(jīng)科學和康復理論相結合，與傳統(tǒng)康復方法相比更具重復性和活動性[15-16]。有研究顯示，機器人輔助訓練能夠?qū)δX卒中后上肢功能進行改善，提高日常生活活動及生活質(zhì)量[17-18]。近年來的臨床研究結果顯示，體外沖擊波療法可治療腦卒中后上肢痙攣[19-20]。

以往對卒中后患者康復治療常忽視肌痙攣的糾正，本課題擬研究觀察上肢智能反饋訓練聯(lián)合沖擊波對腦卒中患者上肢肌痙攣的療效，結果表明，治療前，兩組屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級、肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組患者的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于對照組（P＜0.05），肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的屈肘肌群、前臂旋前肌群MAS 分級均低于治療前（P＜0.05），肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉(zhuǎn)活動度均高于治療前（P＜0.05）。治療前，兩組FMA 評分、BI 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組FMA評分、BI 評分均高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的FMA 評分、BI 評分均高于治療前（P＜0.05）。研究組總有效率86.67%（26/30），高于對照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原因為卒中后上肢肌痙攣患者上肢智能反饋訓練系統(tǒng)是以神經(jīng)可塑性原理為理論基礎，實時模擬人體上肢運動規(guī)律設計的一款先進的上肢康復訓練設備?；颊咄ㄟ^重復訓練，循序漸進治療，有效提高患者的上肢協(xié)調(diào)性、肌肉力量、肩肘腕等關節(jié)活動范圍和抓握的力量等上肢運動能力；幫助卒中后導致上肢功能障礙的患者重新學習已失去的上肢功能，通過不斷的訓練促進神經(jīng)與大腦的連接，臨床使用療效顯著。沖擊波療法是一種新型的物理療法，可改善患者肌肉結構參數(shù)與神經(jīng)肌肉活動，抑制肌痙攣。上肢智能反饋訓練系統(tǒng)結合沖擊波療法治療卒中后上肢痙攣能夠優(yōu)勢互補，效果更為顯著，有效提高患者遠期預后[21-22]。

綜上所述，卒中后上肢痙攣治療中智能反饋訓練聯(lián)合沖擊波治療的效果顯著，值得推廣。