沈月梅 陳雪梅 歐軍萍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種常見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，且具有較高的發(fā)生率[1]。經(jīng)調(diào)查顯示，我國(guó)妊娠剖宮率居世界首位，高達(dá)45.6%，且隨著生育政策發(fā)生變化，CSP 發(fā)生率隨之升高[2]。由于瘢痕妊娠部位收縮功能較差，此類孕婦如未得到及時(shí)有效的診療，可引起大出血、子宮破裂等嚴(yán)重病癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，因此，盡早對(duì)CSP 進(jìn)行定性診斷、明確分型并給予有效干預(yù)措施至關(guān)重要[3]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查目前已廣泛應(yīng)用于婦科檢查中，且隨著影像技術(shù)的不斷改善，其已成為CSP 診療的首選檢查方案，具有安全有效、簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)[4]。近年來多篇報(bào)道均證實(shí)超聲影像對(duì)CSP 具有較高的診斷價(jià)值[5-6]，但臨床關(guān)于超聲定量參數(shù)對(duì)CSP 分型的研究鮮有報(bào)道，基于此，本研究試分析超聲影像特征、定量參數(shù)對(duì)CSP 及其分型的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年4 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的80 例CSP 患者作為觀察組，另選取同期80 例正常妊娠婦女作為對(duì)照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在剖宮產(chǎn)史；②觀察組均符合文獻(xiàn)[7]《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》中CSP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均可接受超聲檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他生殖系統(tǒng)疾病；②臨床資料不完整；③合并精神障礙無法配合檢查；④合并腎、肝、凝血功能障礙。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診后不接受終止妊娠方案；②自愿退出研究；③檢查過程出現(xiàn)意外情況，無法繼續(xù)檢查。剔除處理：剔除后根據(jù)例數(shù)采用1∶1 原則重新納入符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組人員均知曉本研究，并簽訂知情承諾書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查 均采用德國(guó)西門子，SIEMENS 1000 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選取3.0～5.0 MHz 超聲探頭，檢查叮囑孕婦排空膀胱。于超聲探頭上套置一層安全套，均勻涂抹醫(yī)用耦合劑，緩慢推入陰道，取膀胱截石位，觀察子宮壁、子宮瘢痕及宮腔，著重觀察妊娠物著床部位、切口肌層厚度、子宮頸情況，觀察子宮下段前壁剖宮產(chǎn)術(shù)切口處回聲大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流情況，測(cè)量計(jì)算瘢痕肌層（CSM）厚度、最小矢狀肌厚度及子宮下段前壁血流阻力指數(shù)（RI）。均由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)商討后定性診斷。

1.2.2 CSP 判定方法（1）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（3）切口處或子宮前壁下段肌層可見妊娠囊，增大并沿膀胱突出；妊娠囊位于子宮峽部前壁；（4）子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷或變薄，妊娠囊與膀胱間肌壁變薄。

1.2.3 CSP 分型 Ⅰ型：妊娠組織部分著床于瘢痕處，大部分位于宮腔內(nèi)，少部分位于宮腔底部，妊娠囊下端呈銳角或拉長(zhǎng)，膀胱、妊娠囊間肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠組織部分著床于子宮瘢痕處，大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊下端呈銳角或拉長(zhǎng)，膀胱、妊娠囊間肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全附著于子宮瘢痕處，向膀胱方向外凸，膀胱、妊娠囊間肌層變薄或缺失，厚度≤3 mm。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分析觀察組、對(duì)照組及不同CSP 分型患者超聲影像特征。（2）統(tǒng)計(jì)比較觀察組、對(duì)照組超聲定量參數(shù)（CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI）。（3）統(tǒng)計(jì)比較不同CSP 分型患者超聲定量參數(shù)。（4）分析超聲定量參數(shù)對(duì)CSP 及其不同分型的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均確認(rèn)具備方差齊性且符合正態(tài)分布用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡24～37 歲，平均（29.12±2.13）歲；體重指數(shù)21.5～27.3 kg/m2，平均（23.89±1.02）kg/m2；孕周6～10 周，平均（8.26±0.54）周；孕次1～3 次，平均（1.63±0.18）次；剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.31±0.12）次；其中28 例伴陰道不規(guī)則出血，23 例伴下腹部疼痛。對(duì)照組年齡23～38 歲，平均（28.83±2.02）歲；體重指數(shù)21.2～27.5 kg/m2，平均（23.73±0.94）kg/m2；孕周6～9 周，平均（8.34±0.48）周；孕次1～3 次，平均（1.57±0.21）次；剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.27±0.15）次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組超聲影像特征 觀察組患者甲某，年齡31 歲，體重指數(shù)21.8 kg/m2，孕周7 周，孕次3 次，剖宮產(chǎn)次1 次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2 年，下腹部疼痛，超聲影像特征主要表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮瘢痕處，孕囊和膀胱間肌層正?；蚍票?，子宮肌層不連續(xù)，妊娠囊或包塊周圍可見豐富的低阻力血流信號(hào)，子宮瘢痕處可見“雙環(huán)征”典型妊娠囊影像，見圖1A、圖1B；對(duì)照組患者乙某，年齡26 歲，體重指數(shù)21.5 kg/m2，孕周6 周，孕次2 次，超聲影像特征均表現(xiàn)正常，見圖1C。

圖1 兩組超聲影像特征

2.3 不同CSP 分型患者超聲影像特征 經(jīng)超聲檢查顯示，觀察組80 例CSP 患者中Ⅰ型28 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型15 例，其中CSP Ⅰ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：孕囊多位于宮腔內(nèi)，孕囊下端緊貼子宮瘢痕部位，且呈現(xiàn)銳角改變或被拉長(zhǎng)、變形，與其他部位相比，此處孕囊壁較厚，提示孕囊著床于此處，而不是孕囊生長(zhǎng)至子宮下段，易與宮內(nèi)妊娠混淆，見圖2A。CSP Ⅱ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：子宮下段肌層明顯變薄或消失，且肌層內(nèi)可見厚壁的囊性結(jié)構(gòu)，其中囊性結(jié)構(gòu)較大者呈現(xiàn)向膀胱突出的現(xiàn)象，還顯示子宮頸內(nèi)口緊閉，周圍呈現(xiàn)較為豐富的短棒狀血流信號(hào)，見圖2B。CSP Ⅲ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：子宮前壁下段可見混合性或?qū)嵭园鼔K，混合性包塊者呈現(xiàn)雜亂、不規(guī)則或蜂窩狀囊性回聲，部分向膀胱突出或向?qū)m腔內(nèi)突，有豐富血流信號(hào)，并顯示存在動(dòng)靜脈瘺樣血流頻譜，見圖2C。

圖2 不同CSP分型患者超聲影像特征

2.4 兩組超聲定量參數(shù)比較 觀察組CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲定量參數(shù)比較（）

表1 兩組超聲定量參數(shù)比較（）

2.5 不同CSP 分型患者超聲定量參數(shù)比較 不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，Ⅲ型CSP 患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI＜Ⅱ型CSP 患者＜Ⅰ型CSP 患者（P＜0.05），見表2。

表2 不同CSP分型患者超聲定量參數(shù)比較（）

表2 不同CSP分型患者超聲定量參數(shù)比較（）

#與Ⅰ型患者比較，P＜0.05；*與Ⅱ型患者比較，P＜0.05。

2.6 超聲定量參數(shù)對(duì)CSP 的診斷價(jià)值 以對(duì)照組作為陰性樣本，觀察組作為陽(yáng)性樣本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI單獨(dú)診斷CSP 的AUC 分別為0.787、0.760、0.799，聯(lián)合診斷的AUC 為0.907，大于各指標(biāo)單獨(dú)診斷，見表3、圖3。

表3 超聲定量參數(shù)對(duì)CSP的診斷價(jià)值

圖3 超聲定量參數(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

2.7 超聲定量參數(shù)對(duì)CSP 分型的診斷價(jià)值 以Ⅰ型CSP 患者作為陰性樣本，Ⅱ型患者作為陽(yáng)性樣本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 單獨(dú)鑒別診斷Ⅰ型與Ⅱ型的AUC 分別為0.723、0.705、0.807，聯(lián)合鑒別診斷Ⅰ型與Ⅱ型的AUC 為0.902，明顯高于單獨(dú)診斷，見表4、圖4。

圖4 超聲定量參數(shù)對(duì)CSPⅠ型與Ⅱ型的診斷價(jià)值

表4 超聲定量參數(shù)對(duì)CSPⅠ型與Ⅱ型的診斷價(jià)值

以Ⅰ型與Ⅱ型患者作為陰性樣本，Ⅲ型患者作為陽(yáng)性樣本，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 單獨(dú)診斷Ⅲ型的AUC 分別為0.842、0.786、0.730，聯(lián)合診斷Ⅲ型的AUC 為0.897，明顯高于單獨(dú)診斷，見圖5、表5。

表5 超聲定量參數(shù)對(duì)CSP Ⅲ型的診斷價(jià)值

圖5 超聲定量參數(shù)對(duì)CSP Ⅲ型的診斷價(jià)值

3 討論

CSP 為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占妊娠異位疾病15%，且隨著近年來生育政策的變化，其發(fā)病人數(shù)隨之上升[8]。CSP 目前無明確發(fā)病機(jī)制，多數(shù)患者發(fā)病早期臨床癥狀特異性較弱，就診時(shí)易與子宮頸妊娠、侵蝕性葡萄胎等疾病混淆，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重影響，且CSP 患者孕囊內(nèi)血流較為豐富，發(fā)生破裂后止血難度大，不同分型患者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)存在差異，治療方案及預(yù)后評(píng)估隨之變化，因此，臨床應(yīng)盡早定性診斷，并明確CSP 分型，以制訂相應(yīng)措施[9-10]。

目前臨床對(duì)于CSP 常通過臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，其中經(jīng)腹部、陰道超聲為主要的影像學(xué)檢查方案，但經(jīng)腹部檢查由于受孕婦腹部脂肪厚度、膀胱充盈度、胃腸道蠕動(dòng)情況等影響，存在一定局限性，因此，臨床更傾向于經(jīng)陰道超聲檢查[11]。田媛媛等[12]研究結(jié)果表明，孕10 周內(nèi)孕婦采用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，CSP 診斷敏感度可達(dá)94.7%，說明經(jīng)陰道超聲可作為剖宮產(chǎn)婦女CSP 的主要檢查方案。本研究結(jié)果顯示，CSP 患者超聲影像特征主要表現(xiàn)為妊娠囊位于瘢痕處，妊娠囊或包塊周圍可見豐富的低阻力血流信號(hào)，子宮瘢痕處可見“雙環(huán)征”典型妊娠囊影像。此外，不同CSP 分型患者超聲影像特征均存在一定差異，其中CSP Ⅰ型多發(fā)生于早期，孕囊位于宮腔內(nèi)或局限于瘢痕肌層處，血流偏稀疏，隨著妊娠周期增長(zhǎng)，孕囊局部血流信號(hào)逐漸豐富；CSP Ⅱ型孕囊周圍存在較為豐富的短棒狀血流信號(hào)，可能由于子宮肌層厚度變薄導(dǎo)致周圍毛細(xì)血管網(wǎng)豐富；CSP Ⅲ型多由早期處理不當(dāng)發(fā)展形成，子宮前壁下段存在豐富血流信號(hào)及動(dòng)靜脈瘺樣血流頻譜，絨毛對(duì)周邊組織侵襲時(shí)間越長(zhǎng)，其血流越豐富[13-14]。提示臨床可根據(jù)孕婦超聲影像特征結(jié)合臨床特征進(jìn)行初步診斷及分型。

近年來周小娟等[15]、孫陽(yáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CSM厚度、最小矢狀肌厚度等超聲定量參數(shù)對(duì)于CSP 診斷具有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組及不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 均存在差異，進(jìn)一步行ROC 曲線分析可知，超聲定量參數(shù)聯(lián)合診斷CSP 及不同分型CSP 的AUC高于單一參數(shù)診斷，提示臨床可通過超聲定量參數(shù)聯(lián)合診斷結(jié)合影像學(xué)特征分析，以提高診斷準(zhǔn)確率，明確CSP 分型，制訂相應(yīng)干預(yù)措施。胡紅彥等[17]研究表明，CSP 患者最小矢狀肌厚度明顯低于正常產(chǎn)前檢查孕婦，且厚度隨妊娠周期的增加而逐漸變薄，進(jìn)一步證實(shí)最小矢狀肌厚度對(duì)CSP 的診斷價(jià)值。CSM 厚度可有效反映患者出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不同分型CSP 患者子宮負(fù)擔(dān)存在差異，瘢痕肌層相對(duì)較薄，患者組織耐受性及韌性下降[18-19]。CSP患者早期胚泡外層合體滋養(yǎng)層可侵蝕子宮動(dòng)脈，在促使血管壁肌層小時(shí)，擴(kuò)大宮腔，致使收縮能力消失，血流RI 隨之發(fā)生變化[20]。潘昌霞等[21]研究結(jié)果表明，通過經(jīng)陰道超聲計(jì)算CSP 患者血流RI，可有效評(píng)估治療效果，當(dāng)RI 由低阻變?yōu)橹凶杼崾局委熜Ч@著，進(jìn)一步說明血流RI 與CSP 密切相關(guān)。但本研究仍有一定不足，如通過三維多普勒重建后，可采用VOCAL 軟件分析，選擇直方能量圖計(jì)算患者血流指數(shù)、孕囊周邊血管化指數(shù)、血管化血流指數(shù)等指標(biāo)，可為分析CSP 患者超聲定量參數(shù)提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，超聲影像特征、定量參數(shù)對(duì)CSP 及其分型具有較高的診斷價(jià)值，臨床可通過超聲結(jié)合臨床癥狀制訂相應(yīng)干預(yù)措施，對(duì)臨床手術(shù)、治療方案的選擇具有明確的指導(dǎo)意義。